PITSELNAS AKREDITASI RUMAH SAKIT KE – V

JCC 5-7 AGUSTUS 2019

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
 Pola SEMI-A

I. Baca dengan Cermat, Berulang dan Komprehensif :

SEMI-A
(S = Standar, E = Elemen Penilaian, M = Maksud & tujuan, I =
Instrumen, A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar Profesi,
Standar Internasional.)

II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :

1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do
2) Apa yang : Bila ada  akan lebih baik - Nice to have/do
3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.
PELAYANAN LABORATORIUM
 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Kepala Pelayanan AP 5.1
TERINTEGRASI 2. Program Safety AP 5.3.,
Ka Pelayanan 5.3.1
Analog untuk Lab Terintegrasi 3. Program Mutu AP 5.9
 Pelayanan RIR 4. Kompetensi Staf AP 5.2
 Pelayanan Anestesi 5. Program Pemeliharaan
Inst Lab
Alat AP 5.5
Lab
“IGD” Lab
“ICU”

Lab
“Bag X” Lab
Lab PA
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
Standar AP.5
Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Lab Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.5 Daftar pemeriksaan
1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan pelayanan lab secara
terintegrasi. (R)
2. Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 jam. (O,W)
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yg dapat dihubungi
jika dibutuhkan (W)
4. Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama
berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perUUan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
lab RS. (D,W) “Kebijakan satu Pintu”
(Juga
5.10) Izin, Mutu, PME, MOU
 AP.5

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit 10 TL
pengorganisasian dan laboratorium sesuai dengan 5 TS
pengaturan pelayanan TKRS 9 EP 1 0 TT
laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit
terintegrasi. (R) laboratorium secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
3) Yan laboratorium tersedia 24 jam
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
laboratorium tersedia 24 jam. pemeriksaan 5 TS
(O,W) W Staf klinis 0 TT
Staf unit laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam W Daftar dokter spesialis yang tersedia di unit 10 TL
bidang diagnostik khusus yang pelayanan dan bila ada dalam bidang 5 TS
dapat dihubungi jika dibutuhkan diagnostik khusus 0 TT
(W)
KARS, Nico A. Lumenta 7
 AP.5
4. Ada bukti pemilihan D 1) Bukti pemilihan laboratorium di 10 TL
laboratorium di luar RS luar RS (pihak ketiga) 5 TS
(pihak ketiga) untuk 2) Bukti kerjasama berdasarkan 0 TT
kerjasama berdasarkan sertifikat mutu
pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian W Direktur
kerjasama sesuai Kepala /staf unit laboratorium
peraturan perundang-
undangan. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti form rujukan keluar melalui 10 TL
rujukan laboratorium laboratorium RS (Kebijakan 1 pintu) 5 TS
keluar RS (pihak ketiga) 0 TT
harus melalui W Kepala/staf unit laboratorium
laboratorium RS. (D,W) Staf klinis

KARS, Nico A. Lumenta 8

Maksud dan Tujuan AP.5
RS mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi
klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan
populasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA). Organisasi pelayanan
laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan
Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium
lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi , laboratorium mikrobiologi maka harus diatur
secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala
pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di RS
(AP 5.1).
Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) yang dilakukan
oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial.
Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam RS dan rujukan
sesuai dgn peraturan perUUan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di
bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi, jika perlu.
RS memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luar
tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan perUUan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila
melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui lab RS.
KARS, Nico A. Lumenta
Standar AP.5.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg kompeten dan
berwenang, bertangg-jawab mengelola pelayanan laboratorium
Kepala Pelayanan Lab,
Elemen Penilaian AP.5.1 SK, UTW, Pola kerja

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin

pelayanan lab terintegrasi disertai uraian tugas, tangg-jawab dan wewenang
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan lab. Di
RS (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan (D,W)
 AP.5.1
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga professional untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan
dan evaluasi regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pengawasan pelaksanaan
administrasi. (D,W)
Telusur Skor
R Regulasi tentang penetapan seorang 10 TL
(atau lebih) tenaga profesional yang - -
kompeten dan berwenang untuk 0 TT
memimpin pelayanan laboratorium
terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) s/d e)
D 1. Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
penyusunan regulasi (UMAN) 5 TS
2. Bukti tentang pelaksanaan 0 TT
evaluasi regulasi berkala
W Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
D Bukti pelaksanaan UTW tentang 10 TL
pengawasan pelaksanaan 5 TS
W administrasi 0 TT
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium 12
 AP.5.1
4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan UTW 10 TL
kendali mutu. (D,W) tentang pelaksanaan program 5 TS
kendali mutu sesuai dengan 0 TT
TKRS 11 dan PMKP 6

W Kepala unit laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan laboratorium di
RS. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan review dan
tindak lanjut hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan (D,W)
Staf unit laboratorium
D Bukti pelaksanaan UTW 10 TL
tentang pelaksanaan 5 TS
monitoring dan evaluasi semua 0 TT
jenis pelayanan laboratorium
W Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
D Bukti pelaksanaan review dan tindak 10 TL
lanjut hasil pemeriksaan 5 TS
laboratorium rujukan 0 TT
W Kepala unit laboratorium
13
Staf unit laboratorium
Maksud dan Tujuan AP.5.1
Pelayanan laboratorium terintegrasi berada dibawah pimpinan seorang atau lebih
yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan.
Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-care
testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara
konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi
atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan
seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara
lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
d) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
Standar AP.5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yg dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Staf – kredensial
Siapkan Daftar SDM
Elemen Penilaian AP.5.2
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf lab yg adekuat utk memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga KKS 2 dan KKS 2.1). (D,W)
2. Staf lab yg membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat
juga KPS.10). (D,W)
3. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan Tes di
Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan lab di RS. (R,D)
 AP.5.2
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola 10 TL
ketenagaan staf laboratorium ketenagaan sesuai dengan 5 TS
yang adekuat untuk memenuhi KKS 2 dan KKS 2.1 0 TT
kebutuhan pasien. (lihat juga KKS
2 dan KKS 2.1). (D,W) W Kepala SDM
Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang D Bukti kredensial dari staf 10 TL
membuat interpretasi, memenuhi medis laboratorium yang 5 TS
persyaratan kredensial (lihat juga membuat interpretasi sesuai 0 TT
KKS.10 ). (D,W) dengan KKS 10
W
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis
KARS, Nico A. Lumenta 16
 AP.5.2

3. Staf laboratorium dan staf lain D Bukti kredensial dari staf 10 TL

yang melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan tes di ruang
rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.4, EP
1). (D,W)
pelaksanaan tes termasuk staf 5 TS
klinis untuk melakukan Point 0 TT
of Care Testing (POCT)
W Kepala /staf unit
laboratorium
Staf klinis

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Staf yang ditunjuk melakukan 10 TL

laboratorium di RS. (D,W) supervisi pelayanan laboratorium 5 TS
Bukti supervisi pelayanan 0 TT
laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi

W Kepala /staf unit laboratorium

17
Maksud dan Tujuan AP.5.2
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan
rumah sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan
diberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of-care testing).
Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten
dan berwenang.
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh
regulasi RS.
Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf
pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan
pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan
program pelatihan (program staf) yang memungkinkan staf mampu
melakukan tugas pekerjaan dengan cepat (cito)
Standar AP.5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program
manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi

Program Manajemen Risiko Lab

Elemen Penilaian AP.5.3
1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di lab, sesuai regulasi RS
(lihat juga MFK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sbg bagian dari manajemen risiko
RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)
3. Ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W)  link AP 5.3.1 EP 2 & 4
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf lab ttg
prosedur keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg
prosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.5; TKRS.9; KKS.8)
(D,W)
 AP.5.3
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen 10 TL
menangani potensi risiko di risiko di laboratorium sesuai - -
laboratorium, sesuai regulasi RS dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 0 TT
(lihat juga MFK 2, MFK 5 dan dan PKPO 3.1
PKPO 3.1 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program 10 TL
manajemen risiko sebagai bagian manajemen risiko merupakan 5 TS
dari manajemen risiko RS dan bagian dari manajemen risiko 0 TT
program pencegahan dan RS dan program PPI
pengendalian infeksi (D,W)
W Kepala unit laboratorium
Penanggung jawab
manajemen risiko
PPI
KARS, Nico A. Lumenta 20
 AP.5.3
3. Ada bukti laporan kepada
pimpinan RS paling sedikit satu
tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W)
4. Ada pelaksanaan orientasi dan
pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9;
KKS.8) (D,W)
D Bukti surat kepada pimpinan 10 TL
tentang laporan kejadian dan 5 TS
bila tidak ada kejadian dalam 0 TT
waktu paling sedikit satu tahun
sekali.
W Komite/tim PMKP
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium
D Bukti pelaksanaan: 10 TL
1) Orientasi 5 TS
2) Pelatihan berkelanjutan 0 TT
(ongoing)
bagi staf laboratorium lama
dan baru sesuai dengan KKS 7
W dan KKS 8
Kepala unit laboratorium
K ARS, Nico A. LumS
entt
a af unit laboratorium 21
Maksud dan Tujuan AP.5.3
RS menetapkan program terkait risiko dan bahaya di laboratorium sebagai bagian dari manajemen
risiko fasilitas/ K3 dan PPI.. Program menangani kebiasaan dan praktik kerja secara aman, tindakan
pencegahan serta dikoordinasikan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) rumah sakit.
Program manajemen risiko meliputi,
• Identifikasi risiko (misalnya tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3, spesimen tumpah)
• Analisis risiko
• Evaluasi risiko
• Upaya pengelolaan risiko
Kegiatan ini sejalan dgn manajemen risiko fasilitas RS dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
• Kegiatan sejalan dgn peraturan perUUan
• Tersedianya peralatan keamanan yg cocok dgn cara dan lingkungan kerja di
laboratorium serta bahaya yg mungkin timbul karenanya (contoh antara lain : eye wash
station, spill kits)
• Orientasi bagi staf ttg prosedur keamanan dan pelaksanaannya.
• Pelatihan ttg adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan
bahan berbahaya baru (lihat, PPI.5; MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Standar AP.5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
berbahaya.

Pengurangan risiko infeksi

Elemen Penilaian AP.5.3.1
1. Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W)
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di unit lab dicatat sesuai
dgn regulasi PPI RS dan peraturan perUUan (D,W)
3. Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgn butir a) s/d g) dalam
Maksud dan Tujuan (D,W)
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kpd
Penangg-jawab / koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan
(D,W)

MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman), Eye washer, Dekontaminasi !

 AP.5.3.1
1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL
melaksanakan manajemen 1) manajemen risiko fasilitas 5 TS
risiko fasilitas dan risiko sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
infeksi sesuai regulasi di RS 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI
(D,W) 7.1

W Kepala unit laboratorium

Staf unit laboratorium
Penanggung jawab manajemen
risiko
2. Ada bukti pelaporan dan D Bukti tentang pelaporan dan 10 TL
penanganan staf yang penanganan staf yang terpapar di 5 TS
terpapar di unit laboratorium unit laboratorium sesuai dengan 0 TT
dicatat sesuai dengan PPI 5
regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W) W Kepala unit laboratorium
KARS, NicS
o At.a
Luf
meu
ntanit laboratorium 24
 AP.5.3.1
3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan 10 TL
menjalankan ketentuan sesuai ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam dalam maksud dan tujuan sesuai 0 TT
maksud dan tujuan (D,W) dengan MFK 5 EP 3

W Kepala unit laboratorium

Staf unit laboratorium

4. Ada bukti dilakukan tindakan D Bukti pelaksanaan: 10 TL

koreksi, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat 5 TS
dilaporkan kepada penanggung dan dievaluasi apabila terjadi 0 TT
jawab/koordinator K3 RS jika kecelakaan kerja
muncul masalah dan terjadi 2) bukti laporan tentang masalah dan
kecelakaan (D,W) terjadi kecelakaan

W K3RS
Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 25

Maksud dan Tujuan AP.5.3.1
Terdapat regulasi dan praktik yang dilaksanakan untuk mengurangi bahaya akibat
terpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Dampak sebagai akibat
terpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya yang didapat di laboratorium
di catat dan dilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke dinas
kesehatan setempat sesuai peraturan perUUan.

Dibawah ini diberikan daftar hal2 yg harus ditangani dan persyaratan yg harus
dilakukan,
a) Pengendalian paparan aerosol
b) Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk perlindungan dan
mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer “ dan
dekontaminasi.
c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
(Maksud dan Tujuan AP.5.3.1)
d) Terdapat regulasi ttg pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar
dgn bahan infeksius. Dlm ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi,
siapa yg harus dihubungi utk mendapat tindakan darurat, penempatan dan
penggunaan peralatan keamanan. Utk pengelolaan bahan berbahaya
disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data
Pengaman)
e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara
aman. Juga diatur larangan utk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa
kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) Staf diberi pelatihan ttg tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit
yg ditularkan melalui darah dan komponen darah
g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti
tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek lab atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan
korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-
jawab / koordinator K3 RS.
 Proses Manajemen Risiko

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

28
 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

ASESMEN RISIKO
Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
 Risk Assessment Tools

• Risk Matrix Grading

• Root Cause Analysis
• Failure Mode and Effect Analysis
 Risk Mapping
Impact vs. Probability
High Medium Risk High Risk

I
M Share Mitigate & Control
P
A Low Risk Medium Risk
C
T
Accept Control

Low PROBABILITY High

 MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3

Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme

2

Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme

1

ACTION :
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should urgent treatment & action required
procedure assess the should be at Board level.
consequences againts undertaken by Director must be
Accept risk cost of treating the risk senior management informed
 2/5
1/5

33
MSDS 4/5

3/5

34
Standar AP.5.3.2.
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yg kritis.
Nilai/hasil Lab yg Kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.2.
1. Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab yg kritis,
pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1
EP 2 ) (D,W)
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritis secara kolaboratif.
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd seluruh proses, agar
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
 AP.5.3.2
1. Ada regulasi yang disusun
secara kolaboratif tentang
hasil laboratorium yang kritis,
pelaporan oleh siapa dan
kepada siapa, dan tindak
lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang
kritis dicatat didalam rekam
medis pasien (lihat juga SKP 2
.1 EP 2 ) (D,W)
R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL
hasil laboratorium yang kritis. - -
2) Prosedur pelaporan dan tindak 0 TT
lanjutnya, yang disusun secara
kolaboratif
3) Bukti proses penyusunan
secara kolaboratif antara lain
rapat berbagai unsur (UMAN)
D Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
laboratorium yang kritis 5 TS
0 TT
W DPJP
PPJA
Staf klinis
KARS, Nico A. Lumenta 36
 AP.5.3.2
3. Ada bukti tindak lanjut dari
pelaporan hasil laboratorium
yang kritis secara kolaboratif.
(D,W)
D Bukti tentang penyusunan 10 TL
regulasi dan tindak lanjut dari 5 TS
pelaporan hasil laboratorium yang 0 TT
kritis secara kolaboratif.

W DPJP
PPJA
Staf unit laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi dan 10 TL
evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap seluruh 5 TS
terhadap seluruh proses, agar proses 0 TT
memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai W DPJP
kebutuhan. (D,W) PPJA
Staf klinis
Staf unit laboratorium
KARS, Nico A. Lumenta 37
Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.
Pelaporan dari hasil laboratorium yg kritis adalah bgn dari risiko terkait keselamatan pasien.
Hasil lab yg secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi
atau kondisi yg mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi RS utk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yg jelas
menggambarkan bagaimana PPA mewaspadai hasil lab yg kritis dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga SKP 2, EP 3 dan 4,).
Proses ini dikembangkan RS utk pengelolaan hasil lab yg kritis sbg pedoman bagi PPA
ketika meminta dan menerima hasil lab pada keadaan GD.
Prosedur ini meliputi juga : penetapan hasil lab yg kritis dan ambang nilai kritis bagi
setiap tipe tes, utk setiap pelayanan lab yg ada (a.l. laboratorium Klinik, laboratorium
Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA (Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus), MRSE (Methicillin-Resistant Staphylococcus.
epidermidis), CRE (Carbapenem-resistant enterobacteriaceae), ESBL(Extended-
spectrum beta-lactamases), Keganasan dsb, oleh siapa dan kpd siapa hasil lab yg
kritis harus dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tsb, pencatatan dan
menetapkan metode monitoring yg memenuhi ketentuan.
NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUAN
HEMATOLOGI
1 Hematocrit < 15 > 60 %
2 Hemoglobin <7 > 20 g/dL
3 Haptoglobin <40 mg/dL
4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL
5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL
6 Leukosit (WBC) <2 > 30 10^3/µL
7 Methemoglobin >40 %
HEMOSTASIS
8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL
9 APTT - > 100 Detik
> 30 atau Detik
10 PT - 3xcontrol
KIMIA DARAH
11 Ammonia - > 40 µmol/L
12 Amylase - > 200 U/L
13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL
14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL
15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L
16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L
17 Troponin T - >100 ng/L
18 Troponin I - Positif -
19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L
20 CK - 500 U/L
21 CKMB - > 50 U/L
22 Creatinin - > 4.0 mg/dL 39
23 Glucosa Dewasa laki-laki < 50 > 400 mg/dL
24 Glucose Dewasa perempuan < 50 > 400 mg/dL
25 Glucose Anak-anak <40 >300 mg/dL
26 Glucose bayi baru lahir <30 >300 mg/dL
27 Magnesium < 1.0 > 4.7 mg/dL
28 Osmolalyti < 250 > 320 mOsmol/kg
29 Phospor < 1.1 None mg/dL
30 Kalium Dewasa < 2.5 > 6.5 mEq/L
31 Kalium Anak-anak < 2.5 >8 mEq/L
32 Sodium (Na) <120 >160 mEq/L
33 Ureum <2 >80 mg/dL
34 Insulin >30 µU/mL
BLOOD GAS
35 pH < 7.10 > 7.55
36 Pco2 < 20 > 60 mmHg
37 HCO3 < 15 > 40 mmHg
38 Po2 (dewasa) < 40 None mmHg

39 Po2 (bayi baru lahir) <37 92 mmHg

40 SO2 75 %
CSF
41 Glucose <80 mg/dL
42 Protein total - >45 mg/dL
43 Leukosit (WBC) - >10 10^3/µL
44 Bakteri Positif Negatif
URINALYSIS
45 Glucose 4
46 Keton 4
47 Protein ≥2+
40
Standar AP.5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
Waktu hasil, TAT

Elemen Penilaian AP.5.4

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab. (R)
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab.
(D,W)
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
(D,W)
 AP.5.4

1. RS menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL

waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan laboratorium, - -
pemeriksaan laboratorium. (R) termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan 0 TT
cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Ada bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

evaluasi waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan laboratorium 5 TS
pemeriksaan laboratorium. (D,W) (reguler) 0 TT

Staf unit laboratorium

W Penanggung jawab data

3. Ada bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

evaluasi waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
pemeriksaan cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

W Staf unit laboratorium

Penanggung jawab data
42
Maksud dan Tujuan AP.5.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab. Penyelesaian
pemeriksaan lab dilaporkan sesuai kebutuhan pasien.
Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian
khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak
(pihak ketiga) atau lab rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga
mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan lab rujukan. (lihat juga, SKP 2.).
Standar AP.5.5
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap (regular) thd semua peralatan yg digunakan utk
pemeriksaan di lab dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Siapkan Daftar Alat

Program Pengelolaan Alat
Elemen Penilaian AP.5.5
1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan lab yg meliputi butir
a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan.
(D,W)
3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
5. …
…(Elemen Penilaian AP.5.5)…

5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan

didokumentasikan. (D,W)
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan. (D,W)
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan. (D,W)
9. Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut (D,W)
 AP.5.5

1. Ada regulasi dan R Program tentang pengelolaan 10 TL

program untuk pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), - -
peralatan laboratorium termasuk alat yang tersedia melalui 0 TT
yang meliputi butir a) s/d h) kontrak
dalam Maksud dan Tujuan.
(R)

2. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf 10 TL
terlatih melaksanakan uji yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
fungsi dan pelatihan/ kredensial di dalam file 0 TT
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian
W
Operator alat
Kepala unit laboratorium

KARS, Nico A. Lumenta 46

 AP.5.5
3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melaksanakan 1) Bukti form ceklis 5 TS
inspeksi berkala dan 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
didokumentasikan. (D,W) oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan/kredensial di dalam
file kepegawaian
W Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium
4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL
terlatih melaksanakan berkala oleh staf yang terlatih, dengan 5 TS
pemeliharaan berkala dan bukti sertifikat pelatihan/kredensial di 0 TT
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian
W Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
KeKApRSa
, Nico A. Lumen a 47
la unit laboratorium
 AP.5.5
5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL
terlatih melaksanakan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
kalibrasi berkala dan pelatihan / kredensial di dalam file 0 TT
didokumentasikan. kepegawaian dan/atau pihak ketiga yang
(D,W) sudah ditentukan.

W Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium
6. Ada daftar inventaris D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
peralatan laboratorium. 5 TS
laboratorium. (D) 0 TT

KARS, Nico A. Lumenta 48

 AP.5.5
7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
terhadap kegagalan fungsi W Operator alat 0 TT
alat dan didokumentasikan. Staf terlatih
(D,W) IPSRS
Kepala unit laboratorium
8. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
bila terjadi proses kembali (recall) 5 TS
penarikan (recall) dan W Operator alat 0 TT
didokumentasikan. (D,W) Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium

9. Terhadap kegiatan a) s/d D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
g ) dalam Maksud dan terhadap masing2 kegiatan a) s/d g) dalam Maksud 5 TS
tujuan dilakukan evaluasi dan Tujuan 0 TT
berkala dan tindak lanjut
(D,W) W Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Kepala unit laboratorium 9
Maksud dan Tujuan AP.5.5
Staf lab harus memastikan semua peralatan lab berfungsi dgn baik dan aman bagi
penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan
peralatan lab termasuk peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg
meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring & tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) oleh pabrik / vendor
h) Pendokumentasian
51
52
Standar AP.5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi
akurasi dan presisi hasilnya
Pengelolaan logistik
Elemen Penilaian AP.5.6. Siapkan daftar bahan
1. RS menetapkan pengelolaan logistik lab, reagensia esensial, bahan lain yg
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundangan. (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:

1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
 AP.5.6
1. RS menetapkan pengelolaan
logistik laboratorium, reagensia
esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (lihatjuga
MFK.5, EP 1). (R)
R 1) Regulasi tentang 10 TL
pengelolaan logistik 5 TS
laboratorium, reagensia 0 TT
essensial
2) Regulasi tentang
pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia
essensial termasuk bila
terjadi kekosongan
54
 AP.5.6
2. Ada bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan
diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (lihat
juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
D 1) Bukti pelaksanaan semua 10 TL
reagensia esensial disimpan dan 5 TS
diberi label 0 TT
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya

O Lihat tempat penyimpanan

reagensia
W Kepala/staf unit laboratorium
Staf unit farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit 10 TL
semua reagen. (D,W) semua reagen: 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit minimal
aspek penyimpanan, pelabelan,
tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.
W Kepala/staf unit laboratorium
Staf unit farmasi 5
Maksud dan Tujuan AP.5.6.
RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada utk
pelayanan lab bagi pasien. Suatu proses yg efektif utk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan.
Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yg
ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua reagensia esensial
utk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, a.l. utk aspek
penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis memastikan
pemberian label yg lengkap dan akurat utk reagensia dan larutan dan
akurasi serta presisi dari hasil.
 Form Audit Reagensia
(Std AP 5.6 EP 3)
Tgl : ….(bulanan)……

1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….

KKAARRSS, NNiiccooAA.. LLuumeennttaa 57

Standar AP.5.7
Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan

Elemen Penilaian AP.5.7

Spesimen
1. Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
pembuangan spesimen (R)
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yg kompeten dan
berwenang (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
sesuai dgn regulasi (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan
spesimen sesuai dgn regulasi (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
sesuai dgn regulasi. (D,W)
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai dgn regulasi. (D,W)
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan (D)
 AP.5.7
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 1) Pengambilan - -
pengiriman, pembuangan spesimen (R) 2) Pengumpulan 0 TT
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
dan berwenang (D,W) W PPA 0 TT
Staf unit laboratorium

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti ceklis pelaksanaan pengambilan, 10 TL

pengumpulan dan identifikasi spesimen pengumpulan dan identifikasi 5 TS
sesuai dengan regulasi (D,W) spesimen sesuai regulasi 0 TT
W • Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti ceklis pelaksanaan pengiriman, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, pembuangan, penyimpanan, 5 TS
pengawetan spesimen sesuai dengan pengawetan spesimen 0 TT
regulasi (D,W) W • Staf unit laboratorium 9
 AP.5.7
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D Bukti ceklis pelaksanaan penerimaan, 10 TL
penyimpanan, telusur spesimen penyimpanan, telusur spesimen 5 TS
(tracking) sesuai dengan regulasi. (tracking) 0 TT
(D,W)
W • Staf unit laboratorium

6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan D Bukti ceklis pengelolaan pemeriksaan 10 TL

jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. jaringan / cairan 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Staf unit laboratorium

7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan prosedur bila 10 TL

menggunakan laboratorium rujukan. (D) menggunakan laboratorium rujukan 5 TS
0 TT

KARS, Nico A. Lumenta 60

Maksud dan Tujuan AP.5.7
Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Telusur spesimen
dilaksanakan bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah
dikirim atau bila ada permintaan tambahan pemeriksaan. Telusur spesimen
biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam atau lebih sesuai
dengan regulasi.

Regulasi ini berlaku utk spesimen yg dikirim ke lab rujukan layanan lab utk
dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yg diambil dgn tindakan
invasif, sbg standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi
(labinternal atau rujukan)
 Nilai normal/rujukan

Standar AP.5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi
dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Elemen Penilaian AP.5.8
1. Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)
2. Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dgn ringkasan klinis. (D,W)
3. Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang nilai
normal. (D)
 AP.5.8

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan 10 TL

penetapan dan evaluasi rentang
nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium
klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium
harus dilengkapi dengan
permintaan pemeriksaan tertulis
disertai dengan ringkasan klinis.
(D,W)
3. Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal. (D)
dan evaluasi rentang nilai - -
normal 0 TT
D Bukti permintaan pemeriksaan 10 TL
laboratorium dilengkapi dengan 5 TS
permintaan tertulis disertai 0 TT
dengan ringkasan klinis
W DPJP
Staf unit laboratorium
D Bukti hasil pemeriksaan 10 TL
laboratorium dilengkapi 5 TS
denganrentang nilai normal 0 TT

KARS, Nico A. Lumenta 63

Maksud dan Tujuan AP.5.8
RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.
Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sbg bgn dari
pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yg ditetapkan
pimpinan lab. Jika pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang
nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Standar AP. 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
PMI
Elemen Penilaian AP.5.9
1. RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d e di Maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan audit tes reagen. (D,W)  (5.6 EP 3)
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap
masalah yg timbul. (D,W)

Standar AP.5.9.1.
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Elemen Penilaian AP.5.9.1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) PME
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
 AP.5.9
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium 10 TL
laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan 5 TS
Maksud dan tujuan. (R) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan validasi D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda tes. (D,W) W Kepala unit laboratorium 5 TS
Staf unit laboratorium 0 TT
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian 10 TL
harian dan pencatatan hasil dan pencatatan hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) W Kepala unit laboratorium 0 TT
Staf unit laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan audit tes D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL

reagen. (lihat juga AP 5.6 EP 3). (D,W) W Kepala unit laboratorium 5 TS
Staf unit laboratorium 0 TT
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi 10 TL
koreksi cepat dan dokumentasinya cepat 5 TS
terhadap masalah yang timbul. (D,W W Kepala unit laboratorium 0 TT
Staf l unit aboratorium

66
Maksud dan Tujuan AP.5.9
Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan lab agar lab dapat
memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup
tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat a.l.
a) Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP..)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
 AP.5.9.1

1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan PME 10 TL

PME (D) 5 TS
0 TT

2. Ada bukti tindak lanjut D Bukti tindak lanjut dari 10 TL

dari hasil PME (D) hasil PME 5 TS
0 TT

KARS, Nico A. Lumenta 68

Maksud dan Tujuan AP.5.9.1
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes pembanding mutu
adalah proses membandingkan seberapa baik kinerja (hasil) sebuah lab
dibandingkan dengan hasil sebuah lab lain. Tes ini dapat menemukan
masalah kinerja yg tidak dapat diketahui melalui mekanisme internal.
RS dapat mengikuti program PME nasional dan atau internasional. Utk
kepentingan ini, unit lab ikut program PME. Lab harus mengumpulkan
sertifikat ttg partisipasinya di dalam program. (Lihat juga, AP.5.10 dan
TKRS.11).s
70
Standar AP.5.10
Laboratorium rujukan yg bekerja sama dgn RS mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yg berwenang
Lab rujukan
Elemen Penilaian AP.5.10
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W)
3. Ada staf yg bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium yg diberikan. (D,W)
4. Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpd pimpinan RS
utk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
 AP.5.10
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) rujukan 5 TS
W Kepala unit laboratorium 0 TT
Staf unit laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) rujukan. 5 TS
W Kepala unit laboratorium 0 TT
Staf unit laboratorium
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 TL
mereview dan menindak lanjuti hasil jawab mereview dan menindaklanjuti 5 TS
pemeriksaan laboratorium yang hasil pemeriksaan dari laboratorium 0 TT
diberikan. (D,W) rujukan
W Kepala unit laboratorium
Staf unit laboratorium terkait
4. Laporan tahunan PME laboratorium D Bukti laporan tahunan PME laboratorium 10 TL
rujukan diserahkan kepada pimpinan rujukan 5 TS
RS untuk evaluasi kontrak klinis W Kepala unit laboratorium 0 TT
tahunan. (D,W) Staf unit laboratorium terkait
72
Maksud dan Tujuan AP.5.10
Jika RS menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi berikut
diperlukan:
a) Copy surat ijin dari pihak berwenang yg menerbitkan ijin
b) Copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg diakui
c) Bukti dokumen bahwa lab rujukan ikut serta program kendali mutu
(lihat juga, AP.5.9.1)
Untuk pelayanan lab rujukan, maka RS secara teratur menerima
laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan lab rujukan tsb.
Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.
AP 5.10 (Data Kontrol Mutu Lab Rujukan)
AP 5.10 (Kontrol Mutu Lab Rujukan)
 PELAYANAN DARAH
Standar AP.5.11
RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan

Elemen Penilaian AP.5.11

1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada
maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan perUUan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga,
yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan ttg tujuan, manfaat, risiko dan
komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah
dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat
juga PAP.3.3 dan PMKP.11)
  PELAYANAN DARAH
Yan Darah
➢Standar PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai peraturan
perundang-undangan.

 Elemen Penilaian PAP.3.3

1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah meliputi a) s/d h) di
maksud dan tujuan (lihat AP.5.11 EP.2) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d f) di maksud tujuan (D,W)
3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan
darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat
AP.5.11, EP 1) (D, W)

Mengurangi/menekan RISIKO
 AP.5.11
1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaan dan 10 TL
dan pelayanan darah meliputi a) s/d pelayanan darah, meliputi a) s/d h) pada 5 TS
d) pada maksud dan tujuan sesuai maksud dan tujuan sesuai dengan 0 TT
dengan peraturan perundang- peraturan perUUan, termasuk bank
undangan. (R) darah RS

2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan tentang 10 TL

mendapatkan persetujuan dari pasien tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi 5 TS
atau keluarga, yang sebelumnya telah pemberian transfusi darah dan 0 TT
mendapatkan penjelasan tentang produk darah
tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi 2) Bukti persetujuan pemberian darah
pemberian transfusi darah dan dan produk darah sesuai dengan PAB
produk darah. (D,W) (Lihat juga 7.1
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga

79
 AP.5.11

3. Ada bukti dilaksanakan D 1) Bukti pelaksanaan monitoring 10 TL

monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan
produk darah dan dilaporkan
bila terjadi reaksi transfusi.
(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan
PMKP 9.2 EP 2)
dan evaluasi pemberian 5 TS
transfusi darah dan produk 0 TT
darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila
terjadi reaksi transfusi sesuai
dengan PMKP 9.2 EP 2

Staf klinis
W Penanggung jawab manajemen
risiko
Tim KPRS
Kepala/staf unit
laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
KARS, Nico A. Lumenta 80
Standar AP.5.11.1
RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional yg kompeten dan
berwenang, bertangg-jawab utk penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar
pelayanan
Elemen Penilaian AP.5.11.1
1. Seorang profesional yg kompeten dan berwenang, ditetapkan bertangg-
jawab utk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)

Standar AP.5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan
darah sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian AP.5.11.2
1. Ditetapkan program kendali mutu. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
 AP.5.11.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
kompeten dan berwenang, ditetapkan penanggung jawab pelayanan darah dan - -
bertanggungjawab untuk pelayanan transfusi yang kompeten dan berwenang 0 TT
darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 TL
maksud dan tujuan.(D,W) Bukti form check list (ceklis) 5 TS
Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah
AP.5.11.2
1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasi tentang program kendali mutu 10 TL
(R) sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 - -
EP 2 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) W Kepala/staf unit laboratorium/unit 5 TS
BDRS (Bank Darah 0 TT
Komite/tim PMKP
82
Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tangg-jawab seorang profesional
dgn pendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syarat dan berdasar peraturan perUUan d.h.i.
kerjasama dgn PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawab thd semua aspek pelayanan
darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b) permintaan darah
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons
Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi utk memastikan
terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yg aman. Donor darah dan pelayanan transfusi
dilaksanakan sesuai peraturan perUUan dan standar praktek yg diakui.
Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasien
atau keluarga.
Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada
reaksi transfusi
 PENDAHULUAN
Pemberian transfusi darah merupakan bagian dari yankes untuk penyembuhan
penyakit /pemulihan kesehatan

PP No. 7 tahun 2011 tentang Pelayanan Darah

Pemberian transfusi darah merupakan tindakan medis berisiko
Transfusi dibawah tanggung jawab dokter dan perawat kompeten
Transfusi darah hanya dapat dilakukan di RS

Pemberian transfusi darah meliputi kegiatan permintaan darah, menyiapkan darah

sebelum transfusi, pengawasan atas adanya reaksi transfusi serta pencatatan dan
pelaporan kegiatan

84
(dr.Putri Srihartaty, M.Biomed Keamanan Transfusi Darah di RS)
 RISIKO TRANSFUSI
 Reaksi transfusi darah terjadi pada sekitar 10% penerima transfusi
 Transfusi hanya dilaksanakan jika keuntungan jelas melebihi risiko
 Pasien harus diberitahu atas kemungkinan reaksi transfusi yang dapat terjadi, keuntungan,
alternatif dan konsekuensi dari penolakan transfusi.
 Persetujuan pasien berupa penanda tanganan informed consent
 Kebanyakan reaksi transfusi yang mengancam nyawa terjadi pada awal transfusi, oleh karena itu
pasien harus dimonitor dengan seksama selama transfusi
 Setiap reaksi transfusi terjadi, perlu dilakukan penanganan dengan tepat dan pelacakan atas
darah dan komponen darah yang bersangkutan

85
(dr.Putri Srihartaty, M.Biomed Keamanan Transfusi Darah di RS)
Alur Pemeriksaan Pra Transfusi (PMK 91 Tahun 2015)
 Permintaan darah

Tidak Form permintaan

& sampel pasien Ya
lengkap ?

Batalkan Penyediaan darah di BDRS

Tidak
Kompatibel ?
Ya
ALUR KERJA
Batalkan Distribusi darah dari BDRS
PEMBERIAN DARAH
Tidak terpenuhi Terpenuhi
Suhu transportasi ?

Batalkan Persiapan darah di bangsal

Tidak sesuai Label ? Sesuai

Kondisi darah ?

Batalkan
Penyiapan pasien

Tidak ada Informed Ada

consent ?

Batalkan Transfusi darah

Tidak Ada
Reaksi Transfusi?

lanjutka Stop Transfusi

n Lacak
(dr.Putri Srihartaty, M.Biomed Keamanan Transfusi Darah di RS) transfusi
 PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

PMK
Peraturan PMK No.
UU No. Pemerintah No. 83/2014 PMK No. 92/2015 Pedoman
91/2015
36/2009 No. 7/2011 Tentang UTD, Tentang Juknis CPOB
BDRS & Tentang Kerjasama PKM, untuk UTD
Tentang Tentang Standar UTD dan RS dalam dan Pusat
Kesehatan Pelayanan Jejaring
Pelayanan Pelayanan Darah Plasma-
Darah Pelayanan Darah untuk pheresis
Darah
menurunkan AKI

88
 PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH

UTD
• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
dan pembiayaan pelayanan darah

BDRS
• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

Jejaring Pelayanan Darah

• Jejaring penyediaan darah dan informasi
• Pembinaan dan pengawasan
89
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 40 Pasal 41 Pasal 42

BDRS = unit pelayanan
Setiap rumah sakit
yang ditetapkan oleh
wajib memiliki BDRS Dalam hal BDRS belum direktur RS dan dapat
mampu melakukan tugas menjadi bagian dari
BDRS dapat melakukan kerja laboratorium medik di RS
sama dengan BDRS lain atau
merujuk ke UTD wilayahnya
UTD RS merangkap
sbg BDRS
Wajib memasang papan
nama

90
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 49: Tenaga Pasal 55

• Teknisi transfusi darah; • Tenaga administrasi paling dg

keterampilan manajemen data,
dan/atau pencatatan dan pelaporan
• DIII Ahli Teknologi Lab Medik
bersertifikat pengetahuan dan
keterampilan pengolahan,
penyimpanan, distribusi darah
dan uji saring serologi
pratransfusi

91
 TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah
yang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan darah

Melakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasi

92
 TUGAS BDRS

Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTD

93
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
97
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

98
Terima kasih AP – LABOR