PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr DARSONO

Jl. Jend A.Yani No 51 (0357) 881418Pacitan 63511
Website: http://rsud.pacitankab.go.id, Email: rsud@pacitankab.go.id

KEJADIAN NAMA PASIEN :

REAKSI TRANSFUSI TGL LAHIR : JENIS KELAMIN: L/P

RUANG/ KELAS :

RIWAYAT TRANFUSI
Tanggal tranfusi : ……………………………………………….............. Jam mulai tranfusi : ……………………………………
Tanggal terjadi reaksi tranfusi : ……………………………………..... Jam terjadi reaksi tranfusi :……………………………………
Diagnosa Pasien : ………………………………………………............ Indikasi tranfusi : ……………………………........
Riwayat Kehamilan :  Tidak  Pernah Jumlah kehamlan : …………….......................... kali
Transfusi sebelumnya :  Tidak  Pernah Obat Pre-medikasi : ........................................
Komponen darah yang ditranfusi : …………………………. ……. Volume darah yang sudah di tranfusi : .…..................…… mL
No Kantong : …………………………………........................... Jumlah darah yang sudah di transfusi : …………......... Kantong
Reaksi terjadi :  saat pemberian tranfusi  setelah pemberian tranfusi

GEJALA SUSPEK REAKSI TRANSFUSI:

Sebelum Transfusi Suhu : ……..oC TD : ……/……mmHg Nadi : ……x/menit RR: …….. x/menit O2 Sat: ….L/menit

Saat terjadi Reaksi Transfusi Suhu : ……..oC TD : ……/……mmHg Nadi : ……x/menit RR: …….. x/menit O2 Sa.: ….L/menit

Beri tanda (X) jika ada:

Umum  Demam  Menggigil  Rigor Kenaikan Suhu : ……………. OC
Alergi  Ruam  Urtikaria  Anafilaksis
Respiratory  Dyspnea  Wheeze  Batuk  Odem Pulmo  Hypoxemia
Circulatory  Takikardi  Hipotensi  Hipertensi  Aritmia
Nyeri  Dada  Back Pain  Nyeri Pada IV Line  Lainnya …………………….
Renal  Hematuria  Hemoglobinuria  Oliguria  Lainya ……………………....
Pasien sedang tindakan anastesi :  Ya  Tidak
Rongten Thorax : ……………………………………….
Tanda dan Gejala Lainnya :

Pelacakan dan Pemeriksaan yang telah dilakukan:

 Unit/ Infus set  Darah EDTA  Pemeriksaan darah lengkap  PT dan APTT
 Urinalisis  Billirubin  Kreatinin  Kultur darah donor

Pacitan, .........................................
Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat / Bidan

(..................................................)
(.................................................) Tanda tangan dan Nama Terang
Tanda tangan dan Nama Terang
RM 01.54c
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr DARSONO
Jl. Jend A.Yani No 51 (0357) 881418Pacitan 63511
Website: http://rsud.pacitankab.go.id, Email: rsud@pacitankab.go.id

MONITORING NAMA PASIEN :

REAKSI TRANSFUSI TGL LAHIR : JENIS KELAMIN: L/P

RUANG/ KELAS :

Golongan darah : A / B / O / AB )* Diagnosis : ..............................................................................

Rhesus : ............................... Nama Dokter DPJP : ..............................................................................

Gejala Reaksi transfusi: Tindakan:

0. Tidak ada keluhan
1. demam
2. Menggigil
3. Urtikaria
4. Hipotensi / Hipertensi
5. palpitasi
6. Dyspnoe
7. Urine Gelap
8. Perdarahan / DIC
9. Lainnya: ........................................

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SEBELUM
PEMERIKSAAN SEDUDAH TRANSFUSI
TRANSFUSI
Tanggal
Hb
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
Golongan darah
DCT
ICT
Crossmatch
ulangan
Urine lengkap
Pemeriksaan lain:

Pacitan, .........................................
Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat / Bidan

(.................................................) (..................................................)
Tanda tangan dan Nama Terang Tanda tangan dan Nama Terang
KETERANGAN: )* coret yang tidak perlu RM 01.54c
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr DARSONO
Jl. Jend A.Yani No 51 (0357) 881418Pacitan 63511
Website: http://rsud.pacitankab.go.id, Email: rsud@pacitankab.go.id

MONITORING NAMA PASIEN :

TRANSFUSI TGL LAHIR : JENIS KELAMIN: L/P

RUANG/ KELAS :

Golongan darah : A / B / O / AB )* Diagnosis : ..............................................................................

Rhesus : ............................... Nama Dokter DPJP : ..............................................................................

Komponen darah yang ditransfusikan : …………………….... Jumlah : ……………………........................... kantong /

............................................................................................... ………………................................. cc

Jam MULAI transfusi : …………………………….................... No Kantong Darah :

Jam SELESAI Tranfusi : …………………………….....................

PEMERIKSAAN VITAL SIGN

Denyut Nadi Respiration Rate Blood Pressure Temp
x/ menit x/ menit mmHg OC

Pre
15 menit
30 menit
1 Jam
2 Jam
3 jam
4 Jam
POST

Apakah semua unit kantong darah selesai di transfusikan? Ya Tidak

Jika tidak selesai ditransfusikan, apa alas an transfusi dihentikan:
Masalah pada akses vena
Terjadi reaksi transfusi pada pasien
Lainnya ……………………………………………………………………………………….....................................................................

Pacitan, .........................................
Mengetahui Perawat / Bidan
Dokter Penanggung Jawab Pasien

(.................................................) (..................................................)
Tanda tangan dan Nama Terang Tanda tangan dan Nama Terang

KETERANGAN: berilah tanda √ pada pilihan  yang sesuai RM 01.54c

)* coret yang tidak perlu