FLEBOTOMI KHUSUS PADA KEADAAN

KHUSUS DAN SULIT

Bengkulu 03 Desember 2019 13.30 -14.15

Dr.Besly Sinuhaji, MSc., SpPK

Flebotomi
 Flebotomi adalah suatu kegiatan pengambilan
darah yang ditujukan untuk keperluan pemeriksaan
laboratorium ataupun donasi, dan terapeutik.
 Dalam praktek laboratorium klinik, ada 3 macam
cara memperoleh darah, yaitu : melalui tusukan
vena (venipuncture), tusukan kulit (skinpuncture) dan
tusukan arteri atau nadi.
 Venipuncture adalah cara yang paling umum
dilakukan, oleh karena itu istilah phlebotomy sering
dikaitkan dengan venipuncture.
Tujuan plebotomi
 Untuk mendapatkan sampel darah vena yang baik dan
memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan.
 Untuk menurunkan resiko kontaminasi dengan darah (infeksi,
needle stick injury) akibat vena punctie bagi petugas maupun
penderita.
 Untuk petunjuk bagi setiap petugas yang melakukan
pengambilan darah (phlebotomy)
Lokasi yang Perlu dihindari sewaktu
melakukan plebhotomi

 Lengan pada sisi mastectomy

 Daerah edema
 Hematoma
 Daerah dimana darah sedang ditransfusikan
 Daerah bekas luka
 Daerah dengan cannula, fistula atau cangkokan
vascular
 Phlebotomy Problems

B. Needle bevel
A. The needle has gone through
is on the wall of the vein.
the vein.

C. Needle bevel is D. Needle bevel has

only partially completely missed the
inserted into the vein.
vein, causing blood
to leak into the
tissues.
Flebotomi
 Validitas sampel untuk pemeriksaan juga sangat dipengaruhi oleh
teknis flebotomi.
 Teknik flebotomi yang tidak tepat dapat menghasilkan sampel
darah yang tidak layak periksa (hemolisis).
 Pengambilan darah yang tidak tepat dapat menghasilkan sampel
darah yang tidak akurat  lisis  pengambilan darah ulang 
merugikan pasien.
 Faktor Kegagalan yang dapat terjadi pada saat pengambilan
darah yaitu hemokosentrasi, hemodilusi, hemolisis, kontaminasi
 Komplikasi yang berkenaan dengan tindakan Flebotomi yaitu
syncope, rasa nyeri, hematoma, pendarahan, allergi, thrombosis,
radang tulang, amnesia, dan komplikasi neulogis.
 Blood borne infections (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV)
Perilaku profesional Seorang flebotomist
 Seseorang dalam melaksanakan tugas dan pekerjaannya mempunyai kompetensi
dan keahlian yang tinggi dalam pengambilan darah berpedoman pada perilaku
profesional dan bertindak berdasarkan aspek etika moral, etika hukum dan etika
profesi.
 Ada 3 macam aspek etika yang harus dipatuhi yaitu : etika moral, etika hukum dan
etika profesi
1. Etika moral : Merupakan norma-norma yang memberikan pedoman dalam
berperilaku yang boleh dilakukan atau yang tidak boleh dilakukan berdasarkan
moral dan hati nurani.
2. Etika hukum : Merupakan aturan yang dibuat oleh negara berlaku umum dalam
masyarakat dan bersifat mengikat, mempunyai kekuatan hukum berdasarkan suatu
Peraturan Perundangan (hukum) yang berlaku.
3. Etika profesi : Merupakan aturan yang dibuat organisasi profesi sbg pedooman
moral utk mengatur anggotanya serta bertujuan menjaga mutu profesi, memelihara
harkat dan martabat profesi. Sanksi dapat berupa teguran, skorsing atau
pemecatat. Etika profesi yg sudah dalam bentuk tertulis secara sistematis sebagai
kode etik profesi (Rikawati 2010).
Kompetensi minimal seorang flebotomi

1. Flebotomis mampu berkomunikasi dengan pasien untuk menjelaskan tujuan

pengambilan darah, apa yang akan dilakukan dan bagaimana caranya,
menjelaskan tujuan dan cara persiapan pasien
2. Mampu mengerjakan tugas-tugas administrasi
3. Harus mengerti dan mematuhi prosedur keselamatan pasien dan dirinya.
4. Harus dapat menyiapkan bahan dan alat-alat yang akan digunakan serta
memilih antikoagulansia
5. Harus memahami prosedur dan tehnik flebotomi venipuncture dan
skinpuncture yang benar
6. Melakukan labelisasi pada tabung / wadah sampel secara benar
7. Mampu melakukan tranportasi sampel secara benar serta tepat waktu ke
laboratorium
8. Harus mampu menangani komplikasi akibat pelaksaan flebotomi secara
benar dan cepat. (Rikawati 2010)
Critical Point in Phlebotomy

Identifikasi Pasien
• Nama lengkap, MR, Waktu pengambilan sampel
• Labelling tabung (Cocokan Identitas!!)

Lokasi
• Lokasi ideal
• Lokasi yang harus dihindari

Teknik pengambilan
• Tepat
• Closed System
Critical Point in Phlebotomy

Keamanan petugas dan pasien

Pemrosesan Tabung post flebotomi

Order in Draw (Urutan Tabung)

- Mencegah carry over aditif

Sumber kesalahan & hemolisis

 Flebotomi
 Prosedur flebotomi merupakan tindakan yang biasa rutin dilakukan,
tetapi ketika berhadapan dengan situasi-situasi yang khusus, maka
tindakan flebotomi harus tetap dilakukan secara profesional. Oleh
karena itu seorang flebotomis diharapkan dapat menangani situasi
tersebut sesuai dengan pedoman yang ada di fasilitas kesehatannya
(Pendergraph & Pendergraph, 1998).
 Faktor penyulit dalam flebotomi adalah pasien luka bakar, pasien yang
sedang di gips, edema, hematoma, pasien post mastektomi, pasien
dialysis, pasien yang sedang menerima transfusi dan pasien yang
terpasang infus
 Beberapa situasi khusus yang berpotensial menyebabkan pungsi vena
yang sulit atau dapat menjadi sumber yang potensial preanalitik eror
A. Pasien dengan luka bakar
atau jaringan parut
 Pada daerah terjadi luka bakar atau
jaringan parut vena sulit diraba.
Pada luka bakar juga mudah terkena
infeksi karena epidermis sebagai
barrier pelindung telah rusak.
 Gunakan sisi lain yang tidak
terbakar atau melalui pembuluh
darah kapiler (Mc Call & Tankersley,
2007; Turgeon, 2007)
 B. Pasien yang terpasang plaster
of paris atau gips

 Terjadi pada pasien-pasien fraktur. Untuk

pengambilan darah cari tempat dimana
terdapat vena yang tidak tertutup plaster of
paris atau gips tersebut atau gunakan wing
needle agar dapat mengambil darah dari vena-
vena dengan posisi atau sudut yang sulit dalam
pengambilan
C. Pasien dengan Edema :
 Edema adalah akumulasi cairan yang
abnormal dalam ruang intraseluler
jaringan.
 Pungsi vena sebaiknya tidak dilakukan
pada daerah yang oedem karena
cairan abnormal tersebut menyebabkan
vena sulit untuk diraba dan spesimen
dapat terkontaminasi cairan tersebut
sehingga menyebabkan hasil
pemeriksaan yang tidak akurat (Garza
& Mc Bride, 1999; Mc Call &
Tankersley, 2007; Turgeon, 2007).
 D. Pasien dengan Hematoma

 Hematoma  kumpulan darah di jaringan akibat

kebocoran pembuluh darah.
 Dapat terjadi pada saat flebotomi atau setelah flebotomi.
Pungsi vena yang dilakukan di tempat yang terjadi
hematoma akan terasa menyakitkan bagi pasien dan
spesimen yang diambil dapat terkontaminasi dengan
darah yang yang telah keluar dari pembuluh darah
tersebut dan menyebabkan hasil yang tidak akurat.
 Hindari pengambilan darah dari area yang terdapat
hematoma. Jika tidak terdapat tempat lain maka ambillah
darah dari sisi distal hematoma (Garza & Mc Bride,
1999; Mc Call & Tankersley, 2007; Turgeon, 2007)
E. Pasien post mastektomi
 Wanita yang telah menjalani mastektomi dapat
terjadi limfostasis (tidak adanya aliran limfe)
karena pengangkatan kelenjar limfe yang
berdekatan dengan mammae.
 Dengan tidak adanya aliran limfe menyebabkan
pasien menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Oleh
karena itu jangan melakukan pungsi vena pada sisi
yang sama dilakukan mastektomi (Pendergraph &
Pendergraph, 1998; Garza & Mc Bride, 1999; Mc
Call & Tankersley, 2007; Turgeon, 2007).
 Jika pasien mengalami mastektomi pada kedua
payudara, metoda yang dianjurkan sebagai
alternatif adalah punggung telapak tangan atau
finger stick. Dokter yang merawat haruslah terlibat
dalam menentukan sisi mana yang paling tepat
(Turgeon, 2007).
 F. Pasien dialisa

 Pasien dialisa menjadi masalah tersendiri ketika

akan diambil darahnya akibat dari seringnya
pengambilan darah untuk pemeriksaan dan
terbatasnya akses vena.
 Jangan mengambil darah dari vena pada lengan
yang terpasang kanul atau fistul.
 Lebih baik mengambil darah dari lengan atau
vena yang jauh dari kanul atau fistul tersebut
(Garza & Mc Bride, 1999)
G. Pasien yang sedang menerima transfusi

 Pengambilan darah selama transfusi hanya

akan memberikan sedikit informasi kecuali
pada kasus-kasus trauma dimana kondisi
pasien dapat berubah dengan cepat dan
perlu di monitor dengan ketat.
 Pengambilan darah pada pasien yang
sedang menerima transfusi sebaiknya
dilakukan pada vena yang jauh dari vena
yang sedang dipakai untuk menerima
transfusi tersebut.
 (Wiesen et al,, 1994) tidak ada
perbedaan yang bermakna nilai Hb yang
diperiksa 15 menit, 1 jam dan 2 jam setelah
transfusi
 H. Pasien yang terpasang infus

 Pasien yang terpasang infus merupakan masalah yang sering

bagi flebotomis. Lengan atau tungkai yang terpasang infus
sebaiknya tidak digunakan untuk pungsi vena karena
menyebabkan kontaminasi spesimen yang diambil.
 Gunakan lengan atau tempat lain untuk pungsi vena. Jika tidak
ada alternatif lain, hentikan dulu aliran infusnya selama 2 menit
kemudian baru diambil darahnya dari bawah sisi infus tersebut
(Mc Call & Tankersley, 2007).
 Buang darah yang diambil pertama kali (3-10 cc) karena
mungkin masih mengandung cairan infusnya. Darah yang
diambil kedua kalinya yang dipakai untuk pemeriksaan.
Setelah selesai pungsi vena alirkan kembali infus tersebut. Jenis
cairan infusnya dicatat (Garza & Mc Bride, 1999; Mc Call &
Tankersley, 2007
I. Pada keadaan khusus lainnya

 pada orang tua, anak kecil, bayi, atau jika vena

tidak bisa diandalkan (kecil, rapuh), atau jika
pasien gemuk. Untuk mengatasi hal ini mungkin
bisa digunakan jarum bersayap (winged needle).
 Jarum bersayap atau sering juga dinamakan jarum
“kupu-kupu” hampir sama dengan jarum
vakutainer. Perbedaannya adalah,antara jarum
anterior dan posterior terdapat dua buah sayap
plastik pada pangkal jarum anterior dan selang
yang menghubungkan jarum anterior dan posterior.
Jika penusukan tepat mengenai vena, darah akan
kelihatan masuk pada selang ( flash)
Pada keadaan khusus lainnya
 Pada daerah sikatrik luas, bagian
tubuh penuh tatoo, warna kulit
yang membuaat pembuluh darah
sulit untuk di identifikasi  Ultra
sound ( infra red vein founder)
Perlu Dipertimbangkan
 Pada Orang tua dan anak dengan kecemasan dan
fobia  penggunaan anestesi topikal
 Algorithm for peripheral venous access in adults.

David Mbamalu, and Ashis Banerjee Postgrad Med J

1999;75:459-462
Copyright © The Fellowship of Postgraduate Medicine. All rights reserved.
 Algorithm for peripheral venous access in Child.

Copyright © The Fellowship of Postgraduate Medicine. All rights reserved.

Perlu Diketahui
 Inform Concent
1. Memanggil nama pasien dengan jelas dan benar sesuai dengan yang tercantum dalam formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium.
2. Harus memasang wajah ramah saat menyambut pasien, dan mempersilahkan pasien duduk di kursi yang telah
disediakan.
3. Meminta kerjasama pasien untuk mencocokkan data yang tercantum dalam formulir permintaan pemeriksaan
dengan mengajukan pertanyaan, namun tidak diperbolehkan untuk mengajukan pertanyaan dengan
kemungkinan jawaban ya atau tidak
4. Menanyakan persiapan pasien berdasarkan pemeriksaan yang diminta.
5. Menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan phlebotomy yang akan dilakukan, dengan bahasa yang sopan
dan mudah dimengerti.
6. Menunjukkan peralatan phlebotomy yang akan digunakan, kepada pasien dan menjelaskan kegunaannya.
7. Memohon ijin untuk melihat vena pasien dengan sopan.
8. Memohon ijin untuk melakukan tindakan phlebotomy.
9. Setelah sampel berhasil diambil, tutup lokasi pengambilan dengan plester
10. Menunjukkan kepada pasien sampel yang berhasil diambil, serta kecocokan identitas yang tertera pada
tabung sampel (etiket).
11. Mengucapkan terima kasih kepada pasien karena telah bekerja sama, lalu memberikan informasi yang tepat
tentang pengambilan hasil laboratorium, mengenai bagaimana cara pengambilan, berapa lama harus
menunggu dan di mana pasien dapat menunggu hasil.
Lokasi Pengambilan Sampel

Vena utama yang digunakan sebagai tempat

pengambilan darah adalah vena yang terletak di fossa
antekubiti.
1. Vena Mediana Kubiti: pilihan pertama karena
berukuran besar, terfiksasi dengan baik  mudah,
relatif tidak sakit & jarang menimbulkan hematom saat
dilakukan pungsi vena.
2. Vena sefalika: pilihan kedua lokasi flebotomi karena
lebih sulit diraba namun terfiksasi cukup baik.
3. Vena basilica: vena yang sebenarnya mudah diraba
tetapi tidak terfiksasi dengan baik
 Teknik Pengambilan
 Perhatikan keamanan petugas dan pasien 
Infection Prevention & Control Practices.
 Jaminan validitas sampel  ketepatan
perbandingan antara sampel dan antikoagulan, tdk
lisis.
 Kenyamanan pasien  tidak ditusuk berulang
 Hindarkan spill out/ tumpahan sampel (ex: karena
sampel dipindah dari spuit  tabung)
Closed vs Opened

CLOSED SYSTEM OPENED SYSTEM

 Ketepatan volume darah  Risiko underfilled/overfilled

(perbandingan dg  Risiko keamanan
antikoagulan) flebotomist
 Tidak perlu pemindahan ke
 Risiko lisis
tabung  me↓ risiko
tertusuk, infeksi, spill out,  Risiko kontaminasi
me↓ risiko lisis, me↓ risiko
kontaminasi sampel
 Pasien tdk ditusuk berulang-
ulang (order in draw)
 Closed vs Opened
CLOSED SYSTEM
Keamanan Pasien dan Petugas
 Untuk menjamin keamanan pasien, maka petugas
flebotomi harus:
a. Terlatih
b. Melakukan hand hygiene setiap akan dan setelah
melakukan flebotomi terhadap masing-masing pasien,
sblm dan sesudah menggunakan sarung tangan
c. Menggunakan sarung tangan
d. Memastikan lokasi pengambilan darah yang tepat 
pasien merasa nyaman
e. Melakukan desinfeksi lokasi pengambilan darah.
f. Menjamin transportasi darah yang aman.
 Keamanan Pasien dan Petugas

 Perlindungan terhadap Petugas Flebotomi:

a. Menggunakan peralatan yang aman (Keamanan
Pasien dan Petugas (retractable lancets, syringes with
needle covers or retractable needles, tabung plastik)
b. Membuang jarum ke dalam sharp container.
c. Surveillance needle stick injury
d. Imunisasi Hepatitis B
e. Setiap petugas harus mengetahui prosedur
penanganan paparan terhadap darah.
 Processing of Tubes

 Why How
• Holding tube
• Most tubes contain an upright, gently
additive or clot activator invert 180⁰ and
that needs to be mixed back.
with the blood sample. When
• Tubes with • Immediately
anticoagulants after drawing.
such as EDTA need to be
mixed to ensure the Risiko
specimen does not clot. CLOT/JENDALAN jika
tdk tercampur dg baik
Order in Draw
Warna Tutup Tabung Pencampuran
dengan Membalik

Kuning Kultur Darah 8 sampai 10 kali

Merah Serum (Tabung Gelas) 0

Biru Muda Citrate 3-4 kali

Merah/Hitam BD SST™ Gel Separator Tube

5 kali
Emas BD SST™ Gel Separator Tube

Merah Serum (Tabung Plastik)

Heparin 8 sampai 10 kali
Hijau
BD PST™ Gel Separator Tube
Hijau Muda dengan Heparin

Ungu EDTA 8 sampai 10 kali

 PENYEBAB HEMOLISIS
1. Penggunaan jarum yang terlalu kecil atau terlalu besar
yang tidak sesuai dengan ukuran vena.
2. Menekan spuit terlalu keras saat memasukkan darah ke
dalam tabung.
3. Mengambil darah melalui jalur cairan intravena.
4. Pengisian darah dengan jumlah yang terlalu sedikit (tidak
sesuai dengan perbandingan darah dan antikoagulan).
5. Menghomogenkan darah dengan cara mengocok yang
terlalu kuat.
6. Mengambil darah tanpa menunggu alkohol kering.
7. Menggunakan syringe dan vacuum yang terlalu besar misal:
menggunakan syringe berukuran 10-20 ml untuk anak-anak.
(WHO Guidelines, 2010)

K, Mg, fosfat, Aminotransferase, LDH, fosfatase asam total ↑

Faktor preanalitik pengambilan sampel darah
 Persiapan pasien (puasa, larangan mengkonsumsi obat/zat tertentu,
larangan beraktifitas berat, dll)
 Identifikasi pasien (nama, RM, umur, alamat, asal ruangan, informasi
klinis, dll)
 Penggunaan peralatan/ tabung
 Posisi pasien
 Kualitas plebotomi (kesulitan pengambilan, pengambilan berulang,
lama pengambilan, dll)
 Pemilihan waktu dan tempat pengambilan
 Penggunaan alkohol  keringkan dahulu
 Pemasangan torniquet  jangan lebih dari 1 menit
 Volume yang tepat
 Pencampuran (mixing) yang tepat
 Pemilihan vena
1. Median Cubital
• Besar, Terjangkar dengan baik,
Umumnya rasa sakit yang ditimbulkan
lebih sedikit
2. Cephalic
• Besar, Terjangkar tidak terlalu baik,
Lebih sakit daripada Median Cubital
3. Basilic
• Umumnya besar, Mudah di raba
• Sering tidak terjangkar dengan baik
• Dekat dengan arteri brachial dan syaraf
median
- Jika tidak ditemukan, gunakan vena
area dorsal
- Harus lebih hati-hati
- Penggunaan jarum diameter kecil 
beresiko sampel lisis
 Pilihan terakhir  vena di daerah kaki
 Perhatikan standar yang berlaku di RS