SUDAH (%)
KESELURUHAN
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
ASSESMEN PASIEN (AP)
A. DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT
Evaluasi pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusunan Dokumen Sosialisasi Pelaksanaan
Rekam Medis
lapangan
1 distribusi reagensia hematologi kso
2 distribusi reagensia px hematologi non kso
3 distribusi reagensia px imunologi
4 distribusi reagensia px imunologi non kso
5 distribusi reagensia px kimia klinik kso
6 distribusi reagensia px penyakit infeksi non kso
7 distribusi reagensia px urinalisis
penyediaan reagensia esensial utk px penyakit infeksi non
8
kso
9 penyediaan reagensia esensial utk px KK
10 penyediaan reagensia esensial utk px imunologi non kso
12 penyediaan reagensia esensial utk px imunologi kso
13 penyediaan reagensia esensial utk px hematologi non kso
14 Penyediaan reagensia esensial utk px hematologi kso
15 penyimpanan reagen esensial px hematologi
16 penyimpanan reagen px hematologi kso
17 penyimpanan reagensia px imunologi kso
18 penyimpanan reagensia px imunologi non kso
19 penyimpanan reagensia px kk kso
20 penyimpanan reagensia px penyakit infeksi non kso
21 penyimpanan reagensia px urinalisis
22 SPO Asesmen gizi/nutrisi
23 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
24 SPO Asesmen ulang
25 SPO Asesmen neonatal
26 SPO pengkajian keperawatan kebidanan
27 SPO pengkajian keperawatan medikal bedah
28 SPO pengkajian rawat inap anak
29 pelayanan radiologi RSUA
30 pembelian alat tulis rumah tangga
31 pemeliharaan alat-alat diagnostik
32 pemeriksaan cito bed foto
33 peminjaman alat USG
34 pendampingan praktikum mahasiswa D III radiologi
35 pengadaan alat tulis dan alat rumah tangga
36 pengambilan dan pemberian hasil foto
37 SPO pengendalian infeksi di radiologi
38 penyediaan bahan dasar radiologi RSUA
39 perencanaan pengadaan alat penunjang diagnostik
40 permintaan cito bed USG
41 permintaan cito foto dari ruangan perawatan elektif
42 permintaan pemeriksaan foto CT scan cito
43 persiapan dan pembuatan CT scan kepala tanpa kontras
persiapan dan pembuatan x-ray foto aknle joint proyeksi AP
44
dan Lateral
persiapan dan pembuatan x-ray foto antebrachii ap dan
45
lateral
46 persiapan dan pembuatan x-ray foto basis cranii
47 persiapan dan pembuatan x-ray foto BOF (Plan Foto Abd)
persiapan dan pembuatan x-ray foto calcaneus tangensial
48
dan lateral
persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical AP, Lat,
49
Oblique
50 persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical lat flexi extensi
51 persiapan dan pembuatan x-ray foto clavicula AP
52 persiapan dan pembuatan x-ray foto skull ap lat
53 SPO proteksi radiasi
54 serah terima tanggung jawab jaga dinas
55 USG Abdomen
56 USG Gyenecology
57 USG Mammae
58 USG Musculoskletal
59 USG Testis
60 USG Thorax Marker
61 USG Thyroid
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Cruris AP dan
62
Lateral
63 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Elbow AP Lat
64 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Femur AP Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Foramen Opticum
65
Proyeksi Rheese
66 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Genu AP Lat
67 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Humerus AP Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Lumbosacral AP,
68
Lat, Obalique
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Manus PA dan
69
Oblique
70 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Mastoid Schuller
71 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Nasal
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Petrosum-
72
mastoid proyeksi towne
73 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Scapula AP Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Mandibula AP
74
dan Eisler
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pedis AP dan
75
Oblique
76 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis AP dan Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis Frog Leg
77
Position
78 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sacrum AP dan Lat
79 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sella Tursica
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Shoulder exo endo
80
rotasi
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sinus paranasalis
81
proyeksi waters
82 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto stenvers
83 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sternum PA dan Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Temporo Mandibular
84
joint
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thoracalis AP, Lat,
85
Oblique
86 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thorax PA Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Ulnar Flexion dna
87
Radial Flexion
88 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Wrist Joint PA Lat
89 SPO Asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan
90 SPO asesmen medis pasien gawat darurat
91 SPO asesmen keperawatan pasien gawat darurat
92 SPO asesmen medis pasien pre-op
93 SPO asesmen nyeri rawat inap dan rawat jalan
94 SPO manajemen nyeri rawat inap dan rawat jalan
95 SPO asesmen pada individual dengan populasi tertentu
96 SPO orientasi petugas lab (MFK, TKP)
97 SPO orientasi petugas radiologi (MFK, TKP)
98 SPO kredensial petugas Lab (KPS)
99 SPO identifikasi risiko keselamatan laborat (MFK)
100 SPO pelaporan hasil kritis
101 SPO kalibrasi peralatan laboratorium
102 SPO pemulangan dalam kondisi kritis
103 SPO pelayanan laboratorium untuk gawat darurat
104 SPO Penggunaan APD Lab
105 SPO Asesmen pasien tahap terminal
106 SPO Distribusi film X-Ray, ragensia, perbekalan penting
107 SPO Pengetesan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting
SUDAH (%)
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB)
A. DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT
Evaluasi pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusunan Dokumen Sosialisasi Pelaksanaan Rekam
lapangan Medis
SPO Pelayanan pemberian anestesi (Asesmen pra induksi,
1
pra anestesi, dan Perencanaan Anestesia)
2 SPO pemantauan/monitoring selama anestesi
3 SPO Pelayanan anestesi regional SAB
4 SPO Pelayanan anestesi di OK (pre-durate-post)
5 SPO Pemberian anestesi general intubasi
6 SPO Pemberian anestesi umum dengan masker
SPO Pemberian sedasi untuk prosedur diagnostik, sedasi
7
ringan, sedang, dalam
8 SPO Perawatan pasca bedah dan anestesi di RR
9 SPO informed consent pembedahan
10 SPO informed consent anestesi
11 SPO informed consent darah dan produk darah
12 SPO Perencanaan Pasca Pembedahan
13 SPO Alur masuk petugas di OK
14 SPO Alur keluar petugas dari OK
15 SPO Checklist keselamatan pasien
16 SPO informed consent kamar bedah
17 SPO Konsultasi medis pre operasi
18 SPO Konsultasi medis durante operasi
19 SPO Kriteria pindah dari ruang pulih sadar
20 SPO pelayanan operasi cito
21 SPO Penggunaan lampu op OK
22 SPO Penggunaan meja op OK
SPO Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan
23
sesudah operasi
24 Pemberian marker area operasi (SKP)
25 SPO Pendaftaran pasien operasi elektif dan darurat di OK
FORM/ ALAT
Evaluasi pelaksanaan
SUDAH PENCAPAIAN
KESELURUHAN
Evaluasi
pelaksanaan
Rekam
Medis
PENCAPAIAN
valuasi pelaksanaan
Rekam
Medis
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 SPO penanganan kejadian luar biasa
2 SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
3 SPO Pengelolaan Sampah umum padat
4 SPO Pengelolaan sampah medis
5 SPO Pembuangan sampah padat tajam dan jarum
6 SPO Pembuangan dan penanganan wadah sampah terkontaminasi
7 SPO Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien
8 SPO Penanganan tumpahan sputum
9 SPO pengolahan limbah botol infus dan kemasan bekas produksi farmasi
10 SPO pengelolaan wabah limbah yang terkontaminasi dengan darah
11 SPO Pemulasaraan jenazah dengan penyakit menular
12 SPO Pemulasaraan jenazah
SPO pembuatan larutan klorin 0,5% utk pemulasaran jenazah dgn peny
13
menular
14 SPO pemakaian APD untuk memandikan jenazah px HIV AIDS
15 SPO Penanganan pasien yang dicurigai Infeksi Menular
16 SPO penempatan px dgn penyakit menular/suspek
17 SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
18 SPO Cuci tangan dengan air mengalir
19 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing)
20 SPO Lima momen cuci tangan (5 moment for hand hygiene)
21 SPO Pemakaian APD
22 SPO pemakaian dan pelepasan APD mata dan pelindung wajah
23 SPO Pemakaian dan pelepasan gaun pelindung
24 SPO Pemakaian dan pelepasan masker efisiensi tinggi
25 SPO Pemakaian dan pelepasan masker
26 SPO Pemakaian dan Pelepasan sarung tangan
27 SPO Pengendalian dan Pemberantasan Serangga dan Lalat
28 SPO Etika batuk
29 SPO Pengendalian dan Pemberantasan hama tikus
30 SK pembentukan panitia PPI termasuk uraian tugas ketua dan anggota
31 SK IPCN dan IPCLN
32 Pedoman manajerial PPI
33 Program kerja panitia PPI
34 Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
35 Kebijakan isolasi
36 Program kerja (Pelatihan cuci tangan)
37 kebijakan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material
38 kebijakan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazah
39 kebijakan pembuangan sampah medis dan non medis
40 Panduan Hand hygiene
SPO koordinasi tata hubungan kerja terkait proker ppi(dokter, perawat, rumah
41
tangga, profesional lain)
42 SPO surveilance
43 SPO investigasi kejadian luar biasa
44 SPO Pengelolaan linen baru
45 SPO Pendistribusian linen bersih
46 SPO Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan
47 SPO Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan
48 SPO Transportasi linen kotor
49 SPO Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke CSSD
50 SPO Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan
51 SPO Sterilisasi linen
52 SPO Sterilisasi alat di CSSD
53 SPO monitoring dekontaminasi alat
54 SPO monitoring pembersihan alat
55 SPO monitoring proses sterilisasi alat
56 SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp
57 sosialisasi hasil program ppi
58 SPO Pengambilan dan peminjaman bahan/alat steril di CSSD
59 SPO Dekontaminasi alat
60 SPO Dekontaminasi atau sterilisasi alat di luar CSSD
61 SPO Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet
62 SPO Sterilisasi alat medis dari bahan logam
63 SPO Sterilisasi alat non medis: botol bayi
64 SPO Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap)
65 SPO Sterilisasi dengan panas kering (dry heat)
66 SPO Sterilisasi Ruangan (UV)
67 SPO pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa
68 SPO pengawasan peralatan yang kadaluarsa
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
69 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
70 SPO pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material
71 SPO Peralatan Single Use yang di Reuse
72 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (SKP)
73 SPO Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan
74 SPO Pengelolaan sampah sitostatika
75 SPO pengelolaan limbah darah dan komponen darah
76 SPO pelayanan kamar jenazah
77 SPO perawatan pasien penyakit menular
78 SPO Penanganan pasien Isolasi
79 SPO penggunaan HEPA
80 SPO pengaturan alur pasien dengan penyakit menular
81 SPO penempatan pasien infeksius
82 SPO pencegahan infeksi saluran kemih
83 SPO pencegahan infeksi pneumonia
84 SPO pencegahan infeksi aliran darah
SPO pencegahan infeksi daerah operasi
SPO pencegahan VAP
85 SPO pencucian dan sterilisasi alat endoskopy
86 SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan stabimed 2%
SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan natrium hipoklorit 0,5%
SPO membuat larutan helyzime 1%
SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,05%
SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,5%
87 SPO pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya
89 SPO Pembersihan kamar mandi
SPO pembersihan bed
90 SPO Pembersihan lantai
91 SPO Pembersihan dinding bercat minyak
92 SPO Pembersihan halaman
93 SPO Pembersihan permukaan lain
94 SPO Pengiriman dan pengembalian alat/instrument kotor ke CSSD
95 SPO Penyimpanan alat - alat medis di CSSD
96 Pedoman pelayanan panitia PPI termasuk tentang tata hubungan kerja
97 Pedoman isolasi
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
98 Panduan surveilans
99 Pedoman pelayanan/operasional unit sterilisasi
100 Pedoman pelayanan/operasional unit linen dan laundry
101 panduan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material
102 panduan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazah
103 Panduan Pembuangan sampah medis dan non medis
kebijakan penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan
104
makanan dan sanitasi dapur
pedoman penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan
105
makanan dan sanitasi dapur
kebijakan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau
106
pekerjaan pembangunan
panduan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau
107
pekerjaan pembangunan
108 kebijakan tentang perawatan pasien penyakit menular
109 panduan tentang perawatan pasien penyakit menular
kebijakan tentang area penggunaan APD, prosedur pemakaian APD, area yang
110 harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan, prosedur cuci
tangan dan disinfeksi
111 Panduan pemakaian APD
112 kebijakan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
113 panduan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
114 kebijakan pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya
115 panduan identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi
116 SPO PPI pada instalasi gizi
117 SPO Ppi pada renovasi bangunan
118 SPO analisis risiko pada proses renovasi bangunan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
FORM/ ALAT
Evaluasi pelaksanaan
PENGADAAN Sosialisasi Pelaksanaan
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS Rekam Medis
lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 sertifikat pelatihan PPI (komite)
2 form survailance
3 sharp container
4 sertifikat untuk menangani pasien infeksius
5 Laporan panitia PPI
6 Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika
7 Hasil pemeriksaan air
8 Laporan kultur kuman, analisa outbreak
9 check list pemakaian alat
10 data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
11 tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
12 Hasil Asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
13 Bukti telah dilakukan assessmen risiko (ICRA)
14 Notulen rapat assessmen risiko
15 MoU pengelolaan limbah medis dengan pihak ketiga
16 adanya SIRS untuk program PPI
17 adanya RKA RS untuk program PPI
18 Bukti edukasi staf tentang penanganan pasien penyakit menular
19 hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
20 Hasil analisis epidemiologi
21 perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
22 Bukti komparasi angka infeksi RS dengan RS lain
23 dokumen laporan panitia PPI kepada manajemen RS
24 laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau dinas kesehatan
Program pendidikan tentang PPI untuk seluruh staf dan profesional lainnya,
25
pasien dan keluarga,
Bukti kegiatan koordinasi dengan dokter, perawat, rumah tangga dan
26
profesional lain
27 bukti program kerja PPI
28 daftar list penempatan ABHR
29 program periodik penurunan risiko infeksi
bukti dan evaluasi pelaksanaan program PPI kepada staf, pasien, keluarga,
30
pengunjung, suplier di seluruh area rumah sakit
program PPI kepada staf, pasien, keluarga, pengunjung, suplier di seluruh area
31
rumah sakit
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
data infeksi yang ditemukan pada saluran pernapasan, saluran kencing,
32 peralatan intravaskuler invasif, lokasi operasi, penyakit dan organisme yg
signifikan secara epidemiologi, muncul dan pemunculan ulang infeksi
33 Analisis risiko infeksi tahunan
34 bukti analisis risiko terkait infeksi
35 rencana implementasi penurunan infeksi pada proses yang berisiko
penentuan hasil analisis yang dilengkapi dgn kebijakan prosedur dalam
36
penurunan risiko
37 bukti analisis dan rencana tindak lanjut risiko terkait proses renovasi bangunan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
PELATIHAN
No JENIS PELATIHAN PELATIHAN
1 pelatihan untuk menangani pasien infeksius
2 Pelatihan cuci Tangan
PENCAPAIAN (%)
KESELURUHAN ..%
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA TKP
Evaluasi pelaksanaan
Penyusun
Sosialisas Pelaksana
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen an Rekam
i an
Dokumen Medis
lapangan
1 SPO Penanganan Masalah Oleh Komite Etik Dan Hukum
BELUM PENCAPAIAN
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
FORM/ ALAT
Evaluasi pelaksanaan
PENGADA Sosialisas
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS
AN i
PENGADA Sosialisas Pelaksana
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS Rekam
AN i an
Medis
lapangan
1 bukti dokumen pengadaan fasilitas RS ?
bukti dokumen program rekrutmen, retensi, pengembangan, dan
2
pendidikan berkelanjutan
3 bukti evaluasi kerja departemen
bukti MoU / kontrak dengan pihak ketiga ( House Keeping,
4 Laundry, Gizi, Tenaga Klinis (Ners, Apoteker, Bidan, Radiografer,
Fisioterapis, Analis Medis, Rekam Medis))
Sosialisa
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN
si
PELATIHAN
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN
1 Pelatihan manajemen risiko
pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis
2
dan sistem utiliti
3 pelatihan K3
pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan
4 penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi
5 pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan
SUDAH
KESELURUHAN 212 75
Evaluasi pelaksanaan
Pelaksa
naan Rekam
lapanga Medis
n
PENCAPAIAN
56.9%
Evaluasi pelaksanaan
Pelaksa
naan Rekam
lapanga Medis
n
PENCAPAIAN
0.0%
35.38%
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 SPO Cuci tangan dengan air mengalir (PPI)
2 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing) (PPI)
3 SPO Intervensi pasien risiko rendah jatuh
4 SPO Intervensi pasien risiko tinggi jatuh
SPO Via Telepon (verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan
5
(atau melalui telepon)
6 SPO Pemasangan Gelang Identitas
7 SPO Pemasangan Gelang Risiko Pasien Jatuh
8 SPO melepaskan gelang identitas
9 SPO pemasangan gelang identitas pasien alergi
SPO Pemasangan label name alert pd gelang identitas
10
pasien dgn nama yg sama
11 SPO Pemberian marker area operasi
12 SPO Pemesanan/Peresepan Obat High Alert
13 SPO Persiapan Obat High Alert
14 SPO Penyaluran Obat High Alert
15 SPO Pemberian Obat High Alert
16 SPO Pengkajian pasien risiko jatuh
17 SPO Penggunaan KCl Injeksi
18 SPO Manajemen penggunaan NaCl konsentrat > 0,9%
19 SPO Pengenceran injeksi elektrolit pekat (MPO)
20 SPO Surgical Safety Checklist
21 SPO Identifikasi Pasien
22 SPO Komunikasi Timbang Terima
23 SPO Penulisan Diagnosis dan terapi medis dengan huruf cetak
24 SPO Penggunaan singkatan dalam pencatatan RM
25 SPO Form Catatan perpindahan pasien antar ruangan dan antar RS
26 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
27 Kebijakan identifikasi pasien
28 Panduan Hand hygiene
29 Kebijakan hand hygiene
30 Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
31 Panduan Pelayanan bedah tentang surgical safety checklist
32 Panduan manajemen Pasien Jatuh (assesment dan manajement)
33 SPO Seleksi Obat High Alert
34 SPO Pengadaan Obat High Alert
35 SPO Penyimpanan Obat High Alert
36 SPO Pencatatan Obat High Alert
37 SPO Pendistribusian Obat High Alert
38 SPO Pendokumentasian Obat High Alert
39 SPO Pemantauan Obat High Alert
40 SPO Pendokumentasian Obat High Alert
41 SPO Pengadaan Obat High Alert
42 SPO Pelabelan High Alert
43 SPO Pelabelan tanggal pada tindakan invasif (PPI)
44 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (PPI)
45 SPO manajemen risiko px jatuh
46 Kebijakan komunikasi efektif
47 Kebijakan pelayanan bedah
Kebijakan mengenai pelayanan farmasi tentang obat-obat yang high alert
(seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan,
48
pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian,
pemantauan
Panduan mengenai pelayanan farmasi tentang obat-obat yang high alert
(seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan,
49
pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian,
pemantauan
50 kebijakan manajemen risiko px jatuh
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
FORM/ ALAT
Evaluasi pelaksanaan
PENGADAAN Sosialisasi Pelaksanaan
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS Rekam Medis
lapangan
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 dokumen check list/Daftar keselamatan bedah
2 Rekam medis: form pengkajian risiko pasien jatuh
3 gelang identitas
4 stempel readback
5 RM Perpindahan pasien
6 Banner Hand Hygiene
7 Program sosialisasi hand hiegene
8 Dokumen angka kejadian pasien jatuh
9 Gelang risiko jatuh (kuning)
10 gelang merah
11 Dokumen hasil kritis & ambang nilai kritis
12 Label Spesimen
13 Kotak High Alert
14 Label obat High Alert
15 Daftar obat-obatan high alert (NORUM, obat elektrolit konsentrat)
16 Marker penanda operasi
17 Label Coklat (Name Alert)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
PELATIHAN
PELATIHAN
No JENIS PELATIHAN
(Ya/Tidak)
1 Pelatihan Komunikasi Efektif
2
Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
KESELURUHAN .. %
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MPO
Sosialisa
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN
si
1 medication chart
2 kartu stok
3 formularium rumah sakit
bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi atas sistem
4
manajemen obat
sk struktur organisasi pelayanan farmasi, uraian
5
tugas, persyaratan jabatan
SK pengangkatan staf utk mensupervisi aktifitas
6
pelayanan farmasi
7 revisi formularium
8 Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
Daftar stok obat RS atau yang siap tersedia dari
9
sumber lain
10 MOU dg pemasok obat
11 form usulan obat baru
12 daftar obat baru
Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan
13
obat kadaluarsa
14 Laporan IKP/KTD
15 analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi
16 Laporan KNC
17 Pre/ post test pelatihan aseptik
18 Daftar hadir pelatihan aseptik
19 Sertifikasi pelatihan aseptik
20 Laporan kegiatan pelatihan aseptik
SUDAH BELUM
PENCAPAIAN DOKUMEN 2 35
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
PEL
ATIH
AN
SUDAH
KESELURUHAN 114 50
Evaluasi pelaksanaan
Pelaksa
naan Rekam
lapanga Medis
n
PENCAPAIAN
43.2%
Evaluasi pelaksanaan
Pelaksa
naan Rekam
lapanga Medis
n
PENCAPAIAN
5.4%
PENCAPAIAN
43.86%
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
HAK PASIEN DAN KELUARGA
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 SPO Pelayanan Kerohanian
SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kerahasiaan Informasi tentang
2
pasien
3 SPO penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
4 SPO informed consent kamar bedah (PAB)
5 SPO persetujuan tindakan/ Pemberian Informed Consent
6 SPO pemasangan gelang identitas pasien DNR
7 SK personalia tim Bimbingan Rohani
8 Panduan manajemen nyeri
9 Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan Hak pasien dan keluarga
10 Pedoman Pelayanan terhadap terminal
11 Pedoman Asuhan Keperawatan Nyeri
12 Pedoman penggunaan restrain pada bayi dan anak
13 Pedoman bimbingan spiritual pada pasien dan keluarga
14 Pedoman Asuhan keperawatan pada pasien terminal
15 Pedoman Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan
16 Pedoman Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga
17 panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
18 Panduan pelayanan donasi atau transplantasi organ
19 Panduan Persetujuan tindakan kedokteran
20 SPO asuhan keperawatan tentang manajemen nyeri
21 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
22 SPO Upaya Perlindungan Terhadap Harta Benda Milik Pasien
23 SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
24 SPO Memberikan second opinion di dalam atau di luar RS
25 SPO Pelayanan Kerohanian Non Rutin
26 SPO pelayanan tahap terminal
27 SPO pemberian informasi dan rencana tindakan
SPO pemberian informasi pernyataan umum dan informasi hak pasien
28
dan keluarga
29 SPO pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
30 SPO Pengamanan Barang Pasien Yang tdk Sadar dan tdk ada Keluarga
31 SPO pengkajian nyeri
32 SPO Penolakan resusitasi/BHD
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
HAK PASIEN DAN KELUARGA
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
33 SPO Penolakan tindakan atau pengobatan
34 SPO Pelepasan informasi rahasia pasien
35 SPO perlindungan hak pasien dan keluarga
36 SPO privasi identitas pasien
37 SPO privasi di ruang perawatan
38 SPO privasi di ruang pemeriksaan
39 SPO Privasi saat dilakukan tindakan
40 SPO privasi saat memandikan
41 SPO privasi saat membantu BAB atau BAK
42 SPO privasi saat transportasi
43 SPO privasi saat di kamar operasi
44 SPO privasi rekam medis
45 SPO privasi saat akan mengakhiri kehidupan
46 SPO perlindungan kekerasan fisik terhadap bayi, anak, manula
SPO penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme
47
pengawasannya
48 SPO pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato terisolasi
49 SPO perlindungan terhadap pencurian bayi
50 SPO identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan
51 SPO permintaan penerjemah
52 SPO penetapan DPJP
53 SPO penetapan PPJP
SPO pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
54
menyangkut pengobatan pasien
55 SPO pelayanan donasi atau transplantasi organ
56 Panduan Pelayanan kerohanian
57 Kebijakan pelayanan kerohanian
58 Kebijakan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
59 PAnduan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
60 kebijakan hak pasien dan keluarga
61 Kebijakan Pelayanan terhadap terminal
62 kebijakan Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan
63 Pedoman penolakan tindakan atau pengobatan
64 kebijakan penolakan tindakan atau pengobatan
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
HAK PASIEN DAN KELUARGA
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
65 Kebijakan Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga
66 kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
67 panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
68 kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien
69 Panduan Perlindungan kerahasiaan informasi pasien
70 kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
71 kebijakan persetujuan tindakan kedokteran
72 Kebijakan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan
73 panduan tentang upaya perlindungan harta milik pasien
74 kebijakan tentang upaya perlindungan harta milik pasien
75 kebijakan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien
76 panduan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien
panduan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme
77
pengawasannya
kebijakan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme
78
pengawasannya
kebijakan pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato
79
terisolasi
Pedoman Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm
80
proses pelayanan
Kebijakan Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm
81
proses pelayanan
82 Kebijakan tidak membawa barang berharga
83 Kebijakan pelayanan donasi atau transplantasi organ
84 Kebijakan pemberian informasi dan rencana tindakan
85 Panduan penetapan PPJP
86 Kebijakan penetapan DPJP
87 Panduan penetapan DPJP
88 Kebijakan penetapan PPJP
89 Kebijakan pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian
90 Pedoman pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian
91 Kebijakan Penelitian di RS
92 Panduan Penelitian
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
HAK PASIEN DAN KELUARGA
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
FORM/ ALAT
Evaluasi pelaksanaan
PENGADAAN Sosialisasi Pelaksanaan
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS Rekam Medis
lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
2 Formulir penolakan tindakan atau pengobatan
3 Formulir persetujuan perawatan/ konsultasi
4 Rekam medis: pengkajian nyeri
5 form hak dan tanggungjawab px dan klg
6 form penyimpanan harta benda milik px
7 form permintaan penerjemah
8 form permintaan privasi
9 form informasi penyimpanan hartas benda milik px
10 form pernyataan pemberian info kondisi terminal
11 form informed consent
12 form persetujuan pelepasan informasi
13 form persetujuan perawatan/konsultasi
14 surat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klg
15 form persetujuan tindakan medis di ICU
16 form persetujuan subyek penelitian
17 form persetujuan wali subyek penelitian
18 informed consent tindakan Anestesi
19 informed consent tindakan operatif
20 Form persetujuan tranfusi darah dan produk darah
21 Formulir permintaan pelayanan kerohanian
22 Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
23 bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
24 form penetapan DPJP
25 form penetapan PPJP
26 daftar pengunjung RS
27 daftar kelompok yang berisiko
28 Tempat penyimpanan barang berharga
29 CCTV
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
HAK PASIEN DAN KELUARGA
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
30 ID card Pengunjung
31 Daftar daerah terpencil dan terisolasi
32 Unit pelaksana manajemen komplain
33 Tempat/ box keluhan
34 form keluhan
35 Banner hak dan tanggung jawab pasien
36 Papan DPJP, PPJP, tim kes lain
37 Form wali pemberi persetujuan selain pasien
38 form general consent
39 Form persetujuan Tindakan resiko tinggi
40 Komite Etik penelitian
41 Program Kerja komite etik penelitian
42 Form Persetujuan donasi organ
43 Kerjasama dengan lembaga atau organisasi transplant
44 Gelang DNR (Ungu)
45 daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
PELATIHAN
No JENIS PELATIHAN PELATIHAN
1 pelatihan penjelasan persetujuan tindakan
2 pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan
Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
KESELURUHAN .
%
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Panduan kredensial staf keperawatan
2 SPO Ijin untuk Staf
3 SPO Kredensial Analis Laboratorium
4 SPO Kredensial staf bidan
6 SPO Kredensial staf keperawatan
7 SPO Kredensial staf medis (Dokter dan Dokter Spesialis)
8 SPO Kredensial staf perekam medis
9 SPO Kredensial staf radiografi
10 SPO Mutasi
11 SPO Orientasi mahasiswa
12 SPO Orientasi staf baru klinis dan non-klinis
13 SPO Orientasi tenaga magang
14 SPO Orientasi tenaga sukarela
15 SPO Pelaporan insiden kecelakaan kerja
16 SPO penerimaan staf
17 SPO Pengajuan pendidikan dan pelatihan
18 SPO pengangkatan staf
19 SPO Penilaian kinerja
20 SPO Rekruitmen pegawai
21 SPO rotasi pegawai
22 SPO verifikasi ijasah dan STR pegawai
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis
23 dgn rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama
dan penugasan ulang
24 Kebijakan in house training
25 kebijakan kredensial staf keperawatan
26 kebijakan kredensial staf medis
27 kebijakan mengenai peraturan internal staf medis (MSBL)
28 Kebijakan mutasi staf
29 kebijakan orientasi khusus pada masing2 unit kerja
30 kebijakan orientasi umum RS
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
31 kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
32 Kebijakan pengembangan staf
kebijakan SDM (Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan,
33
Uraian jabatan, Pola ketenagaan)
kebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
34
terhadap staf klinis
kebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
35
terhadap staf nonklinis
36 kebijakan verifikasi kredensial staf
37 Panduan ketenagaan RS
38 panduan kredensial staf medis
39 panduan mutasi staf
40 panduan orientasi khusus pada masing2 unit kerja
41 panduan orientasi umum RS
42 panduan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
43 panduan penilaian kinerja dokter, perawat dan staf lain
44 panduan program K3 RS
45 panduan program pelayanan kesehatan staf
panduan tindak lanjut thd staf yang terpapar penyakit
46
infeksius
47 panduan verifikasi kredensial staf
48 pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja
Pedoman SDM ( Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan,
49
Uraian jabatan, Pola ketenagaan)
50 proses dan data kredensial
51 SPO Administrasi pengadaan pegawai Non Kontrak
52 SPO Administrasi pengadaan pegawai Kontrak
53 SPO audit medis
54 SPO audit perawat
55 SPO evaluasi in house training
56 SPO evaluasi staf klinis baru
57 SPO evaluasi staf nonklinis baru
58 SPO in house training
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
59 SPO kewenangan klinis staf medis
60 SPO kredensial perawat non staf RS
61 SPO pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf
62 SPO pemutakhiran data kredensiaL
63 SPO penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius
64 SPO Prosedur Seleksi dan Penempatan tenaga dokter
65 SPO tentang pemutakhiran informasi kepegawaian
66 SPO TNA
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
FORM/ ALAT
Evaluasi pelaksanaan
PENGADAAN Sosialisasi Pelaksanaan
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS Rekam Medis
lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Berkas kepegawaian staf keperawatan (ijasah, sertifikat
1
pelatihan, CV, STR)
Berkas kepegawaian staf medis (ijasah, sertifikat pelatihan,
2
CV, STR)
Berkas kepegawaian staf penunjang medis (ijasah,
3
sertifikat pelatihan, CV, STR)
Berkas kepegawaian staf umum (ijasah, sertifikat pelatihan,
4
CV, STR)
5 bukti pelaksanaan pelatihan cpr/rjp
6 dokumen audit keperawatan
7 dokumen clinical apointment/spk perawat
8 dokumen clinical previlage/RKK perawat
9 Dokumen uraian tugas masing-masing staf
10 file kepegawaian
11 SK clinical instructur
12 SK pembentukan komite medis
13 SK pengangkatan staf
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
14 Usulan penambahan & pengangkatan staf
Ruang in house training dan alat penunjang in house
15
training
16 bukti evaluasi staf klinis
17 bukti evaluasi staf nonklinis
18 bukti pelaksanaan pelatihan pmkp
19 bukti perpanjangan SPK dgn RKK
20 bukti proses rekredensial
Bukti verifikasi ijasah dan STR dari tempat pendidikan
21
terakhir, dll
22 Daftar staf yang ikut pelatihan
23 Dokumen bukti orientasi keperawatan
24 Dokumen bukti orientasi mahasiswa
25 Dokumen bukti orientasi staf klinis
26 Dokumen bukti orientasi staf non klinis
27 dokumen clinical apointment/spk medis
28 dokumen clinical previlege/RKK medis
29 dokumen mutu dan keselamatan
30 dokumen penetapan perencanaan SDM
31 dokumen penetapan SPK dengan RKK oleh direktur
32 dokumen program diklat
33 Hasil penilaian kinerja audit medis
34 Hasil rapat komite medis
35 Jadwal & hasil MCU staf
36 jadwal pemberian imunisasi dan vaksinasi staf
37 sertifikat pelatihan cpr/rjp
38 sertifikat pelatihan pmkp
39 Program Kerja Diklat (BCLS, PMKP)
40 materi orientasi
41 Program kerja komite medis
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PELATIHAN
PELATIHAN
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS
Ya Tidak
1 Pelatihan BLS
2 Pelatihan Pelayanan Prima
Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
KESELURUHAN .. %
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (PPK)
Penyusu Evaluasi pelaksanaan
Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, nan Sosialis Pelaksa
No naan Rekam
Dokumen Dokume asi
n lapanga Medis
n
1 pemberian informasi dan edukasi
2 asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
3 edukasi penggunaan obat
4 edukasi teknik rehabilitasi
5 edukasi nutrisi dan diet
6 edukasi manajemen nyeri
7 edukasi pasien rawat inap secara individu
spo kerjasama dengan pihak lain untuk mendukung
8 kebutuhan pasien dan sebagai upaya PKRS di
komunitas
9 edukasi pasien rawat jalan secara individu
10 edukasi penggunaan peralatan medis
11 edukasi pre operasi
12 edukasi proses penyakit
edukasi pasien dan atau keluarga secara kelompok di
13
dalam RS
14 edukasi secara kelompok di luar RS
15 pemberian IC (HPK)
verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap
16
materi edukasi
Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi
17
dan edukasi (SKP)
Asesmen dan pencatatan pendidikan pasien dan
18
keluarga
Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia
19
PKRS
20 Kebijakan pendidikan pasien dan keluarga
21 Kebijakan Penggunaan Bahan Materi Edukasi
22 kebijakan pemberian informasi dan edukasi
Program pelatihan staf tentang komunikasi yang
23
efektif
24 Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan K
kebijakan pelayanan rekam medis yang memuat
pencatatan assesment tentang keyakinan dan nilai px
dan klg, kemampuan membaca, tingkat pendidikan
25
dan bahasa yang digunakan, hambatan emosional dan
motivasi, keterbatasan fisik dan kognitif, kesediaan
pasien untuk menerima informasi
26 Program kerja PKRS
FORM/ ALAT
Evaluasi pelaksanaan
PENGADA Sosialisa Pelaksan
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS AN si Rekam
aan
Medis
lapangan
1 Fromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif)
Daftar Hadir pelatihan staf tentang komunikasi yang
2
efektif
Laporan Kegiatan pelatihan staf tentang komunikasi
3
yang efektif
Pre/post test pelatihan staf tentang komunikasi yang
4
efektif
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi yang
5
efektif
6 SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS
Bahan materi edukasi tentang penggunaan obat
7
secara efektif dan aman
8 Bahan materi edukasi tentang diet/Pedoman nutrisi
Bahan materi edukasi tentang penggunaan alat medis
9
yang aman
10 Bahan materi edukasi tentang teknik rehabilitasi
11 Buku registrasi edukasi pasien
SUDAH BELUM PENCAPAIAN
PENCAPAIAN DOKUMEN 6 5 54.5%
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
PELATIHAN
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN
SUDAH
KESELURUHAN 38 31 81.58%
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT MDGS
Evaluasi pelaksanaan
Penyusun
Sosialisa Pelaksana
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen an Rekam
si an
Dokumen Medis
lapangan
1 SPO pelayanan kesehatan maternal dan neonatus
2 SPO penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
3 SPO rawat gabung ibu dan bayi
4 SPO Inisiasi menyusui dini
5 SPO ASI Eksklusif
6 SPO perawatan metode kangguru
7 SPO pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi
8 SPO pelaksanaan rujukan PONEK
9 SPO alur pasien TB baru rawat inap
10 SPO alur pasien TB baru rawat jalan
11 SPO penanganan pasien TB baru
12 SPO alur pelayanan pasien TB di IGD
13 SPO diagnosa TB anak
14 SPO diagnosa TB ekstra paru
15 SPO diagnosa TB paru
16 SPO diagnosis TB MDR
17 SPO follow up pengawasan minum OAT
18 SPO pelacakan kasus mangkir
19 SPO pelayanan ART
20 SPO pelayanan infeksi oportunistik
21 SPO pelayanan pasien TB rawat jalan
22 SPO pelayanan penunjang ART
23 SPO pelayanan PMTCT
24 SPO pelayanan TB di IGD
25 SPO pembentukan jejaring eksternal TB DOTS
26 SPO pembentukan jejaring internal TB DOTS
27 Spo penanganan pasien kontrol atau ambil obat
28 SPO pencatatan pasien TB
29 SPO pengecatan Ziehl Nielsen
SPO pengawasan minum OAT utk pengobatan TB MDR di
30
fasilitas pelayanan kesehtan
SPO pengawasan minum OAT untuk pengobatan TB di
31
fasilitas pelayanan kesehatan
32 SPO pengobatan TB
33 SPO pengumpulan dahak pasien TB
SPO pengeluaran dahak pasien TB
34 SPO pengeluaran dahak px TB-MDR
SPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB MDR di
35
pelayanan fasilitas kesehatan
SPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB di
36
pelayanan fasilitas kesehatan
SPO merujuk pasien TB utk memulai pengobtan TB di fasilitas
37
pelayanan kesehtan terdekat dgn TT
38 SPO rujuk/pindah pengobatan pasien TB
SPO Proses merujuk pasien TB untuk melanjutkan
39
pengobatan TB
40 SPO Episiotomi
41 SPO Manajemen Aktif Kala III
42 SPO Pre Eklampsia Berat
43 SPO Pre Eklampsia Ringan
44 SPO Penjahitan Perineum
45 SPO Penjahitan Robekan Porsio Serviks
46 SPO Persalinan Normal
47 SPO Persalinan Sungsang
48 SPO Seksio Sesaria
49 SPO Seksio Histerektomi
50 SPO Versi Luar
51 SPO Versi Ekstraksi
52 SPO Cara Meneteki
53 SPO mengukur TB/PB dan menimbang BB
54 SK Direktur RS tentang pembentukan tim PONEK
kebijakan tentang pelayanan kesehatan maternal dan
55
neonatus
56 pedoman pengorganisasian dan pelayanan PONEK
57 panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatus
58 kebijakan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
59 panduan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
60 kebijakan tentang rawat gabung ibu dan bayi
61 panduan tentang rawat gabung ibu dan bayi
62 kebijakan tentang IMD dan ASI eksklusif
63 panduan tentang IMD dan ASI eksklusif
64 kebijakan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR
65 panduan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR
66 kebijakan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi
67 panduan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi
68 kebijakan pelaksanaan rujukan PONEK
69 panduan tentang pelaksanaan rujukan PONEK
70 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan TB
program PONEK (rencana strategi, rencana kerja dan
71
anggaran, program unit kerja terkait, pelatihan tim PONEK)
72 SPO pelaksanaan rujukan HIV AIDS
73 SPO pelaksanaan rujukan TB DOTS
74 SPO pelayanan OAT pasien TB rawat inap
75 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
76 SPO pelayanan pasien TB diduga TB MDR
77 SPO pelayanan pasien TB rawat inap
78 SPO pelayanan VCT
79 SPO pengelolaan OAT yang kadaluarsa dan atau rusak
80 SPO pengemasan OAT
81 SPO penilaian risiko HIV pada pasien TB
82 SPO penjaringan suspek TB paru
83 SPO penyediaan obat anti TB
84 SPO perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT
85 SK direktur RS tentang pembentukan tim HIV/AIDS
kebijakan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
86
dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
87 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan HIV AIDS
panduan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
88
dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
89 kebijakan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS
90 panduan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS
91 SK direktur RS tentang pembentukan tim DOTS TB
92 kebijakan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS
93 panduan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS
94 kebijakan pelaksanaan rujukan TB DOTS
95 panduan pelaksanaan rujukan TB Dots
program HIV/AIDS (rencana strategi, rencana kerja dan
96 anggaran, pelatihan tim HIV/AIDS, pelatihan HIV AIDS pada
unit kerja)
program TB DOTS (rencana strategi, rencana kerja dan
97
anggaran, pelatihan tim DOTS))
PELATIHAN
1 Pelatihan PONEK
2 pelatihan VCT
3 pelatihan TB Dot
SUDAH BELUM PENCAPAIAN
PENCAPAIAN DOKUMEN 1 3 33.3%
SUDAH
KESELURUHAN 104 2 1.92%
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT
1 Assembling
2 Coding diagnosis penyakit dan tindakan
3 Indeksing penyakit dan tindakan
4 Identifikasi bayi baru lahir
5 Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit
6 Pelayanan klaim asuransi
7 Pemasangan label tanda bahaya diagnostik
8 Pembuatan surat keterangan kelahiran
9 Peminjaman dokumen rekam medis
10 Penerimaan pasien asuransi rawat inap (JKN)
11 Penerimaan pasien asuransi rawat jalan (JKN)
12 Pendaftaran pasien JKN rawat inap
13 Penerimaan pasien baru rawat jalan
14 Penerimaan pasien lama rawat inap
15 Penerimaan pasien lama rawat jalan
16 kerahasiaan dan keamanan rekam medis
Pengambilan dokumen rekam medis dari rak
17
penyimpanan
18 Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif
Pengembalian dokumen rekam medis ke rak
19
penyimpanan
Pengembalian dokumen rekam medis setelah
20
pelayanan
SUDAH
KESELURUHAN
Evaluasi pelaksanaan
Pelaksanaan
Rekam Medis
lapangan
PENCAPAIAN
0.0%
Evaluasi pelaksanaan
Pelaksanaan
Rekam Medis
lapangan
PENCAPAIAN
No FORM
1 dokumen check list/Daftar keselamatan bedah
form pengkajian risiko pasien jatuh (morse fall scale, humpty dumpty,
2 geriatri)
3 form intervensi pasien risiko jatuh
4 form pengkajian risiko dekubitus
5 form kepuasan
6 Formulir permintaan pelayanan kerohanian
7 Formulir penolakan resusitasi
8 Formulir penolakan tindakan atau pengobatan
9 Formulir persetujuan perawatan/ konsultasi
10 form pengkajian nyeri
11 form menejemen nyeri
12 form penyimpanan harta benda milik px
13 form permintaan penerjemah
14 form permintaan privasi
15 form informasi penyimpanan hartas benda milik px
16 form pernyataan pemberian info kondisi terminal
17 form informed consent
18 form persetujuan pelepasan informasi
19 surat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klg
20 form persetujuan tindakan medis di ICU
21 form persetujuan subyek penelitian
22 form persetujuan wali subyek penelitian
23 form penetapan DPJP
24 form penetapan PPJP
25 Form wali pemberi persetujuan selain pasien
26 form general consent
27 Form persetujuan tranfusi darah dan produk darah
28 Form persetujuan Tindakan resiko tinggi
29 Form Persetujuan donasi organ
30 Fromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif)
31 Formulir laporan insiden keselamatan pasien
32 form rujuk balik
33 form ijin pulang sementara
34 form Masuk ICU dan Keluar ICU
35 form Masuk NICU dan Keluar NICU
36 form pernyataan pemberian info penundaan pelayanan
37 form persetujuan penundaan pelayanan
38 form Discharge planning
39 form resume medis
40 form perpindahan pasien
41 form rujukan
42 form asesmen pasien rawat inap
43 form asesmen pasien rawat jalan
44 form asesmen pasien IGD
45 form asesmen pasien ICU
46 form asesmen pasien NICU
47 form asesmen pasien VK
48 form pre-op
49 form pengkajian gizi
50 form pengkajian pasien terminal
51 form catatan integrasi
52 form catatan integrasi ICU
53 form catatan integrasi NICU
54 Formulir pelayanan anestesi (pre-durante-post)
55 form persetujuan/penolakan tindakan anestesi
56 form persetujuan/penolakan tindakan bedah
57 form persetujuan/penolakan darah dan produk darah
58 form laporan operasi
59 form asesmen bedah
60 medication chart
61 lembar perkembangan hasil lab
62 form penerimaan pasien baru
63 form penerimaan pasien baru icu
dokumen Err:509 0.00% 92.31% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
alat Err:509 0.00% 54.55% 0.00% 33.33% 0.00% 0.00% 0.00%
pelatihan
SKP HPK PPK PMKP MDGS APK AP PP
Total Dokumen Err:509 Err:509 81.58% 0.00% 1.92% 0.00% Err:509 Err:509
alat yg udah 10 20 6 6 1 11 0 5
0.00% 43.24% 0.00% 0.00% Err:509 0.00% 56.92% Err:509
0.00% 5.41% 0.00% Err:509 Err:509 1.11% 0.00% Err:509
25%
PAB MPO MKI KPS PPI TKP MFK
Err:509 43.86% 0.00% Err:509 0.00% 0.78% 35.38% Err:509
6 2 4 15 3 28 0 117
Pelatihan BLS
Pelatihan cuci Tangan
pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan
penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
pelatihan penjelasan persetujuan tindakan
Pelatihan manajemen fasilitas dan
keselamatan
pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif
& pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan
keluarga dalam pelayanan
pelatihan pmkp & pelatihan analisis data
informasi indikator mutu, pelatihan
manajemen dan informasi (pengambilan
keputusan)
Pelatihan PONEK
pelatihan VCT
pelatihan TB Dot
transfer pasien
Pelatihan Triage
program inhouse training laboratorium
program inhouse training radiologi
pelatihan manajemen nyeri
pelatihan teknik aseptik kepada staf yang
menyiapkan produk steril
16 4 25%
DAFTAR ALAT JUMLAH HARGA TOTAL
Kotak High Alert 11 Rp 600,000 Rp 6,600,000
stempel readback 16 Rp 50,000 Rp 800,000
Marker penanda operasi 10 Rp 70,000 Rp 700,000
Tempat penyimpanan barang berharga 14 Rp 600,000 Rp 8,400,000
CCTV 4 Rp 3,000,000 Rp 12,000,000
ID card Pengunjung 500 Rp 5,000 Rp 2,500,000
Tempat/ box keluhan 25 Rp 200,000 Rp 5,000,000
Banner hak dan tanggung jawab pasien 12 Rp 700,000 Rp 8,400,000
Papan DPJP, PPJP, tim kes lain 100 Rp 50,000 Rp 5,000,000
Gelang DNR (Ungu)/Pink/Biru/Kuning/Merah 3500 Rp 2,000 Rp 7,000,000
Anggaran pengadaan komputer, software
analisa data mutu dan keselamatan pasien Rp 5,000,000
kertas sertifikat 2500 Rp 2,000 Rp 5,000,000
apar 5 Rp 2,000,000 Rp 10,000,000
label reagen 300 Rp 5,000 Rp 1,500,000
tanda staf only 30 Rp 10,000 Rp 300,000
tulisan dilarang merokok 30 Rp 10,000 Rp 300,000
alat deteksi kebakaran di ruang RM Rp 3,000,000
pintu tahan api dan asap Rp 5,000,000
banner akreditasi 15 Rp 125,000 Rp 1,875,000
spanduk besar 3 Rp 150,000 Rp 450,000
penunjuk untuk evakuasi 120 Rp 15,000 Rp 1,800,000
Rp 90,625,000
KETERANGAN