Dokumen Regulasi dan Implementasi Assesmen Pasien

DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI
AKSES KE PELAYANAN dan KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

A. DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT
Evaluasi pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusunan Dokumen Sosialisasi Pelaksanaan
Rekam Medis
lapangan
1 SPO Skrining pasien
2 SPO Alur pasien masuk IRNA
3 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien (AP)
4 SPO Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal
5 SPO Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh
6 SPO Memulangkan pasien pulang atas permintaan sendiri
SPO Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala
7
bahasa.
8 SPO merujuk pasien
9 SPO Observasi pasien gawat
10 SPO pembayaran uang muka px rawat inap
11 SPO Pemberian ijin pulang sementara
12 SPO Pemesanan ambulan
13 SPO pemulangan pasien rawat inap
14 SPO Pendaftaran operasi elektif dan darurat ke OK
15 SPO Penerimaan pasien preoperasi
16 SPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat
17 SPO Tatacara penerimaan dan indikasi masuk ICU
18 SPO Indikasi pasien Keluar ICU (PP)
19 SPO Penerimaan pasien rawat inap baru (MKI)
SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan baru
20
(MKI)
SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan lama
21
(MKI)
SPO penerimaan pendaftaran pasien lama rawat inap
22
(MKI)
23 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)
24 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)

25 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)
SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu,
26
tuna wicara)
SPO Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD (atas
27 rujukan dokter yang tidak punya SIP, yg punya SIP dan
yang tidak memiliki surat pengantar)
28 SPO Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke ICU
SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain
29
(dengan pemberitahuan)
SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain
30
(tanpa pemberitahuan)
SPO Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di
31
tempat
32 SPO Transfer pasien dalam kondisi kritis
33 SPO Transfer pasien ke RS lain
34 SPO Transfer pasien UGD ke RS lain
35 SPO Transfer pasien dari IGD ke OK
36 SPO Transfer pasien dari IGD ke ICU
37 SPO Transfer pasien dari IGD ke IRNA
38 SPO Transfer pasien dari OK ke Ruang Pemulihan
39 SPO Transfer pasien dari OK ke ICU
40 SPO Transfer pasien dari ICU ke OK
41 SPO Transfer pasien dari ICU ke IRNA
42 SPO Transfer pasien dari IRJ ke IGD
43 SPO Transfer pasien dari IRJ ke IRNA
44 SPO Transfer pasien internal RS
45 SPO Transfer pasien eksternal RS
SPO Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan
46
penuh
SPO Transfer pasien ke RS lain dgn peralatan medis atau
47
penunjang medis yang memadai
SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
48
bronkoskopi.
49 SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG
SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
50
endoskopi
SPO Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang
51
radiologis
52 SPO TRIAGE
53 panduan transfer pasien (intra dan inter hospital)
54 SPO Memindahkan px dari IRNA ke OK
55 SPO memindahkan px dari IRJ ke OK
56 SPO pemindahan pasien karena renovasi
57 SPO Transfer pasien dari OK ke IRNA
58 Kebijakan skrining pasien (termasuk triage)
59 kebijakan penerimaan pasien
60 panduan penerimaan pasien
61 panduan penundaan pelayanan atau pengobatan
62 Kebijakan Transfer pasien (intra dan inter hospital)
panduan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk
63
dan keluar pelayanan intensif
SPO pemberian informasi kepada pasien tentang
64
penundaan dan alternatif yang tersedia
65 SPO rujukan balik ke fasilitas kesehatan
66 SPO rujukan balik ke organisasi atau LSM
67 SPO resume medis rawat inap
68 SPO resume medis rawat jalan
69 SPO pelayanan transportasi rujukan
70 SPO pemeliharaan transportasi RS
71 SPO Memindahkan px dari IRNA ke ICU
SPO Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala
72
fisik
73 SPO Pemesanan ambulan jenazah
74 SPO Pemesanan kamar perawatan dari luar RSUA
75 SPO Tatacara penerimaan dan indikasi masuk NICU
76 SPO Indikasi pasien Keluar NICU
77 SPO Pendelegasian jadual praktek dokter di IRJ
78 SPO Pendelegasian visite dokter
79 SPO Penerimaan pasien WNA
SPO Penundaan pasien MRS karena tempat belum
80
tersedia
SPO Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan
81
keluarga
82 panduan skrining pasien (termasuk triage)
83 kebijakan penundaan pelayanan atau pengobatan
kebijakan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk
84
dan keluar pelayanan intensif
85 kebijakan resume medis rawat inap dan rawat jalan
86 Kebijakan case manager
87 Panduan case manager
88 kebijakan pemulangan pasien
SUDAH BELUM PENCAPAIAN
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
B. FORM/ ALAT
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi Pelaksanaan
Rekam Medis
lapangan
1 MoU Rujukan RS
2 form pernyataan pemberian info penundaan pelayanan
3 form persetujuan penundaan pelayanan
4 form Discharge planning
5 form resume medis
6 form perpindahan pasien
7 form rujukan
8 form Masuk ICU dan Keluar ICU
9 Checklist kriteria transfer px
10 form rujuk balik
11 form ijin pulang sementara
12 sertifikat pelatihan TRIAGE
13 format dan isi resume medis pelayanan IRJ
14 daftar RS dengan pelayanannya
15 Sertifikat pelatihan transfer pasien
16 buku pemeliharaan transportasi ambulan
17 Program identifikasi hambatan dalam pelayanan
18 form Masuk NICU dan Keluar NICU
19 SK penunjukan case manager
20 surat ijin ambulan
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
C. PELATIHAN
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN
1 program diklat pelatihan transfer pasien
2 Pelatihan Triage
SUDAH (%)
KESELURUHAN
ASSESMEN PASIEN (AP)
Rekam Medis
lapangan
1 distribusi reagensia hematologi kso
2 distribusi reagensia px hematologi non kso
3 distribusi reagensia px imunologi
4 distribusi reagensia px imunologi non kso
5 distribusi reagensia px kimia klinik kso
6 distribusi reagensia px penyakit infeksi non kso
7 distribusi reagensia px urinalisis
penyediaan reagensia esensial utk px penyakit infeksi non
8
kso
9 penyediaan reagensia esensial utk px KK
10 penyediaan reagensia esensial utk px imunologi non kso
12 penyediaan reagensia esensial utk px imunologi kso
13 penyediaan reagensia esensial utk px hematologi non kso
14 Penyediaan reagensia esensial utk px hematologi kso
15 penyimpanan reagen esensial px hematologi
16 penyimpanan reagen px hematologi kso
17 penyimpanan reagensia px imunologi kso
18 penyimpanan reagensia px imunologi non kso
19 penyimpanan reagensia px kk kso
20 penyimpanan reagensia px penyakit infeksi non kso
21 penyimpanan reagensia px urinalisis
22 SPO Asesmen gizi/nutrisi
23 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
24 SPO Asesmen ulang
25 SPO Asesmen neonatal
26 SPO pengkajian keperawatan kebidanan
27 SPO pengkajian keperawatan medikal bedah
28 SPO pengkajian rawat inap anak
29 pelayanan radiologi RSUA
30 pembelian alat tulis rumah tangga
31 pemeliharaan alat-alat diagnostik
32 pemeriksaan cito bed foto
33 peminjaman alat USG
34 pendampingan praktikum mahasiswa D III radiologi
35 pengadaan alat tulis dan alat rumah tangga
36 pengambilan dan pemberian hasil foto
37 SPO pengendalian infeksi di radiologi
38 penyediaan bahan dasar radiologi RSUA
39 perencanaan pengadaan alat penunjang diagnostik
40 permintaan cito bed USG
41 permintaan cito foto dari ruangan perawatan elektif
42 permintaan pemeriksaan foto CT scan cito
43 persiapan dan pembuatan CT scan kepala tanpa kontras
persiapan dan pembuatan x-ray foto aknle joint proyeksi AP
44
dan Lateral
persiapan dan pembuatan x-ray foto antebrachii ap dan
45
lateral
46 persiapan dan pembuatan x-ray foto basis cranii
47 persiapan dan pembuatan x-ray foto BOF (Plan Foto Abd)
persiapan dan pembuatan x-ray foto calcaneus tangensial
48
dan lateral
persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical AP, Lat,
49
Oblique
50 persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical lat flexi extensi
51 persiapan dan pembuatan x-ray foto clavicula AP
52 persiapan dan pembuatan x-ray foto skull ap lat
53 SPO proteksi radiasi
54 serah terima tanggung jawab jaga dinas
55 USG Abdomen
56 USG Gyenecology
57 USG Mammae
58 USG Musculoskletal
59 USG Testis
60 USG Thorax Marker
61 USG Thyroid
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Cruris AP dan
62
Lateral
63 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Elbow AP Lat
64 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Femur AP Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Foramen Opticum
65
Proyeksi Rheese
66 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Genu AP Lat
67 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Humerus AP Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Lumbosacral AP,
68
Lat, Obalique
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Manus PA dan
69
Oblique
70 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Mastoid Schuller
71 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Nasal
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Petrosum-
72
mastoid proyeksi towne
73 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Scapula AP Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Mandibula AP
74
dan Eisler
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pedis AP dan
75
Oblique
76 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis AP dan Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis Frog Leg
77
Position
78 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sacrum AP dan Lat
79 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sella Tursica
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Shoulder exo endo
80
rotasi
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sinus paranasalis
81
proyeksi waters
82 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto stenvers
83 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sternum PA dan Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Temporo Mandibular
84
joint
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thoracalis AP, Lat,
85
Oblique
86 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thorax PA Lat
Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Ulnar Flexion dna
87
Radial Flexion
88 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Wrist Joint PA Lat
89 SPO Asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan
90 SPO asesmen medis pasien gawat darurat
91 SPO asesmen keperawatan pasien gawat darurat
92 SPO asesmen medis pasien pre-op
93 SPO asesmen nyeri rawat inap dan rawat jalan
94 SPO manajemen nyeri rawat inap dan rawat jalan
95 SPO asesmen pada individual dengan populasi tertentu
96 SPO orientasi petugas lab (MFK, TKP)
97 SPO orientasi petugas radiologi (MFK, TKP)
98 SPO kredensial petugas Lab (KPS)
99 SPO identifikasi risiko keselamatan laborat (MFK)
100 SPO pelaporan hasil kritis
101 SPO kalibrasi peralatan laboratorium
102 SPO pemulangan dalam kondisi kritis
103 SPO pelayanan laboratorium untuk gawat darurat
104 SPO Penggunaan APD Lab
105 SPO Asesmen pasien tahap terminal
106 SPO Distribusi film X-Ray, ragensia, perbekalan penting
107 SPO Pengetesan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting
108 SPO Penyediaan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting

109 SPO pelabelan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting
SPO Penyimpanan film X-Ray, ragensia, perbekalan
110
penting
111 SPO Distribusi reagensia
112 SPO Pengetesan reagensia
113 SPO Penyediaan reagensia esensial
114 SPO pelabelan reagensia
115 SPO Penyimpanan reagensia
116 SPO Penanganan B3 (MFK)
117 SPO pemeliharaan laboratorium
118 SPO Penerimaan dan pelacakan spesimen
119 SPO Identifikasi spesimen
120 SPO Pengambilan spesimen
121 SPO Pengiriman spesimen
122 SPO Pembuangan spesimen
123 SPO Pengawetan spesimen
124 SPO Pencatatan spesimen
125 SPO permintaan pemeriksaan laborat
126 SPO kontrol mutu laboratorium
127 SPO kontrol mutu laboratorium luar
128 SPO validasi hasil lab
129 SPO surveilance harian
130 SPO Pelayanan radiologi untuk gawat darurat
131 SPO penggunaan APD radiologi
132 SPO penanganan bahan berbahaya dan infeksi radiologi
133 SPO identifikasi risiko keselamatan radiologi
134 SPO pengadaan peralatan radiologi
135 SPO pemeliharaan alat radiologi
136 SPO penggunaan alat radiologi
137 SPO penyediaan alat radiologi
138 SPO penyimpanan alat radiologi
139 SPO distribusi alat radiologi
140 SPO kontrol mutu radiologi
141 SPO kontrol mutu radiologi luar
142 SPO Pengadaan peralatan laboratorium
143 SPO Permintaan pemeriksaan radiologi
Kebijakan Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan,
144
gawat darurat, pre-op
PAnduan Asesmen informasi pasien rawat inap dan rawat
145
jalan , gawat darurat, pre-op
146 pedoman pengorganisasian dan pelayanan laboratorium
147 kebijakan pengorganisasian dan pelayanan laboratorium
Kebijakan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah
148
berbahaya
panduan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah
149
berbahaya
150 Program pemeliharaan, kalibrasi peralatan laboratorium
Pengorganisasian Asesmen pasien: (Asesmen gizi, nyeri,
151 risiko jatuh, psien tahap terminal, rencana pemulangan
pasien, dan asesmen ulang)
Program kontrol mutu pelayanan laboratorium termasuk
validasi metode tes, surveilans harian atau hasil tes,
152
koreksi cepat untuk kekurangan, dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi
153 kebijakan pelayanan dan pengorganisasian radiologi
154 pedoman pelayanan dan pengorganisasian radiologi
Program kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik

imaging termasuk validasi metode tes, pengawasan harian
155
hasil pemeriksaan imajing, perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan, pengetesan reagensia dan larutan
156 kebijakan indikator waktu pelayanan laboratorium
157 kebijakan penetapan nilai rujukan normal
158 kebijakan indikator waktu pelayanan radiologi
Program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan
159 dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja (MFK)
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
B. FORM/ ALAT
Rekam Medis
lapangan
1 form asesmen pasien rawat inap
2 form asesmen pasien rawat jalan
3 form pre-op
4 form pengkajian nyeri
5 bukti konsultasi nutrisi
6 SK penunjukan staf lab beserta uraian tugasnya
7 bukti pelaksanaan program kontrol mutu lab
8 SK penunjukan staf radiologi beserta uraian tugasnya
laporan tentang pelaksanaan program kontrol mutu
9
radiologi
10 Bukti kalibrasi alat laboratorium
11 Bukti kalibrasi alat radiologi
12 Daftar inventaris alat laboratorium
13 Daftar inventaris alat radiologi
Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
14
(lab)
15 Daftar para ahli dalam bidang diagnostik radilogi
16 Daftar reagensia esensial laboratorium
Daftar X-Ray film, reagensia dan perbekalan penting
17
radiologi
Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
18
radiologi
Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
19
laborat
20 MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
21 MoU dengan radiologi diluar rumah sakit
22 Dokumen ambang nilai kritis (SKP)
23 form pengkajian gizi
24 form pengkajian pasien terminal
25 APAR di Laboratorium
26 label reagen
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
C. PELATIHAN
1 program inhouse training laboratorium
2 program inhouse training radiologi
SUDAH (%)
KESELURUHAN
PELAYANAN PASIEN (PP)
Rekam Medis
lapangan
1 SPO pemberian edukasi
2 Foto Ankle Joint AP dan Lateral (AP)
3 Foto Antebracii AP dan Lateral (AP)
4 Foto Cruris AP dan Lateral (AP)
5 Foto Femur AP dan lateral (AP)
6 Foto Humerus AP dan lateral (AP)
7 Foto Skull AP dan Lateral (AP)
8 Foto Mandibula AP dan Eisler (AP)
9 Foto Manus AP dan Oblique (AP)
10 Foto Pedis AP dan Oblique (AP)
11 Foto Pelvis AP dan Lateral (AP)
12 Foto Pelvis Frog Leg Position (AP)
13 Foto Temporo Mandibula Joint (AP)
14 Foto Thoracalis AP, Lateral, dan Oblique (AP)
15 Foto Thorax PA dan Lateral (AP)
16 Foto Wrist Joint AP dan Lateral (AP)
17 Pengambilan dan Identifikasi spesimen
18 Informed Consent
19 Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat
20 Menghubungi dokter
21 Melakukan fisioterapi dada
22 menjaga keselamatan pasien di tempat tidur
23 Menolong px BAB & BAK
24 Membersihkan gigi dan mulut
25 Merawat luka dekubitus
26 Merawat rambut
27 permintaan Resume Medik
28 Pelayanan klinis khusus di IRNA
29 Pemakaian Proteksi Radiasi
30 pemasangan kateter urine pada laki-laki
31 Pemasangan NGT
32 Pelepasan NGT
33 Pemberian makanan dan minuman melalui NGT
34 Pemberian obat injeksi intra muskuler
Pemberian obat injeksi intravena melalui selang
35
infus/injection pot
36 Pemberian obat injeksi subkutan
37 Pemberian obat per oral
38 Pemberian oksigen
39 Pembuangan spesimen Lab
40 Pemeliharaan Alat Diagnostik Radiologi
Cara melakukan pemeriksaan BGA menggunakan irma
41
trupoint blood analysis system
42 Cara Kalibrasi Irma trupoint blood analysis system
43 pemeriksaan ekstremitas
44 Pemulangan px Rawat Inap
45 Pencatatan spesimen
46 Pengkajian Status Gizi Pasien (AP)
47 Pengukuran denyut nadi
48 Pengukuran suhu tubuh axila
49 Pengukuran suhu tubuh oral dan rektal
50 Pengukuran tekanan darah
Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat
51
(APK)
52 Penunggu pasien
53 penerimaan pasien baru Rawat Inap
54 penerimaan pasien baru di Rawat Jalan
55 Verfikasi termometer
56 Verfikasi timbangan BB
57 garis besar pelayanan lab patologi klinik rsua
58 memandu permintaan pemeriksaan
pemantapan mutu internal faal hemostasis unit kerja
59
hematologi pk rsua
60 pemantapan mutu internal pemeriksaan DL
61 pemantapan mutu internal unit kerja imunologi PK RSUA
pemantapan mutu internal unit kerja KK menggunakan
62
serum kontrol
63 pemeriksaan anti hbsag (elisa)
pemeriksaan complete blood count dgn alat otomatis cell
64
dyn 3200
65 pemeriksaan crp kuantitatif
66 pemeriksaan gall kultur 2
67 pemeriksaan gall kultur

68 pemeriksaan total iron binding capacity
69 pemeriksaan widal slide
70 pemeriksaan widal tabung
71 pemeriksaan yang dilakukan di luar lab
72 pengecatan bakteri tahan asam
73
74 pengiriman dan penyimpanan spesimen
75 PME hematologi cell dyn
76 PME hematologi sysmex
77 PME imunologi
78 PME kimia klinik
79 hemoglobin cara sianmethemoglobin
80 pembuatan hapusan darah tepi
81 pemeriksaan filaria
82 pemeriksaan hitung jenis
83 pemeriksaan Ig M dengue Elisa
84 pemeriksaan LED
85 pemeriksaan malaria
86 pemeriksaan masa bekuan
87 pemeriksaan masa perdarahan
88 pemeriksaan morfologi sumsum tulang
89 pemeriksaan osmitic fragility test
90 pemeriksaan PPT
91 pemeriksaan retikulosit
92 pemeriksaan sel LE
93 pemeriksaan serum iron S I
94 pemeriksaana parasitologi tinja
95 penanganan bahan infeksius di lab
96 penerimaan pasien dan spesimen patologi klinik rsua
97 waktu pemeriksaan di lab patologi klinik
98 Indikasi pasien Keluar ICU
99 intubasi
100 Panduan manajemen nyeri
SPO perencanaan asuhan pasien oleh DPJP dan tenaga
101
kesehatan lainnya
102 SPO tentang advice tertulis
SPO penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
103
komponen darah
SPO pelayanan pasien dengan penyakit menular, dan
104
imunocompremise
105 SPO pelayanan cuci darah
SPO pemberian informasi tentang hasil asuhan dan
106
pengobatan kpd px
107 SPO pelayanan pasien risiko tinggi
108 SPO pelayanan resusitasi
109 SPO pelayanan pasien emergency
SPO pelayanan pasien dengan alat bantu hidup dasar dan
110
atau koma
111 SPO Pelayanan pasien tahap terminal (AP)
112 SPO pelayanan pasien dengan alat pengikat (restrain)
SPO pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak
113
dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan
SPO pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau
114
pengobatan risiko tinggi lain
115 SPO penyediaan gizi
SPO Pemesanan dan pencatatan makanan pasien rawat
116
inap
117 SPO penyimpanan makanan
118 SPO Penyaluran makanan
SPO pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan resiko
119
nutrisi
120 SPO perencanaan terapi nutrisi
121 SPO pemberian terapi nutrisi
122 SPO monitor terapi nutrisi
123 SPO asessmen nyeri
124 SPO manajemen nyeri
125 Pemakaian X-Ray Mobil Unit
126 Pengiriman pemeriksaan rujukan
127 Kebijakan standarisasi pelayanan
128 panduan standarisasi pelayanan
129 kebijakan pelayanan terintegrasi
130 Kebijakan manajemen nyeri
131 Kebijakan pelayanan Emergency
132 Panduan Pelayanan instalasi gizi
133 Kebijakan/Pedoman/Panduan Pelayanan kasus emergency
Kebijakan/Pedoman/panduan pelayanan kedokteran dan

keperawtaan tentang kedokteran dan keperawatan tentang
134
perintah apa saja yang harus ditulis daripada lisan dan
siapa yang diizinkan menuliskan perintah
Kebijakan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat

135
pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed
Pedoman pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat

136
pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko

137 tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan
bantuan hidup dasar atau yang koma
Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko
138 tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat
(restrain)
Kebijakan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak

139
Panduan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak

140
Kebijakan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat

141
pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis
Panduan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat
142
pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis
Kebijakan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
143
atau pengobatan risiko tinggi lain
Panduan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
144
atau pengobatan risiko tinggi lain
145 Kebijakan Pelayanan resusitasi
146 Pedoman Pelayanan resusitasi
Kebijakan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
147
dan komponen darah
Panduan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
148
dan komponen darah
149 kebijakan Pelayanan pasien tahap terminal
150 panduan Pelayanan pasien tahap terminal
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
FORM/ ALAT
Rekam Medis
lapangan
1 Formulir pemberian informasi
2 jadwal pemberian makanan pasien rawat inap
3 form pengkajian nyeri dalam rekam medis
4 dokumen pelatihan staf terkait menejemen nyeri
5 form catatan integrasi
6 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
7 daftar menu makanan pasien rawat inap
8 pengkajian status gizi dalam rekam medis
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
KEGIATAN
No NAMA KEGIATAN/ FORM/ BERKAS PELATIHAN
1 pelatihan manajemen nyeri
2
SUDAH (%)
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB)
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusunan Dokumen Sosialisasi Pelaksanaan Rekam
lapangan Medis
SPO Pelayanan pemberian anestesi (Asesmen pra induksi,
1
pra anestesi, dan Perencanaan Anestesia)
2 SPO pemantauan/monitoring selama anestesi
3 SPO Pelayanan anestesi regional SAB
4 SPO Pelayanan anestesi di OK (pre-durate-post)
5 SPO Pemberian anestesi general intubasi
6 SPO Pemberian anestesi umum dengan masker
SPO Pemberian sedasi untuk prosedur diagnostik, sedasi
7
ringan, sedang, dalam
8 SPO Perawatan pasca bedah dan anestesi di RR
9 SPO informed consent pembedahan
10 SPO informed consent anestesi
11 SPO informed consent darah dan produk darah
12 SPO Perencanaan Pasca Pembedahan
13 SPO Alur masuk petugas di OK
14 SPO Alur keluar petugas dari OK
15 SPO Checklist keselamatan pasien
16 SPO informed consent kamar bedah
17 SPO Konsultasi medis pre operasi
18 SPO Konsultasi medis durante operasi
19 SPO Kriteria pindah dari ruang pulih sadar
20 SPO pelayanan operasi cito
21 SPO Penggunaan lampu op OK
22 SPO Penggunaan meja op OK
SPO Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan
23
sesudah operasi
24 Pemberian marker area operasi (SKP)
25 SPO Pendaftaran pasien operasi elektif dan darurat di OK
26 SPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat di OK

SPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang
27
ICU
SPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang
28
pemulihan
29 SPO Memakaikan gaun bedah steril pada orang lain
30 SPO Memakai gaun bedah steril sendiri
SPO Memakai sarung tangan steril ke orang lain untuk
31
operasi
SPO Memakai sarung tangan steril dengan memakai gown
32
tertutup
33 SPO Penulisan laporan operasi
SPO Penerimaan pasien One Day Care (ODC) di kamar
34
operasi
35 SPO Tata cara masuk OK
36 SPO pelayanan pasien ruang premedikasi
37 SPO Alur pasien keluar dari OK
SPO Penundaan, pembatalan dan penambahan acara
38
operasi pada jadual operasi yang sudah ada
SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan general
39
anestesi
40 SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi
41 SPO Permintaan kamar bagi pasien ODC
42 SPO Persiapan kamar operasi
43 SPO Persiapan pasien ODC
44 SPO asesmen bedah pra operasi
45 SPO Terima pasien pre op rujukan dari rumah sakit lain
46 Kebijakan kamar operasi
47 pedoman pengorganisasian OK
48 Pedoman pelayanan OK
49 Kebijakan pengorganisasian anestesi
50 SK pembentukan tim anestesi dan uraian tugas ketua
51 kebijakan pelayanan anestesi
52 panduan pelayanan anestesi
53 kebijakan pelayanan bedah
54 panduan pelayanan bedah
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
B. FORM/ ALAT
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi Pelaksanaan Rekam
lapangan Medis
1 Formulir pelayanan anestesi (pre-durante-post)
2 form persetujuan/penolakan tindakan anestesi
3 form persetujuan/penolakan tindakan bedah
4 form persetujuan/penolakan darah dan produk darah
5 form laporan operasi
6 form asesmen bedah
7 Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam
Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan

8
rekomendasi direktur/PJ Pelayanan Anestesi
9 daftar staf dan ketrampilan khusus anestesi

10 daftar alat anestesi
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
C. PELATIHAN
1
2
SUDAH (%)
KESELURUHAN
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA PMKP
Evaluasi
pelaksanaan
Penyusunan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Sosialisasi
Dokumen Pelaksan
aan
lapangan
1 SPO Analisa, Pelaporan dan Publikasi data indikator mutu

2 SPO validasi data indikator mutu
SPO pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
3
pasien
4 SPO Root Cause Analysis
kebijakan tentang program upaya peningkatan mutu dan
5
keselamatan pasien
6 Panduan Upaya peningkatan mutu pelayanan RS
7 Panduan Keselamatan pasien
panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu
8
dan keselamatan pasien
9 SK panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS
10 Panduan manajemen resiko
11 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
12 Kebijakan tentang pengelolaan sentinel event
13 SPO penetapan indikator mutu
14 SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator area klinis
15 SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator manajemen
SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator sasaran
16
keselamatan pasien
17 SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp
18 SPO Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi
19 kebijakan mengenai pedoman klinis, clinical pathway
kebijakan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
20
keselamatan pasien
21 kebijakan manajemen risiko
Kebijakan penyampaian informasi mengenai program
22
PMKP
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
FORM/ ALAT
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi Pelaksan

aan
lapangan
1 data indikator mutu area klinis

2 data indikator mutu manajemen
3 data indikator sasaran keselamatan pasien
4 sensus harian mutu dan keselamatan pasien
5 laporan indikator mutu
6 Formulir laporan insiden keselamatan pasien
7 notulen rapat komite/panitia mutu
laporan program peningkatan mutu dan keselamatan
8
pasien
9 laporan indikator mutu dan insiden keselamatan psien
10 bukti pelatihan pmkp
11 materi pelatihan pmkp
12 kualifikasi pelatih
13 bukti implementasi clinical pathway di Rekam medis
14 bukti telah dilakukan audit klinis medis
15 hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator area klinis
16 hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator manajemen

hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator sasaran
17
keselamatan pasien
18 hasil validasi data
19 hasil RCA mengenai adanya IKP
20 tindak lanjut atau hasil RCA
21 Laporan bulanan KTD dan hasil analisanya
22 Laporan bulanan KNC dan hasil analisanya
laporan pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan
23
RS
Bukti penyediaan alat/teknologi untuk meningkatkan mutu
24
25 Analisa FMEA dan tindak lanjutnya
26 analisis risk manajemen
27 Software analisa data hasil evaluasi
Anggaran pengadaan komputer, software analisa data mutu
28
29 Sosialisasi program PMKP ke seluruh staf
30 Bukti Informasi yang disampaikan tentang PMKP
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
PELATIHAN
pelatihan pmkp & pelatihan analisis data informasi indikator
1 mutu, pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan
keputusan)

PENCAPAIAN DOKUMEN
SUDAH PENCAPAIAN
KESELURUHAN
Evaluasi
pelaksanaan
Rekam
Medis
PENCAPAIAN
valuasi pelaksanaan
Rekam
Medis
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NB: Jika tidak perlu mohon tidak di centang
Sosialisasi Evaluasi pelaksanaan
Dokumen serta Pelaksanaan
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Bukti Rekam Medis
Lapangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 SPO penanganan kejadian luar biasa
2 SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
3 SPO Pengelolaan Sampah umum padat
4 SPO Pengelolaan sampah medis
5 SPO Pembuangan sampah padat tajam dan jarum
6 SPO Pembuangan dan penanganan wadah sampah terkontaminasi
7 SPO Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien
8 SPO Penanganan tumpahan sputum
9 SPO pengolahan limbah botol infus dan kemasan bekas produksi farmasi
10 SPO pengelolaan wabah limbah yang terkontaminasi dengan darah
11 SPO Pemulasaraan jenazah dengan penyakit menular
12 SPO Pemulasaraan jenazah
SPO pembuatan larutan klorin 0,5% utk pemulasaran jenazah dgn peny
13
menular
14 SPO pemakaian APD untuk memandikan jenazah px HIV AIDS
15 SPO Penanganan pasien yang dicurigai Infeksi Menular
16 SPO penempatan px dgn penyakit menular/suspek
17 SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
18 SPO Cuci tangan dengan air mengalir
19 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing)
20 SPO Lima momen cuci tangan (5 moment for hand hygiene)
21 SPO Pemakaian APD
22 SPO pemakaian dan pelepasan APD mata dan pelindung wajah
23 SPO Pemakaian dan pelepasan gaun pelindung
24 SPO Pemakaian dan pelepasan masker efisiensi tinggi
25 SPO Pemakaian dan pelepasan masker
26 SPO Pemakaian dan Pelepasan sarung tangan
27 SPO Pengendalian dan Pemberantasan Serangga dan Lalat
28 SPO Etika batuk
29 SPO Pengendalian dan Pemberantasan hama tikus
30 SK pembentukan panitia PPI termasuk uraian tugas ketua dan anggota
31 SK IPCN dan IPCLN
32 Pedoman manajerial PPI
33 Program kerja panitia PPI
34 Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Lapangan
35 Kebijakan isolasi
36 Program kerja (Pelatihan cuci tangan)
37 kebijakan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material
38 kebijakan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazah
39 kebijakan pembuangan sampah medis dan non medis
40 Panduan Hand hygiene
SPO koordinasi tata hubungan kerja terkait proker ppi(dokter, perawat, rumah
41
tangga, profesional lain)
42 SPO surveilance
43 SPO investigasi kejadian luar biasa
44 SPO Pengelolaan linen baru
45 SPO Pendistribusian linen bersih
46 SPO Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan
47 SPO Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan
48 SPO Transportasi linen kotor
49 SPO Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke CSSD
50 SPO Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan
51 SPO Sterilisasi linen
52 SPO Sterilisasi alat di CSSD
53 SPO monitoring dekontaminasi alat
54 SPO monitoring pembersihan alat
55 SPO monitoring proses sterilisasi alat
56 SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp
57 sosialisasi hasil program ppi
58 SPO Pengambilan dan peminjaman bahan/alat steril di CSSD
59 SPO Dekontaminasi alat
60 SPO Dekontaminasi atau sterilisasi alat di luar CSSD
61 SPO Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet
62 SPO Sterilisasi alat medis dari bahan logam
63 SPO Sterilisasi alat non medis: botol bayi
64 SPO Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap)
65 SPO Sterilisasi dengan panas kering (dry heat)
66 SPO Sterilisasi Ruangan (UV)
67 SPO pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa
68 SPO pengawasan peralatan yang kadaluarsa
Lapangan
69 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
70 SPO pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material
71 SPO Peralatan Single Use yang di Reuse
72 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (SKP)
73 SPO Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan
74 SPO Pengelolaan sampah sitostatika
75 SPO pengelolaan limbah darah dan komponen darah
76 SPO pelayanan kamar jenazah
77 SPO perawatan pasien penyakit menular
78 SPO Penanganan pasien Isolasi
79 SPO penggunaan HEPA
80 SPO pengaturan alur pasien dengan penyakit menular
81 SPO penempatan pasien infeksius
82 SPO pencegahan infeksi saluran kemih
83 SPO pencegahan infeksi pneumonia
84 SPO pencegahan infeksi aliran darah
SPO pencegahan infeksi daerah operasi
SPO pencegahan VAP
85 SPO pencucian dan sterilisasi alat endoskopy
86 SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan stabimed 2%
SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan natrium hipoklorit 0,5%
SPO membuat larutan helyzime 1%
SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,05%
SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,5%
87 SPO pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya
89 SPO Pembersihan kamar mandi
SPO pembersihan bed
90 SPO Pembersihan lantai
91 SPO Pembersihan dinding bercat minyak
92 SPO Pembersihan halaman
93 SPO Pembersihan permukaan lain
94 SPO Pengiriman dan pengembalian alat/instrument kotor ke CSSD
95 SPO Penyimpanan alat - alat medis di CSSD
96 Pedoman pelayanan panitia PPI termasuk tentang tata hubungan kerja
97 Pedoman isolasi
Lapangan
98 Panduan surveilans
99 Pedoman pelayanan/operasional unit sterilisasi
100 Pedoman pelayanan/operasional unit linen dan laundry
101 panduan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material
102 panduan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazah
103 Panduan Pembuangan sampah medis dan non medis
kebijakan penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan
104
makanan dan sanitasi dapur
pedoman penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan
105
makanan dan sanitasi dapur
kebijakan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau
106
pekerjaan pembangunan
panduan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau
107
pekerjaan pembangunan
108 kebijakan tentang perawatan pasien penyakit menular
109 panduan tentang perawatan pasien penyakit menular
kebijakan tentang area penggunaan APD, prosedur pemakaian APD, area yang
110 harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan, prosedur cuci
tangan dan disinfeksi
111 Panduan pemakaian APD
112 kebijakan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
113 panduan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
114 kebijakan pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya
115 panduan identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi
116 SPO PPI pada instalasi gizi
117 SPO Ppi pada renovasi bangunan
118 SPO analisis risiko pada proses renovasi bangunan
PENCAPAIAN (%)
FORM/ ALAT
PENGADAAN Sosialisasi Pelaksanaan
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS Rekam Medis
lapangan
Lapangan
1 sertifikat pelatihan PPI (komite)
2 form survailance
3 sharp container
4 sertifikat untuk menangani pasien infeksius
5 Laporan panitia PPI
6 Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika
7 Hasil pemeriksaan air
8 Laporan kultur kuman, analisa outbreak
9 check list pemakaian alat
10 data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
11 tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
12 Hasil Asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
13 Bukti telah dilakukan assessmen risiko (ICRA)
14 Notulen rapat assessmen risiko
15 MoU pengelolaan limbah medis dengan pihak ketiga
16 adanya SIRS untuk program PPI
17 adanya RKA RS untuk program PPI
18 Bukti edukasi staf tentang penanganan pasien penyakit menular
19 hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
20 Hasil analisis epidemiologi
21 perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
22 Bukti komparasi angka infeksi RS dengan RS lain
23 dokumen laporan panitia PPI kepada manajemen RS
24 laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau dinas kesehatan
Program pendidikan tentang PPI untuk seluruh staf dan profesional lainnya,
25
pasien dan keluarga,
Bukti kegiatan koordinasi dengan dokter, perawat, rumah tangga dan
26
profesional lain
27 bukti program kerja PPI
28 daftar list penempatan ABHR
29 program periodik penurunan risiko infeksi
bukti dan evaluasi pelaksanaan program PPI kepada staf, pasien, keluarga,
30
pengunjung, suplier di seluruh area rumah sakit
program PPI kepada staf, pasien, keluarga, pengunjung, suplier di seluruh area
31
rumah sakit
Lapangan
data infeksi yang ditemukan pada saluran pernapasan, saluran kencing,
32 peralatan intravaskuler invasif, lokasi operasi, penyakit dan organisme yg
signifikan secara epidemiologi, muncul dan pemunculan ulang infeksi
33 Analisis risiko infeksi tahunan
34 bukti analisis risiko terkait infeksi
35 rencana implementasi penurunan infeksi pada proses yang berisiko
penentuan hasil analisis yang dilengkapi dgn kebijakan prosedur dalam
36
penurunan risiko
37 bukti analisis dan rencana tindak lanjut risiko terkait proses renovasi bangunan
PENCAPAIAN (%)
PELATIHAN
No JENIS PELATIHAN PELATIHAN
1 pelatihan untuk menangani pasien infeksius
2 Pelatihan cuci Tangan
PENCAPAIAN (%)
KESELURUHAN ..%
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA TKP
Penyusun
Sosialisas Pelaksana
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen an Rekam
i an
Dokumen Medis
lapangan
1 SPO Penanganan Masalah Oleh Komite Etik Dan Hukum
2 SPO Penanganan Masalah Etika Dan Disiplin Profesi Medis
SPO Pengelolaan terhadap penyimpangan/pelanggaran etika dan

3
disiplin Perawat dan Bidan
4 SPO pengadaan alat dan obat
5 SPO Pembayaran Biaya Perawatan Pasien.
6 SPO Administrasi Penagguhan Pembayaran.
7 SPO pendelegasian kewenangan
8 SPO pendelegasian tugas
9 SPO Orientasi Pegawai (KPS)
10 SPO penilaian kinerja (KPS)
11 Kebijakan Pendelegasian Tugas
12 Hospital by laws
13 kebijakan Larangan merokok di RS
14 perdir kebijakan bagian rawat inap
15 perdir kebijakan bagian rawat jalan
16 kebijakan tentang tata kelola staf medis
SPO Pemberian Keringanan Pembayaran Biaya Perawatan
17
Pasien.
18 kebijakan alokasi sumber daya
19 Struktur organisasi RS & unit kerja sesuai perundangan (kelas B)
20 perdir kebijakan bagian umum

21 perdir kebijakan bagian keperawatan
22 perdir kebijakan bagian laborat
23 perdir kebijakan bagian keuangan
24 perdir kebijakan bagian instalasi gizi
25 perdir kebijakan bagian IGD
26 perdir kebijakan bagian pelayanan intensif
27 perdir kebijakan bagian CSSD
28 perdir kebijakan bagian farmasi
29 perdir kebijakan bagian radiologi
30 perdir kebijakan bagian IPSRS
31 persyaratan penetapan pimpinan
32 kebijakan penetapan jenis pelayanan yang ada di
33 kebijakan kajian untuk alat/bahan obat baru
kebijakan seleksi perencanaan, pengadaan obat dan peralatan
34
habis pakai
kebijakan pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial
35
dan kontrak klinis
36 kebijakan penetapan jenis layanan apa yang dirujuk
37 kebijakan perekrutan dan terminasi
38 kebijakan orientasi staf di setiap unit
kebijakan rekrutmen, retensi, pengembangan, dan pendidikan
39
berkelanjutan
kebijakan merekomendasi ruangan, peralatan,staf, dan sumber

40
daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan
BELUM PENCAPAIAN
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
FORM/ ALAT
PENGADA Sosialisas
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS
AN i
PENGADA Sosialisas Pelaksana
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS Rekam
AN i an
Medis
lapangan
1 bukti dokumen pengadaan fasilitas RS ?
bukti dokumen program rekrutmen, retensi, pengembangan, dan
2
pendidikan berkelanjutan
3 bukti evaluasi kerja departemen
bukti MoU / kontrak dengan pihak ketiga ( House Keeping,
4 Laundry, Gizi, Tenaga Klinis (Ners, Apoteker, Bidan, Radiografer,
Fisioterapis, Analis Medis, Rekam Medis))
5 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat
6 bukti pelatihan manajemen mutu

7 bukti pengukuran indikator mutu di tiap departemen
8 bukti pengumuman misi rumah sakit kepada public
9 bukti peran RS dalam promosi pendidikan kesehatan
10 daftar alat dan dokumen standart
11 daftar mutasi obat dan alat
12 diklat tentang mutu dan keselamatan pasien kepada pimpinan
13 dokumen bukti orientasi semua staf

14 dokumen penilaian kinerja tahunan RS
15 dokumen persyaratan dan uraian jabatan disetiap unit kerja
16 dokumen rencana strategis rumah sakit
17 dokumen review berkala RS
18 dokumen tanggapan laporan badan pengawas/regulator
19 dokumen tata kelola RS
20 indikator mutu Farmasi
21 indikator mutu Gizi
22 indikator mutu IGD
23 indikator mutu IPSRS
24 indikator mutu KFR
25 indikator mutu Laboratorium
26 indikator mutu pelayanan intensif
27 indikator mutu Radiologi
28 indikator mutu Rawat Inap
29 indikator mutu Rawat Jalan
30 indikator mutu kamar operasi
31 indikator mutu kepegawaian
32 indikator mutu keuangan
33 indikator mutu kesekretariatan
34 indikator mutu CSSD
35 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Farmasi
36 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Gizi
37 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu IGD
38 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu IPSRS
39 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu KFR
40 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Laboratorium
41 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu pelayanan intensif
42 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Radiologi

43 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Rawat Inap
44 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Rawat Jalan
45 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kamar operasi
46 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kepegawaian
47 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu keuangan
48 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kesekretariatan
49 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu CSSD
50 formulir usulan obat, bahan habis pakai dan peralatan
51 tindak lanjut dari indikator mutu Farmasi
52 tindak lanjut dari indikator mutu Gizi
53 tindak lanjut dari indikator mutu IGD
54 tindak lanjut dari indikator mutu IPSRS
55 tindak lanjut dari indikator mutu KFR
56 tindak lanjut dari indikator mutu Laboratorium
57 tindak lanjut dari indikator mutu pelayanan intensif
58 tindak lanjut dari indikator mutu Radiologi
59 tindak lanjut dari indikator mutu Rawat Inap
60 tindak lanjut dari indikator mutu Rawat Jalan
61 tindak lanjut dari indikator mutu kamar operasi
62 tindak lanjut dari indikator mutu kepegawaian
63 tindak lanjut dari indikator mutu keuangan
64 tindak lanjut dari indikator mutu kesekretariatan
65 tindak lanjut dari indikator mutu CSSD
66 hasil evaluasi tahunan kinerja jajaran manager
67 hasil evaluasi tahunan tenaga kontrak
69 laporan tahunan ke dewan pengawas
laporan tahunan ke dewan pengawas tentang program
70
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
71 pelatihan manajemen mutu
pertemuan pimpinan dengan pimpinan organisasi pelayanan
72
kesehatan lainnya
73 pertemuan tokoh masyarakat dengan pimpinan rs
74 program kerja sub komite etik dan disiplin
75 program pelatihan seluruh unit
76 program pengembangan dan pendidikan berkelanjutan RS
77 rencana anggaran belanja unit atau depatmen pelayanan
78 rencana kerja anggaran atau RKA/RKB/Renstra
79 rencana program tiap departemen atau unit pelayanan
80 SK dewan pengawas Rumah Sakit
81 SK ijin RS
82 SK kepala departemen atau unit pelayanan
83 SK Komite Medik
84 SK panitia etik RS
SK pendelegasian kewenangan terkait dengan pendidikan
85
profesional dan penelitian
86 sk pengangkatan direktur
87 sk pengangkatan manajer senior
88 sk visi misi oleh pemilik atau dewan pengawas
89 Struktur organisasi pengelola
uraian tugas dan persyaratan direktur RS dan Manager
90
Senior/direktur operasional
PENCAPAIAN DOKUMEN 1 88 1.1%
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
PELATIHAN
1 Pelatihan manajemen mutu

2
SUDAH
KESELURUHAN 129 1 0.78%
mbak dita (dlm bentuk aplikasi)
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MFK
Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Penyusunan Sosialisa

No
Dokumen Dokumen si
1 SPO pembuangan limbah B3

2 SPO penanganan limbah B3
3 SPO Penanganan bencana
4 SPO penanganan kebakaran
5 SPO Administrasi pasien bencana
6 SPO Evakuasi korban bencana
7 SPO Mobilisasi pasien bencana
8 SPO Operasional incenerator
9 SPO Pembersihan container dan troly sampah medis
10 SPO Penggunaan Oksigen bagi korban bencana
11 SPO Permintaan darah bagi korban bencana
12 SPO pengadaan alat kesehatan
13 SPO pemakaian APD (PPI)
14 SPO Pemeliharaan listrik kubikel
15 SPO Pemeliharaan listrik instalasi dan panel
16 Pemeliharaan listrik travo
17 penanggulangan mati listrik
18 Pemeliharaan Audiometri
19 Pemeliharaan Microwave diathermy
20 Pemeliharaan shortwave diatermy
21 Pemeliharaan Mikroskop
22 Pemeliharaan ninocard
23 Pemeliharaan bedside monitor
24 Pemeliharaan CTG
25 Pemeliharaan Defibrilator
26 Pemeliharaan dental unit
27 Pemeliharaan ECG
28 Pemeliharaan Echocardiograph
29 Pemeliharaan EEG
30 Pemeliharaan EMG
31 Pemeliharaan ESU
32 Pemeliharaan Infant Warmer
33 Pemeliharaan infuse pump
34 Pemeliharaan baby incubator
35 Pemeliharaa lampu Operasi
36 Pemeliharaan Meja Operasi
37 Pemeliharaan MWD
38 Pemeliharaan Nebulizer
39 Pemeliharaan spirometer
40 Pemeliharaan spygmomanometer
41 Pemeliharaan SWD
42 Pemeliharaan syringe pump
43 Pemeliharaan tensimeter
44 Pemeliharaan traksi unit
45 Pemeliharaan treadmill
46 Pemeliharaan USG
47 Pemeliharaan Ventilator
48 Pemeliharaan X-Ray Diagnostik
49 Pemeliharaan X-Ray Mobile
50 Pemeliharaan AC
51 Pemeliharaan Kendaraan
52 Pemeliharaan Sarana dan prasarana
53 Pemeliharaan Taman
54 Pemeliharaan TV
55 Penanganan Zat Beracun dan Berbahaya
56 Penyimpanan kendaraan
57 Pemeliharaan air bersih RO
58 Pemeliharaan air bersih Non RO
59 Pemeliharaan pompa air cartridge filter
60 Pemeliharaan pompa distribusi Non RO
61 Pemeliharaan pmpa distribudi RO
62 SPO Pemeliharaan Pompa Kebakaran (diesel pump)
63 Pemeliharaan Pompa kebakaran (jocky pump)
64 Pemeliharaan Pump RO
65 Pengoperasian Gas Medis Air Vacum
66 Pengoperasian gas Medis oksigen tabung 6m3
67 Pengelolaan Sampah Medis (PPI)
68 Pengelolaan Sampah Umum (PPI)
Pengendalian dan Pemberantasan Serangga dan
69
Lalat
70 Pengendalian dan Pemberantasan hama tikus
71 Penggunaan pesawat radiomedik
72 Pemeliharaan sterilisator basah
73 Pedoman logistik
74 Kebijakan larangan merokok
75 SPO pemeriksaan kesehatan bagi pekerja radiasi
76 SPO pengelolaan limbah radiologi
77 SPO penatalaksanaan kedaruratan/bencana
78 SPO musibah masal eksternal
SPO pengawasan, pengarahan manajemen risiko
79
fasilitas/lingkungan RS
80 SPO pengadaan air bersih
81 SPO pemantauan air bersih
82 SPO deteksi dini kebakaran dan asap
SPO Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan
83
Kesehatan Kerja (K3)
SPO Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
84
(K3)
85 SPO Penggunaan APAR
86 SPO penggunaan B3
SPO penggunaan sumber (air minum &listrik
87
alternatif)
88 SPO penyimpanan B3
89 SPO Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat
90 spo Pemeliharaan air
91 Penggunaan APAR
SPO pelaksanaan pengamanan pada masa
92
pembangunan dan renovasi
93 SPO penggunaan APD terkait risiko pada B3
Spo pelaporan kejadian tumpahan, paparan dari B3
94
dan insiden lainnya
95 SPO pelaporan kejadian cedara akibat lingkungan fisik

96 SPO identifikasi pengunjung, vendor di area RS
97 Spo pemasangan label pada B3
98 SPO pelaporan kejadian kebakaran
99 SPO evakuasi jika terjadi kebakaran
100 SPO penarikan kembali produk dan alat medis
Spo identifikais pemeriksaan dan uji coba
101 pemeliharaan pd sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan lainnya
SPO penanggulangan kondisi emergency pada
102 terganggunya, kontaminasi, dan kegagalan air minum
dan listrik
103 Pedoman program monitoring manajemen risiko
Pedoman pengawasan dan pengarahan manajemen
104
resiko fasilitas/lingkungan RS
105 Kebijakan tentang fasilitas RS
106 Pedoman tentang fasilitas RS
107 Pedoman K3
108 Pedoman pemeliharaan fasilitas RS
109 Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
110 pedoman keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Pedoman rs tentang bahan dan limbah berbahaya

111
serta penggunaan APD
Kebijakan asesmen resiko kebakaran terhadap
112
pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas
Panduan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan
113
pemadaman
Kebijakan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan
114
pemadaman
115 Kebijakan rencana kerja dan anggaran alat medis
116 kebijakan pemeliharaan alat
Kebijakan pengadaan sumber listrik dan air minum
117
serta sumber alternatif
Kebijakan pemeliharaan sistem pendukung, gas
118
medis, ventilasi dan sistem kunci
119 Kebijakan pengadaan dan pemantauan air bersih
kebijakan pengamana kebakaran, keamanan, bahan
120
berbahaya dan kedaruratan
panduan pengamana kebakaran, keamanan, bahan
121
berbahaya dan kedaruratan
kebijakan pengoperasian peralatan medis dan sistem
122
utiliti
panduan pengoperasian peralatan medis dan sistem
123
utiliti
124 Panduan manajemen tanggap darurat
Kebijakan dan program ttng standar identitas dan
125
seragam staf
126 Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

127 panduan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
128
bencana dan evakuasi
129 kebijakan larangan merokok
Pedoman Pengorganisasian Manajemen Fasilitas dan
130
Keamanan
SUDAH BELUM
PENCAPAIAN DOKUMEN 74 56
SOSIALISASI
FORM/ ALAT
Sosialisa
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN
si
1 Daftar hadir Pelatihan manajemen risiko

2 Laporan RS tentang fasilitas
3 Jadwal pelaksanaan program kerja
4 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
Laporan kerja pengawasan manajemen risiko fasilitas

5
RS
Data hasil pemantauan program manajemen resiko
6
fasilitas/lingkungan
MoU dengan penyewa lahan RS terkait dengan
7
keselamatan dan keamanan
8 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
Dokumen hasil investigasi dari tumpahan dan insiden
9
lainnya
10 bukti uji coba alat
Bukti uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi serta
11
alat pemadam
12 Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

13 Daftar inventaris peralatan medis
14 Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif
sertifikasi program pelatihan staf dalam
15
mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti
dokumen program pelatihan staf dalam
16
mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti
Dokumen pemeriksaan, uji ocba dan pemeliharaan
17
peralatan dan sistem
18 Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik
Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan
19
sistem kunci
20 Bukti pemeliharaan/kalibrasi alat
21 Sertifikasi Pelatihan manajemen risiko
Daftar hadir pelatihan staf RS tentang manajemen
22
fasilitas dan keselamatan
sertifikasi pelatihan staf RS tentang manajemen
23
fasilitas dan keselamatan
pelatihan staf tentang pemeliharaan sistem deteksi
24
kebakaran dan pemadaman
25 hasil pemeriksaan fasilitas fisik
uraian tugas ketua dan anggota panitia K3 serta unit
26
pemeliharaan fasilitas RS
27 data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis
28
dan sistem utiliti
29 Berita acara penarikan
Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas
30
medis dan sistem kunci
rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut
31
pada keselamatan
32
pada keamanan
33
pada bahan bahaya
34
pada managemen emergency
35
pada pengamanan kebakaran
rencana manajemen resiko , evaluasi dan tindak lanjut
36
pada peralatan medis
rencana manajemen resiko , evaluasi dan tindak lanjut
37
pada sistem utilitas
38 SK pengangkatan Tim K3 RS, uraian tugas
39 program kerja Tim K3 RS
40 analisis risiko fasilitas RS
Pemasangan CCTV pada daerah risiko tindakan
41
kekerasan fisik
42 laporan kejadian cedera, rencana tindak lanjut
43 daftar dan lokasi B3 di RS
daftar izin, lisensi, persyaratan dan lainnya terkait
44
dengan limbah B3
Mou kepatuhan thd penanganan B3 dgn vendor yg
45
ada di RS
program uji coba / simulasi penanganan kebakaran,
46
kewaspadaan bencana dan evakuasi
47 fire marshal tiap unit
48 denah jalur evakuasi bencana
49 denah lokasi apar
50 denah lokasi katup oksigen
51 tulisan larangan bebas merokok
pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
52
Sertifikat bukti pelatihan penanggulangan kebakaran,
53
kewaspadaan bencana dan evakuasi
absen, undangan, pre dan post pelatihan
54 penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi
55 daftar infentaris peralatan medis
56 bukti pemeliharaan kalibrasi alat medis
daftar tenaga kompeten yang bisa menggunakan alat
57
medis
58 data hasil perbaikan alat medis
59 daftar area yang tercover genset
60 daftar logistik air minum
program uji coba penanggulangan kondisi emergency
61 pada terganggunya, kontaminasi, dan kegagalan air
minum dan listrik
daftar risiko tinggi area RS bila terjadi kegagalan
62
suplay listrik dan air minum
program penangulangan pada daerah yang terjadi
63
kegagalan suplay listrik dan air minum
program perencanaan pengadaan sumber listrik dan
64
airminum alternatif pada kondisi emergency
hasil uji coba perencanaan pengadaan sumber listrik

65
dan airminum alternatif pada kondisi emergency
program reguler utk simulasi dan pelatihan tentang

66
sistem pendukung (listrik, oksigen)
bukti pelatihan tentang sistem pendukung (listrik,
67
oksigen)
daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi, sistem
68
kunci dan lainnya
69 daftar staf yang bekerja dalam shift
dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs
70
dengan petugas berwenang air
71
dengan petugas berwenang listrik
72
dengan petugas berwenang limbah
73
dengan petugas berwenang lift
74
dengan petugas berwenang radiasi
75 Sertifikat pelatihan K3 (tim K3 RS)
76 hasil pemeriksaan fasilitas fisik
identifikasi area berisiko keselamatan dan keamanan
77
fisik
SUDAH BELUM
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
PELATIHAN
1 Pelatihan manajemen risiko
pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis
2
dan sistem utiliti
3 pelatihan K3
pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan
4 penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi
5 pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan
SUDAH
KESELURUHAN 212 75
Pelaksa
naan Rekam
lapanga Medis
n
PENCAPAIAN
56.9%
Pelaksa
naan Rekam
lapanga Medis
n
PENCAPAIAN
0.0%
35.38%
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Lapangan
1 SPO Cuci tangan dengan air mengalir (PPI)
2 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing) (PPI)
3 SPO Intervensi pasien risiko rendah jatuh
4 SPO Intervensi pasien risiko tinggi jatuh
SPO Via Telepon (verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan
5
(atau melalui telepon)
6 SPO Pemasangan Gelang Identitas
7 SPO Pemasangan Gelang Risiko Pasien Jatuh
8 SPO melepaskan gelang identitas
9 SPO pemasangan gelang identitas pasien alergi
SPO Pemasangan label name alert pd gelang identitas
10
pasien dgn nama yg sama
11 SPO Pemberian marker area operasi
12 SPO Pemesanan/Peresepan Obat High Alert
13 SPO Persiapan Obat High Alert
14 SPO Penyaluran Obat High Alert
15 SPO Pemberian Obat High Alert
16 SPO Pengkajian pasien risiko jatuh
17 SPO Penggunaan KCl Injeksi
18 SPO Manajemen penggunaan NaCl konsentrat > 0,9%
19 SPO Pengenceran injeksi elektrolit pekat (MPO)
20 SPO Surgical Safety Checklist
21 SPO Identifikasi Pasien
22 SPO Komunikasi Timbang Terima
23 SPO Penulisan Diagnosis dan terapi medis dengan huruf cetak
24 SPO Penggunaan singkatan dalam pencatatan RM
25 SPO Form Catatan perpindahan pasien antar ruangan dan antar RS
26 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
27 Kebijakan identifikasi pasien
28 Panduan Hand hygiene
29 Kebijakan hand hygiene
30 Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi
Lapangan
31 Panduan Pelayanan bedah tentang surgical safety checklist
32 Panduan manajemen Pasien Jatuh (assesment dan manajement)
33 SPO Seleksi Obat High Alert
34 SPO Pengadaan Obat High Alert
35 SPO Penyimpanan Obat High Alert
36 SPO Pencatatan Obat High Alert
37 SPO Pendistribusian Obat High Alert
38 SPO Pendokumentasian Obat High Alert
39 SPO Pemantauan Obat High Alert
40 SPO Pendokumentasian Obat High Alert
41 SPO Pengadaan Obat High Alert
42 SPO Pelabelan High Alert
43 SPO Pelabelan tanggal pada tindakan invasif (PPI)
44 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (PPI)
45 SPO manajemen risiko px jatuh
46 Kebijakan komunikasi efektif
47 Kebijakan pelayanan bedah
Kebijakan mengenai pelayanan farmasi tentang obat-obat yang high alert
(seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan,
48
pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian,
pemantauan
Panduan mengenai pelayanan farmasi tentang obat-obat yang high alert
(seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan,
49
pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian,
pemantauan
50 kebijakan manajemen risiko px jatuh
PENCAPAIAN (%)
FORM/ ALAT
lapangan
Lapangan
1 dokumen check list/Daftar keselamatan bedah
2 Rekam medis: form pengkajian risiko pasien jatuh
3 gelang identitas
4 stempel readback
5 RM Perpindahan pasien
6 Banner Hand Hygiene
7 Program sosialisasi hand hiegene
8 Dokumen angka kejadian pasien jatuh
9 Gelang risiko jatuh (kuning)
10 gelang merah
11 Dokumen hasil kritis & ambang nilai kritis
12 Label Spesimen
13 Kotak High Alert
14 Label obat High Alert
15 Daftar obat-obatan high alert (NORUM, obat elektrolit konsentrat)
16 Marker penanda operasi
17 Label Coklat (Name Alert)
PENCAPAIAN (%)
PELATIHAN
PELATIHAN
No JENIS PELATIHAN
(Ya/Tidak)
1 Pelatihan Komunikasi Efektif
2
Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
KESELURUHAN .. %
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MPO
Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Penyusunan Sosialisa

No
Dokumen Dokumen si
SPO penggantian perbekalan farmasi yang tidak

1
tersedia
2 SPO penulisan etiket dan pengemasan
3 SPO penanganan resep yang tidak terbaca
4 SPO pengisian dokumen farmasi penderita
SPO penyaluran perbekalan farmasi sitem One Daily
5
Dispensing (ODD)
6 SPO monitoring Efek samping obat
Spo pelaporan dokumen monitoring efek samping
7
obat
SPO Pengadaan obat narkotika, psikotropika dan obat
8
mengandung prekusor
SPO Pemberian konseling kpn pasien dan keluarga
9
mengenai obat
10 SPO Pemberian Obat
11 SPO Pemesanan/Peresepan Obat
13 SPO Pengadaan Obat
14 SPO Penyaluran Obat
SPO Pelayanan obat bebas dan bebas terbatas
15
(swamedikasi)
16 SPO Penyimpanan Obat
17 SPO Seleksi Obat
18 SPO Penarikan perbekalan farmasi dari instalasi
SPO Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan
19
farmasi dari px Rawat Inap
SPO Pengelolaan perbekalan farmasi
20
Sampel/donasi/konsinyasi/program
SPO Pengelolaan perbekalan farmasi yang
21
kadaluarsa
22 SPO Pengisian kartu stok
23 SPO Penyimpanan perbekalan farmasi di UPF
SPO pencatatan dan pelaporan obat narkotika dan
24
psikotropika
SPO Permintaan obat/alkes UPF IRJ ke UPF logistik
25
medik
26 SPO Stok opname di instalasi farmasi
SPO penghapusan obat dan perbekalan farmasi yang
27
diketahui kadaluwarsa/rusak
SPO penanggulangan penulisan resep dan
28
pemesanan yang tidak terbaca
29 SPO Pelayanan informasi obat
SPO pencatatan penggunaan sediaan farmasi pada
30
medication chart
SPO pencatatan perbekalan farmasi habis di instalasi
31
farmasi rawat jalan
SPO penerimaan obat alkes ups rawat jalan dari upf
32
logistik medik
SPO penerimaan/pemeriksaan permintaan obat dan

33
perbekalan farmasi dari unit pelayanan farmasi lain
34 SPO penerimaan resep rawat jalan

35 SPO Pengadaan obat dan perbekalan farmasi
36 SPO pengelolaan formulir pelayanan informasi obat
SPO pengelolaan kartu konseling dan buku pelayanan

37
konseling
38 SPO pengelolaan kit emergency
39 SPO pengelolaan koleksi pustaka
40 SPO penyaluran obat dan perbekalan farmasi
SPO penyerahan perbekalan farmasi dan pemberian
41
informasi ke px rawat jalan
SPO penyiapan dan penyerahan bahan habis pakai
42
UPF rawat jalan
43 SPO penyimpanan obat alkes di upf rawat jalan
44 SPO penyiapan dan penyerahan obat UPF rawat jalan
SPO penyimpanan obat dan perbekalan farmasi di

45
UPF logistik medik
46 SPO perencanaan obat dan perbekalan farmasi
47 SPO rekonsiliasi obat awal masuk rs
Panduan pasien safety yang menetapkan efek
48 pengobatan sebagai IKP, IKP/KTD dicatat dalam
rekam medis, pelaporan IKP/KTD (PMKP)
49 SK panitia keselamatan pasien (PMKP)
SPO pelaksanaan supervisi terhadap proses
50
pelayanan farmasi
SPO revisi daftar obat secara berkala sesuai
51
perkembangan terbaru
52 SPO pengawasan penggunaan obat dalam RS
SPO penyimpanan, pengamanan atau perlindungan

53
terhadap kehilangan atau pencurian obat
54 SPO monitoring penambahan obat baru
SPO review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS

55
berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas
56 SPO penulisan resep yang lengkap dan aman

57 SPO persediaan obat habis
SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat
58 yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak
termasuk dalam daftar obat RS
SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup
59
atau persediaan obat terkunci
60 SPO kredensial petugas farmasi
61 SPO penyimpanan produk nutrisi
62 SPO penyimpanan radioaktif
63 SPO penyimpanan obat sample
SPO monitoring dan evaluasi penyimpanan produk
64
nutrisi, radioaktif, dan obat sample
SPO penyediaan obat-obat dan alat kesehatan
65
emergensi di setiap unit
SPO identifikasi petugas yang melakukan dan
66
melaporkan kejadian kesalahan obat dan KNC
67 SPO Pembelian obat di apotik rekanan
68 SPO Pemberian elektrolit konsentrat (SKP)
69 SPO penyiapan obat
SPO Pemberian obat-obatan dengan pengawasan
70
high alert medications
71 SPO Pemberian Produk Steril
SPO Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan
72
farmasi dari px IRJ
SPO Penggantian obat emergensi yang rusak atau
73
kadaluarsa
74 SPO Penggunaan obat emergensi
SPO Penulisan formulir permintaan alat kesehatan
75
dan bahan habis pakai
76 SPO Penyerahan resep ke instalasi farmasI
77 SPO Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat
SPO Permintaan berkala perbekalan farmasi dan
78
bahan habis pakai
79 SPO Perubahan harga perbekalan farmasi
80 SPO Penulisan Obat Diluar Formularium
81 kebijakan pengawasan obat di unit
82 kebijakan pelayanan farmasi
kebijakan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke
83
RS
84 SK pembentukan PFT
SK jika ada penambahan atau pengurangan obat dari
85
daftar beserta kriteria
86 kebijakan penyimpanan obat
pedoman pelayanan tentang penyiapan dan
87 penyaluran obat dan produk steril dalam area bersih
dan aman
88 kebijakan penarikan obat
89 kebijakan pencatatan obat pasien
90 kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
pedoman pelayanan penarikan obat, pengelolaan obat
91
kadaluarsa dan pemusnahan
kebijakan pemesanan, peresepan, pencatatan obat
92 yang aman dan ketidakjelasan dalam peresepan serta
pemusnahan obat
pedoman peresepan, pemesanan, pencatatan obat
93 yang aman dan ketidakjelasan dalam peresepan serta
pemusnahan obat
94 medical staf bylaws (KPS)
95 kebijakan penulisan resep dokter dan dokter gigi
96 Kebijakan batasan penulisan resep
sk direktur tentang yang berhak menuliskan resep dan
97 yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar
orangnya
98 panduan interaksi obat
99 kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
100 Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat
Pedoman pelayanan tentang pengelolaan obat
101
emergensi
kebijakan pengelolaan obat emergensi termasuk
102 penyimpanan, penjagaan dan perlindungan dari
kehilangan atau pencurian
pedoman tentang peresepan obat (penulisan,
103
pembacaan, kelengkapan resep)
Kebijakan petugas yang berwenang menelaah
104
pesanan obat
kebijakan sistem penyaluran obat secara akurat dan
105
waktu pelayanan obat
106 Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya
pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia

107
keselamatan pasien (PMKP)
kebijakan tentang tindakan terkait dengan penulisan

108
resep dan pemesanan yang tidak terbaca
kebijakan RS tentang pelayanan farmasi termasuk

109 pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat
di RS
Pedoman pelayanan farmasi termasuk tentang

pengawasan dan distribusi obat di RS, pengadaan
110
obat, penyimpanan obat, penyimpanan produk n utrisi,
radioaktif, dan obat sample, penulisan resep
111 Pedoman pengorganisasian farmasi

SUDAH BELUM
SOSIALISASI
FORM/ ALAT
Sosialisa
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN
si
1 medication chart
2 kartu stok
3 formularium rumah sakit
bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi atas sistem
4
manajemen obat
sk struktur organisasi pelayanan farmasi, uraian
5
tugas, persyaratan jabatan
SK pengangkatan staf utk mensupervisi aktifitas
6
pelayanan farmasi
7 revisi formularium
8 Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
Daftar stok obat RS atau yang siap tersedia dari
9
sumber lain
10 MOU dg pemasok obat
11 form usulan obat baru
12 daftar obat baru
Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan
13
obat kadaluarsa
14 Laporan IKP/KTD
15 analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi
16 Laporan KNC
17 Pre/ post test pelatihan aseptik
18 Daftar hadir pelatihan aseptik
19 Sertifikasi pelatihan aseptik
20 Laporan kegiatan pelatihan aseptik
bukti review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS

21
berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas
22 laporan narkotik dan psikotrotik

23 bukti pengecekan narkotik dan psikotrotik
24 penulisan resep
25 jadwal penerimaan obat
26 bukti pengeluaran obat
27 bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat
28 laporan indikator mutu waktu pelayanan
29 surat ijin kerja
dokumen efek obat yang tidak diharapkan ke dalam
30
status pasien
31 pelaporan efek obat yang tidak diharapkan
32 label obat
Pre/ post test pelatihan terkait praktik penulisan resep,
33
pemesanan, dan pencatatan
Daftar hadir pelatihan terkait praktik penulisan resep,
34
Sertifikasi pelatihan terkait praktik penulisan resep,
35
Laporan kegiatan pelatihan terkait praktik penulisan
36
resep, pemesanan, dan pencatatan
bukti update komputer secara berkala bila untuk

37
meng-cross-check obat memakai software komputer
SUDAH BELUM
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
PEL
ATIH
AN
pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan

1
produk steril
pelatihan staf terkait praktik penulisan resep,
2 pemesanan, dan pencatatan
SUDAH
KESELURUHAN 114 50
Pelaksa
naan Rekam
lapanga Medis
n
PENCAPAIAN
43.2%
Pelaksa
naan Rekam
lapanga Medis
n
PENCAPAIAN
5.4%
PENCAPAIAN
43.86%
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Lapangan
1 SPO Pelayanan Kerohanian
SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kerahasiaan Informasi tentang
2
pasien
3 SPO penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
4 SPO informed consent kamar bedah (PAB)
5 SPO persetujuan tindakan/ Pemberian Informed Consent
6 SPO pemasangan gelang identitas pasien DNR
7 SK personalia tim Bimbingan Rohani
8 Panduan manajemen nyeri
9 Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan Hak pasien dan keluarga
10 Pedoman Pelayanan terhadap terminal
11 Pedoman Asuhan Keperawatan Nyeri
12 Pedoman penggunaan restrain pada bayi dan anak
13 Pedoman bimbingan spiritual pada pasien dan keluarga
14 Pedoman Asuhan keperawatan pada pasien terminal
15 Pedoman Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan
16 Pedoman Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga
17 panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
18 Panduan pelayanan donasi atau transplantasi organ
19 Panduan Persetujuan tindakan kedokteran
20 SPO asuhan keperawatan tentang manajemen nyeri
21 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
22 SPO Upaya Perlindungan Terhadap Harta Benda Milik Pasien
23 SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
24 SPO Memberikan second opinion di dalam atau di luar RS
25 SPO Pelayanan Kerohanian Non Rutin
26 SPO pelayanan tahap terminal
27 SPO pemberian informasi dan rencana tindakan
SPO pemberian informasi pernyataan umum dan informasi hak pasien
28
dan keluarga
29 SPO pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
30 SPO Pengamanan Barang Pasien Yang tdk Sadar dan tdk ada Keluarga
31 SPO pengkajian nyeri
32 SPO Penolakan resusitasi/BHD
Lapangan
33 SPO Penolakan tindakan atau pengobatan
34 SPO Pelepasan informasi rahasia pasien
35 SPO perlindungan hak pasien dan keluarga
36 SPO privasi identitas pasien
37 SPO privasi di ruang perawatan
38 SPO privasi di ruang pemeriksaan
39 SPO Privasi saat dilakukan tindakan
40 SPO privasi saat memandikan
41 SPO privasi saat membantu BAB atau BAK
42 SPO privasi saat transportasi
43 SPO privasi saat di kamar operasi
44 SPO privasi rekam medis
45 SPO privasi saat akan mengakhiri kehidupan
46 SPO perlindungan kekerasan fisik terhadap bayi, anak, manula
SPO penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme
47
pengawasannya
48 SPO pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato terisolasi
49 SPO perlindungan terhadap pencurian bayi
50 SPO identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan
51 SPO permintaan penerjemah
52 SPO penetapan DPJP
53 SPO penetapan PPJP
SPO pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
54
menyangkut pengobatan pasien
55 SPO pelayanan donasi atau transplantasi organ
56 Panduan Pelayanan kerohanian
57 Kebijakan pelayanan kerohanian
58 Kebijakan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
59 PAnduan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
60 kebijakan hak pasien dan keluarga
61 Kebijakan Pelayanan terhadap terminal
62 kebijakan Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan
63 Pedoman penolakan tindakan atau pengobatan
64 kebijakan penolakan tindakan atau pengobatan
Lapangan
65 Kebijakan Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga
66 kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
67 panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
68 kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien
69 Panduan Perlindungan kerahasiaan informasi pasien
70 kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
71 kebijakan persetujuan tindakan kedokteran
72 Kebijakan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan
73 panduan tentang upaya perlindungan harta milik pasien
74 kebijakan tentang upaya perlindungan harta milik pasien
75 kebijakan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien
76 panduan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien
panduan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme
77
pengawasannya
kebijakan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme
78
pengawasannya
kebijakan pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato
79
terisolasi
Pedoman Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm
80
proses pelayanan
Kebijakan Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm
81
proses pelayanan
82 Kebijakan tidak membawa barang berharga
83 Kebijakan pelayanan donasi atau transplantasi organ
84 Kebijakan pemberian informasi dan rencana tindakan
85 Panduan penetapan PPJP
86 Kebijakan penetapan DPJP
87 Panduan penetapan DPJP
88 Kebijakan penetapan PPJP
89 Kebijakan pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian
90 Pedoman pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian
91 Kebijakan Penelitian di RS
92 Panduan Penelitian
Lapangan
PENCAPAIAN (%)
FORM/ ALAT
lapangan
2 Formulir penolakan tindakan atau pengobatan
3 Formulir persetujuan perawatan/ konsultasi
4 Rekam medis: pengkajian nyeri
5 form hak dan tanggungjawab px dan klg
6 form penyimpanan harta benda milik px
7 form permintaan penerjemah
8 form permintaan privasi
9 form informasi penyimpanan hartas benda milik px
10 form pernyataan pemberian info kondisi terminal
11 form informed consent
12 form persetujuan pelepasan informasi
13 form persetujuan perawatan/konsultasi
14 surat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klg
15 form persetujuan tindakan medis di ICU
16 form persetujuan subyek penelitian
17 form persetujuan wali subyek penelitian
18 informed consent tindakan Anestesi
19 informed consent tindakan operatif
20 Form persetujuan tranfusi darah dan produk darah
21 Formulir permintaan pelayanan kerohanian
22 Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
23 bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
24 form penetapan DPJP
25 form penetapan PPJP
26 daftar pengunjung RS
27 daftar kelompok yang berisiko
28 Tempat penyimpanan barang berharga
29 CCTV
Lapangan
30 ID card Pengunjung
31 Daftar daerah terpencil dan terisolasi
32 Unit pelaksana manajemen komplain
33 Tempat/ box keluhan
34 form keluhan
35 Banner hak dan tanggung jawab pasien
36 Papan DPJP, PPJP, tim kes lain
37 Form wali pemberi persetujuan selain pasien
38 form general consent
39 Form persetujuan Tindakan resiko tinggi
40 Komite Etik penelitian
41 Program Kerja komite etik penelitian
42 Form Persetujuan donasi organ
43 Kerjasama dengan lembaga atau organisasi transplant
44 Gelang DNR (Ungu)
45 daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
PENCAPAIAN (%)
PELATIHAN
No JENIS PELATIHAN PELATIHAN
1 pelatihan penjelasan persetujuan tindakan
2 pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan
Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
KESELURUHAN .
%
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Lapangan
1 Panduan kredensial staf keperawatan
2 SPO Ijin untuk Staf
3 SPO Kredensial Analis Laboratorium
4 SPO Kredensial staf bidan
6 SPO Kredensial staf keperawatan
7 SPO Kredensial staf medis (Dokter dan Dokter Spesialis)
8 SPO Kredensial staf perekam medis
9 SPO Kredensial staf radiografi
10 SPO Mutasi
11 SPO Orientasi mahasiswa
12 SPO Orientasi staf baru klinis dan non-klinis
13 SPO Orientasi tenaga magang
14 SPO Orientasi tenaga sukarela
15 SPO Pelaporan insiden kecelakaan kerja
16 SPO penerimaan staf
17 SPO Pengajuan pendidikan dan pelatihan
18 SPO pengangkatan staf
19 SPO Penilaian kinerja
20 SPO Rekruitmen pegawai
21 SPO rotasi pegawai
22 SPO verifikasi ijasah dan STR pegawai
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis
23 dgn rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama
dan penugasan ulang
24 Kebijakan in house training
25 kebijakan kredensial staf keperawatan
26 kebijakan kredensial staf medis
27 kebijakan mengenai peraturan internal staf medis (MSBL)
28 Kebijakan mutasi staf
29 kebijakan orientasi khusus pada masing2 unit kerja
30 kebijakan orientasi umum RS
Lapangan
31 kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
32 Kebijakan pengembangan staf
kebijakan SDM (Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan,
33
Uraian jabatan, Pola ketenagaan)
kebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
34
terhadap staf klinis
kebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
35
terhadap staf nonklinis
36 kebijakan verifikasi kredensial staf
37 Panduan ketenagaan RS
38 panduan kredensial staf medis
39 panduan mutasi staf
40 panduan orientasi khusus pada masing2 unit kerja
41 panduan orientasi umum RS
42 panduan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
43 panduan penilaian kinerja dokter, perawat dan staf lain
44 panduan program K3 RS
45 panduan program pelayanan kesehatan staf
panduan tindak lanjut thd staf yang terpapar penyakit
46
infeksius
47 panduan verifikasi kredensial staf
48 pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja
Pedoman SDM ( Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan,
49
Uraian jabatan, Pola ketenagaan)
50 proses dan data kredensial
51 SPO Administrasi pengadaan pegawai Non Kontrak
52 SPO Administrasi pengadaan pegawai Kontrak
53 SPO audit medis
54 SPO audit perawat
55 SPO evaluasi in house training
56 SPO evaluasi staf klinis baru
57 SPO evaluasi staf nonklinis baru
58 SPO in house training
Lapangan
59 SPO kewenangan klinis staf medis
60 SPO kredensial perawat non staf RS
61 SPO pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf
62 SPO pemutakhiran data kredensiaL
63 SPO penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius
64 SPO Prosedur Seleksi dan Penempatan tenaga dokter
65 SPO tentang pemutakhiran informasi kepegawaian
66 SPO TNA
PENCAPAIAN (%)
FORM/ ALAT
lapangan
Berkas kepegawaian staf keperawatan (ijasah, sertifikat
1
pelatihan, CV, STR)
Berkas kepegawaian staf medis (ijasah, sertifikat pelatihan,
2
CV, STR)
Berkas kepegawaian staf penunjang medis (ijasah,
3
sertifikat pelatihan, CV, STR)
Berkas kepegawaian staf umum (ijasah, sertifikat pelatihan,
4
CV, STR)
5 bukti pelaksanaan pelatihan cpr/rjp
6 dokumen audit keperawatan
7 dokumen clinical apointment/spk perawat
8 dokumen clinical previlage/RKK perawat
9 Dokumen uraian tugas masing-masing staf
10 file kepegawaian
11 SK clinical instructur
12 SK pembentukan komite medis
13 SK pengangkatan staf
Lapangan
14 Usulan penambahan & pengangkatan staf
Ruang in house training dan alat penunjang in house
15
training
16 bukti evaluasi staf klinis
17 bukti evaluasi staf nonklinis
18 bukti pelaksanaan pelatihan pmkp
19 bukti perpanjangan SPK dgn RKK
20 bukti proses rekredensial
Bukti verifikasi ijasah dan STR dari tempat pendidikan
21
terakhir, dll
22 Daftar staf yang ikut pelatihan
23 Dokumen bukti orientasi keperawatan
24 Dokumen bukti orientasi mahasiswa
25 Dokumen bukti orientasi staf klinis
26 Dokumen bukti orientasi staf non klinis
27 dokumen clinical apointment/spk medis
28 dokumen clinical previlege/RKK medis
29 dokumen mutu dan keselamatan
30 dokumen penetapan perencanaan SDM
31 dokumen penetapan SPK dengan RKK oleh direktur
32 dokumen program diklat
33 Hasil penilaian kinerja audit medis
34 Hasil rapat komite medis
35 Jadwal & hasil MCU staf
36 jadwal pemberian imunisasi dan vaksinasi staf
37 sertifikat pelatihan cpr/rjp
38 sertifikat pelatihan pmkp
39 Program Kerja Diklat (BCLS, PMKP)
40 materi orientasi
41 Program kerja komite medis
PENCAPAIAN (%)
Lapangan
PELATIHAN
PELATIHAN
Ya Tidak
1 Pelatihan BLS
2 Pelatihan Pelayanan Prima
Ya Tidak
PENCAPAIAN (%)
KESELURUHAN .. %
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (PPK)
Penyusu Evaluasi pelaksanaan
Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, nan Sosialis Pelaksa
No naan Rekam
Dokumen Dokume asi
n lapanga Medis
n
1 pemberian informasi dan edukasi
2 asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
3 edukasi penggunaan obat
4 edukasi teknik rehabilitasi
5 edukasi nutrisi dan diet
6 edukasi manajemen nyeri
7 edukasi pasien rawat inap secara individu
spo kerjasama dengan pihak lain untuk mendukung
8 kebutuhan pasien dan sebagai upaya PKRS di
komunitas
9 edukasi pasien rawat jalan secara individu
10 edukasi penggunaan peralatan medis
11 edukasi pre operasi
12 edukasi proses penyakit
edukasi pasien dan atau keluarga secara kelompok di
13
dalam RS
14 edukasi secara kelompok di luar RS
15 pemberian IC (HPK)
verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap
16
materi edukasi
Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi
17
dan edukasi (SKP)
Asesmen dan pencatatan pendidikan pasien dan
18
keluarga
Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia
19
PKRS
20 Kebijakan pendidikan pasien dan keluarga
21 Kebijakan Penggunaan Bahan Materi Edukasi
22 kebijakan pemberian informasi dan edukasi
Program pelatihan staf tentang komunikasi yang
23
efektif
24 Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan K
kebijakan pelayanan rekam medis yang memuat
pencatatan assesment tentang keyakinan dan nilai px
dan klg, kemampuan membaca, tingkat pendidikan
25
dan bahasa yang digunakan, hambatan emosional dan
motivasi, keterbatasan fisik dan kognitif, kesediaan
pasien untuk menerima informasi
26 Program kerja PKRS

SOSIALISASI
FORM/ ALAT
PENGADA Sosialisa Pelaksan
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS AN si Rekam
aan
Medis
lapangan
1 Fromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif)
Daftar Hadir pelatihan staf tentang komunikasi yang
2
efektif
Laporan Kegiatan pelatihan staf tentang komunikasi
3
yang efektif
Pre/post test pelatihan staf tentang komunikasi yang
4
efektif
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi yang
5
efektif
6 SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS
Bahan materi edukasi tentang penggunaan obat
7
secara efektif dan aman
8 Bahan materi edukasi tentang diet/Pedoman nutrisi
Bahan materi edukasi tentang penggunaan alat medis
9
yang aman
10 Bahan materi edukasi tentang teknik rehabilitasi
11 Buku registrasi edukasi pasien
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
PELATIHAN
1 pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

2
SUDAH
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT MDGS
Penyusun
Sosialisa Pelaksana
No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen an Rekam
si an
Dokumen Medis
lapangan
1 SPO pelayanan kesehatan maternal dan neonatus
2 SPO penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
3 SPO rawat gabung ibu dan bayi
4 SPO Inisiasi menyusui dini
5 SPO ASI Eksklusif
6 SPO perawatan metode kangguru
7 SPO pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi
8 SPO pelaksanaan rujukan PONEK
9 SPO alur pasien TB baru rawat inap
10 SPO alur pasien TB baru rawat jalan
11 SPO penanganan pasien TB baru
12 SPO alur pelayanan pasien TB di IGD
13 SPO diagnosa TB anak
14 SPO diagnosa TB ekstra paru
15 SPO diagnosa TB paru
16 SPO diagnosis TB MDR
17 SPO follow up pengawasan minum OAT
18 SPO pelacakan kasus mangkir
19 SPO pelayanan ART
20 SPO pelayanan infeksi oportunistik
21 SPO pelayanan pasien TB rawat jalan
22 SPO pelayanan penunjang ART
23 SPO pelayanan PMTCT
24 SPO pelayanan TB di IGD
25 SPO pembentukan jejaring eksternal TB DOTS
26 SPO pembentukan jejaring internal TB DOTS
27 Spo penanganan pasien kontrol atau ambil obat
28 SPO pencatatan pasien TB
29 SPO pengecatan Ziehl Nielsen
SPO pengawasan minum OAT utk pengobatan TB MDR di
30
fasilitas pelayanan kesehtan
SPO pengawasan minum OAT untuk pengobatan TB di
31
fasilitas pelayanan kesehatan
32 SPO pengobatan TB
33 SPO pengumpulan dahak pasien TB
SPO pengeluaran dahak pasien TB
34 SPO pengeluaran dahak px TB-MDR
SPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB MDR di
35
pelayanan fasilitas kesehatan
SPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB di
36
pelayanan fasilitas kesehatan
SPO merujuk pasien TB utk memulai pengobtan TB di fasilitas
37
pelayanan kesehtan terdekat dgn TT
38 SPO rujuk/pindah pengobatan pasien TB
SPO Proses merujuk pasien TB untuk melanjutkan
39
pengobatan TB
40 SPO Episiotomi
41 SPO Manajemen Aktif Kala III
42 SPO Pre Eklampsia Berat
43 SPO Pre Eklampsia Ringan
44 SPO Penjahitan Perineum
45 SPO Penjahitan Robekan Porsio Serviks
46 SPO Persalinan Normal
47 SPO Persalinan Sungsang
48 SPO Seksio Sesaria
49 SPO Seksio Histerektomi
50 SPO Versi Luar
51 SPO Versi Ekstraksi
52 SPO Cara Meneteki
53 SPO mengukur TB/PB dan menimbang BB
54 SK Direktur RS tentang pembentukan tim PONEK
kebijakan tentang pelayanan kesehatan maternal dan
55
neonatus
56 pedoman pengorganisasian dan pelayanan PONEK
57 panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatus
58 kebijakan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
59 panduan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
60 kebijakan tentang rawat gabung ibu dan bayi
61 panduan tentang rawat gabung ibu dan bayi
62 kebijakan tentang IMD dan ASI eksklusif
63 panduan tentang IMD dan ASI eksklusif
64 kebijakan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR
65 panduan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR
66 kebijakan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi
67 panduan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi
68 kebijakan pelaksanaan rujukan PONEK
69 panduan tentang pelaksanaan rujukan PONEK
70 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan TB
program PONEK (rencana strategi, rencana kerja dan
71
anggaran, program unit kerja terkait, pelatihan tim PONEK)
72 SPO pelaksanaan rujukan HIV AIDS
73 SPO pelaksanaan rujukan TB DOTS
74 SPO pelayanan OAT pasien TB rawat inap
75 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
76 SPO pelayanan pasien TB diduga TB MDR
77 SPO pelayanan pasien TB rawat inap
78 SPO pelayanan VCT
79 SPO pengelolaan OAT yang kadaluarsa dan atau rusak
80 SPO pengemasan OAT
81 SPO penilaian risiko HIV pada pasien TB
82 SPO penjaringan suspek TB paru
83 SPO penyediaan obat anti TB
84 SPO perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT
85 SK direktur RS tentang pembentukan tim HIV/AIDS
kebijakan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
86
dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
87 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan HIV AIDS
panduan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
88
dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
89 kebijakan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS
90 panduan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS
91 SK direktur RS tentang pembentukan tim DOTS TB
92 kebijakan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS
93 panduan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS
94 kebijakan pelaksanaan rujukan TB DOTS
95 panduan pelaksanaan rujukan TB Dots
program HIV/AIDS (rencana strategi, rencana kerja dan
96 anggaran, pelatihan tim HIV/AIDS, pelatihan HIV AIDS pada
unit kerja)
program TB DOTS (rencana strategi, rencana kerja dan
97
anggaran, pelatihan tim DOTS))

SOSIALISASI
FORM/ ALAT
PENGAD Sosialisa Pelaksana
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS Rekam
AAN si an
Medis
lapangan
dokumen implementasi PONEK (laporan kegiatan, sertifikat
1 pelatihan PONEK, Mou Rujukan dgn RS Rujukan, Notulensi
rapat)
dokumen implementasi HIV AIDS (laporan kegiatan, sertifikat

2
pelatihan HIV AIDS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan)
dokumen implementasi TB DOTS (laporan kegiatan, sertifikat

3
pelatihan TB DOTS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan)

SOSIALISASI
PELAKSANAAN
PELATIHAN
1 Pelatihan PONEK
2 pelatihan VCT
3 pelatihan TB Dot
SUDAH
DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT
Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Penyusunan

No Sosialisasi
Dokumen Dokumen
1 Assembling
2 Coding diagnosis penyakit dan tindakan
3 Indeksing penyakit dan tindakan
4 Identifikasi bayi baru lahir
5 Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit
6 Pelayanan klaim asuransi
7 Pemasangan label tanda bahaya diagnostik
8 Pembuatan surat keterangan kelahiran
9 Peminjaman dokumen rekam medis
10 Penerimaan pasien asuransi rawat inap (JKN)
11 Penerimaan pasien asuransi rawat jalan (JKN)
12 Pendaftaran pasien JKN rawat inap
13 Penerimaan pasien baru rawat jalan
14 Penerimaan pasien lama rawat inap
15 Penerimaan pasien lama rawat jalan
16 kerahasiaan dan keamanan rekam medis
Pengambilan dokumen rekam medis dari rak
17
penyimpanan
18 Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif
Pengembalian dokumen rekam medis ke rak
19
penyimpanan
Pengembalian dokumen rekam medis setelah
20
pelayanan
21 Pengisian sensus harian rawat inap dan rawat jalan
Penomoran rekam medis baru & pemberian kartu

22
berobat kdp px baru
23 Pemusnahan dokumen rekam medis in aktif
24 Penyimpanan dokumen rekam medis
25 Perlindungan dokumen rekam medis dari kebakaran
26 Perlindungan dokumen rekam medis dari pencurian
27 Perlindungan dokumen rekam medis dari kebanjiran

28 SPO akses informasi dan data rekam medis
29 Pengurusan Visum et repertum
SPO pengisian rekam medis px emergency (identitas,
jam kedatangan, hasil pemeriksaan, justifikasi
30 pelayanan dan pengobatan, kesimpulan setelah
pengobatan selesai, kondisi pasien yang dipulangkan,
instruksi tindka lanjut pelayanan)
penyimpanan rekam medis di luar instalasi rekam
31
medis
32 penyimpanan (retensi) berkas RM
33 laporan rawat inap
34 laporan rawat jalan
35 pembuatan resume medis
36 penanganan nomer ganda
37 pangisian form RL 1
38 pengisian form RL 2.1
41 pengisian form RL 2a
42 pengisian form RL 2a1
43 pengisian form RL 2b
44 pengisian form RL 2b1
45 pengisian form RL 2c
46 pengisian form RL 3
Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian
50
informasi & edukasi (SKP)
51 Kebijakan Rekam Medis
kebijakan pembentukan tim dan unit kerja yang
52
mengelola edukasi dan informasi/PKRS (PPK)
pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja
53
PKRS (PPK)
54 pedoman pelayanan rekam medis
55 Pedoman pengorganisasian rekam medis
56 SPO labeling penyakit menular
57 penerimaan pendaftaran px baru IGD
58 SPO pengambilan data populasi pasien
SPO pemberian informasi tentang cara mengakses
59
pelayanan di RS
60 SPO permintaan penerjemah anak
61 SPO pelaksanaan komunikasi internal
62 SPO pelaksanaan komunikasi eksternal
SPO komunikasi efektif dan koordinasi antar individu
63 dan departemen yang bertanggungjawab untuk
memberikan pelayanan klinik
64 SPO pemberian huruf dan simbol baku
65 SPO pembaharuan rekam medis
SPO tentang akses pasien terhadap informasi
66
kesehatannya
67 SPO penyebarluasan (deseminasi) data dan informasi

SPO tentang perubahan regulasi RS meliputi
pengembangan dan perubahan regulasi, adaptasi
68 regulasi nasional sebagai regulasi RS, retensi regulasi
yang sudah tidak berlaku, pemantauan pelaksanaan
regulasi
SPO review berkas rekam medis yang masih aktif
69
dirawat dan pasien yang sudah pulang
70 Pelaporan bulanan persalinan
71 Pelaporan kejadian sewaktu
72 Pelaporan tahunan morbiditas
73 Pelaporan up date sewaktu-waktu
74 Pembatalan dokumen rekam medis rawat inap
75 Pembuatan surat kematian
76 Pembuatan surat keterangan dirawat
77 Pemeliharaan dokumen rekam medis
Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat
78
inap, gawat darurat, penunjang
79 Penerimaan pasien penunjang
80 Penerimaan pasien tidak dikenal
81 Pengisian buku register rawat inap
perlindungan rekam medis dari kerusakan dan
82
pengrusakan
83 SPO pemberian informasi mengenai kondisi pasien
SPO strategi pemberian informasi terhadap populasi

84
px
SPO pemberian komunikasi dan pendidikan pada
85
pasien dan keluarga
SPO komunkasi tentang asuhan pasien antara tenaga
86 kesehatan pada waktu penyusunan shift atau
pergantian shift
87 SPO pemberian informasi tentang alternatif rujukan
SPO transfer rekam medis jika pasien dipindahkan di

unit pelayanan yang lain (alasan masuk rawat inap,
temuan penting untuk disampaikan, diagnosa yang
88
ditegakkan, ringkasan tindakan yang sudah dilakukan,
oabt yang sudah diberikan, ringkasan konsidi pasien
pada saat dipindah )
89 spo penggunaan kebijakan dan prosedur dari luar

SPO pelaksanaan laporan tentang data RS ke
90
pemerintah
91 SPO penggunaan informasi dari data base external
SPO analisis data dengan cara membandingkan

92
dengan data dari luar rs
SPO penggunaan informasi terkini untuk
mengembangkan asuhan pasien, mengembangkan
93
riset, mengembangkan pendidikan klinik,
mengembangkan manajemen
94 SPO penamaan dalam rekam medis
95 Spo penomeran dalam rekam medis
96 peminjaman rekam medis dari luar
97 pelaporan data cakupan RS
98 perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah
99 kebijakan pemberian informasi dan edukasi
Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan
100
komunikasi terkait informasi kondisi pasien
kebijakan tentang pengisian rekam medis (siapa,
format dan lokasi pengisian, pengendalian pengisian
101
rekam medis, evaluasi pengisian rekam medis, dan
waktu pengisian rekam medis)
kebijakan retensi rekam medis, beserta data dan
102 informasi pasien untuk menjamin keamanan dan
kerahasiaan termasuk pemusnahan rekam medis
kebijakan tentang penggunaan standart kode
103 diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan,
dan definisi
104 panduan komunikasi antara pemilik dan manajemen
panduan tentang akses pasien terhadap informasi

105
kesehatannya
kebijakan yang menetapkan praktisi kesehatan yang
106
mempunyai akses ke berkas rekam medis
107 kebijakan pembaharuan berkas rekam medis
Kebijakan pengaturan keamanan dan permintaan
108
informasi
kebijakan penyebarluasan (deseminasi) data dan
109
informasi
110 kebijakan penggunaan teknologi manajemen informasi
kebijakan perlindungan rekam medis dari kehilangan,

111 kerusakan, gangguan, serta akses dari orang yang
tidak berhak
Pencatatan rekam medis yang berupa identitas px,
hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis,
112
justifikasi pelayanan dan pengobatan, hasil pelayan
dan pengobatan
kebijakan pengumpulan data dan informasi yang
113
mendukung asuhan kepada pasien
kebijakan penggunaan informasi terkini untuk
114 menunjang asuhan pasien, pendidikan, riset, dan
manajemen
panduan sosialisasi misi dan kebijakan penting ,
115 rencana dan tujuan rumah sakit dari pimpinan kepada
semua staf
kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan
116
informasi akan disimpan
SUDAH BELUM
SOSIALISASI
FORM/ ALAT
No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi

Dokumen informasi lengkap tentang RS dalam bentuk
Leaflet dan website (sambutan direktur, visi misi,
1 kebijakan mutu, struktur organisasi, SDM dan
ketenagaan, pelayanan umum, canggih, pelayanan
dan fasilitas penunjang)
2 form pemberian komunikasi dan pendidikan pada

pasien dan keluarga
3 berkas rekam medis yang berlaku di
4 SK pembentukan tim penyusun rekam medis
5 Laporan populasi pasien rs
7 Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan
8 Sertifikasi pelatihan manajemen informasi
9 informasi mutu
10 review dan bukti pembaharuan rekam medis
11 dokumen transfer rekam medis
12 dokumen permintaan informasi
dokumen kode diagnosis, kode prosedur/tindakan,
13 definisi yang digunakan, simbol dan singkatan yang
boleh/tidak boleh digunakan
14 bukti pelaksanaan pelatihan manajemen dan informasi

(pengambilan keputusan)
15 dokumen pelaksanaan program mutu
16 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer
informasi
kebijakan tentang perubahan regulasi RS meliputi

pengembangan dan perubahan regulasi, adaptasi
17 regulasi nasional sebagai regulasi RS, retensi regulasi
yang sudah tidak berlaku, pemantauan pelaksanaan
regulasi
18 tulisan dilarang merokok di ruang RM
19 alat pemadam kebakaran di ruang RM
20 alat deteksi kebakaran di ruang RM
21 tanda only staf
SUDAH BELUM
PENCAPAIAN DOKUMEN
SOSIALISASI
PELAKSANAAN
PELATIHAN
pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan

1
keputusan)
SUDAH
KESELURUHAN
Pelaksanaan
Rekam Medis
lapangan
PENCAPAIAN
0.0%
Pelaksanaan
Rekam Medis
lapangan
PENCAPAIAN
No FORM
1 dokumen check list/Daftar keselamatan bedah
form pengkajian risiko pasien jatuh (morse fall scale, humpty dumpty,
2 geriatri)
3 form intervensi pasien risiko jatuh
4 form pengkajian risiko dekubitus
5 form kepuasan
6 Formulir permintaan pelayanan kerohanian
7 Formulir penolakan resusitasi
8 Formulir penolakan tindakan atau pengobatan
9 Formulir persetujuan perawatan/ konsultasi
10 form pengkajian nyeri
11 form menejemen nyeri
12 form penyimpanan harta benda milik px
13 form permintaan penerjemah
14 form permintaan privasi
15 form informasi penyimpanan hartas benda milik px
16 form pernyataan pemberian info kondisi terminal
17 form informed consent
18 form persetujuan pelepasan informasi
19 surat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klg
20 form persetujuan tindakan medis di ICU
21 form persetujuan subyek penelitian
22 form persetujuan wali subyek penelitian
23 form penetapan DPJP
24 form penetapan PPJP
25 Form wali pemberi persetujuan selain pasien
26 form general consent
27 Form persetujuan tranfusi darah dan produk darah
28 Form persetujuan Tindakan resiko tinggi
29 Form Persetujuan donasi organ
30 Fromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif)
31 Formulir laporan insiden keselamatan pasien
32 form rujuk balik
33 form ijin pulang sementara
34 form Masuk ICU dan Keluar ICU
35 form Masuk NICU dan Keluar NICU
36 form pernyataan pemberian info penundaan pelayanan
37 form persetujuan penundaan pelayanan
38 form Discharge planning
39 form resume medis
40 form perpindahan pasien
41 form rujukan
42 form asesmen pasien rawat inap
43 form asesmen pasien rawat jalan
44 form asesmen pasien IGD
45 form asesmen pasien ICU
46 form asesmen pasien NICU
47 form asesmen pasien VK
48 form pre-op
49 form pengkajian gizi
50 form pengkajian pasien terminal
51 form catatan integrasi
52 form catatan integrasi ICU
53 form catatan integrasi NICU
54 Formulir pelayanan anestesi (pre-durante-post)
55 form persetujuan/penolakan tindakan anestesi
56 form persetujuan/penolakan tindakan bedah
57 form persetujuan/penolakan darah dan produk darah
58 form laporan operasi
59 form asesmen bedah
60 medication chart
61 lembar perkembangan hasil lab
62 form penerimaan pasien baru
63 form penerimaan pasien baru icu
dokumen Err:509 0.00% 92.31% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
alat Err:509 0.00% 54.55% 0.00% 33.33% 0.00% 0.00% 0.00%
pelatihan
SKP HPK PPK PMKP MDGS APK AP PP
Total Dokumen Err:509 Err:509 81.58% 0.00% 1.92% 0.00% Err:509 Err:509
dokumen 50 92 26 22 97 88 159 151

alat 17 45 11 30 3 20 26 8
alat yg udah 10 20 6 6 1 11 0 5
0.00% 43.24% 0.00% 0.00% Err:509 0.00% 56.92% Err:509
0.00% 5.41% 0.00% Err:509 Err:509 1.11% 0.00% Err:509
25%
PAB MPO MKI KPS PPI TKP MFK
Err:509 43.86% 0.00% Err:509 0.00% 0.78% 35.38% Err:509
54 111 116 66 118 40 130 1320

10 37 21 41 37 90 77 473
6 2 4 15 3 28 0 117
Pelatihan BLS
Pelatihan cuci Tangan
pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan
penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
pelatihan penjelasan persetujuan tindakan
Pelatihan manajemen fasilitas dan
keselamatan
pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif
& pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan
keluarga dalam pelayanan
pelatihan pmkp & pelatihan analisis data
informasi indikator mutu, pelatihan
manajemen dan informasi (pengambilan
keputusan)
Pelatihan PONEK
pelatihan VCT
pelatihan TB Dot
transfer pasien
Pelatihan Triage
program inhouse training laboratorium
program inhouse training radiologi
pelatihan manajemen nyeri
pelatihan teknik aseptik kepada staf yang
menyiapkan produk steril
16 4 25%
DAFTAR ALAT JUMLAH HARGA TOTAL
Kotak High Alert 11 Rp 600,000 Rp 6,600,000
stempel readback 16 Rp 50,000 Rp 800,000
Marker penanda operasi 10 Rp 70,000 Rp 700,000
Tempat penyimpanan barang berharga 14 Rp 600,000 Rp 8,400,000
CCTV 4 Rp 3,000,000 Rp 12,000,000
ID card Pengunjung 500 Rp 5,000 Rp 2,500,000
Tempat/ box keluhan 25 Rp 200,000 Rp 5,000,000
Banner hak dan tanggung jawab pasien 12 Rp 700,000 Rp 8,400,000
Papan DPJP, PPJP, tim kes lain 100 Rp 50,000 Rp 5,000,000
Gelang DNR (Ungu)/Pink/Biru/Kuning/Merah 3500 Rp 2,000 Rp 7,000,000
Anggaran pengadaan komputer, software
analisa data mutu dan keselamatan pasien Rp 5,000,000
kertas sertifikat 2500 Rp 2,000 Rp 5,000,000
apar 5 Rp 2,000,000 Rp 10,000,000
label reagen 300 Rp 5,000 Rp 1,500,000
tanda staf only 30 Rp 10,000 Rp 300,000
tulisan dilarang merokok 30 Rp 10,000 Rp 300,000
alat deteksi kebakaran di ruang RM Rp 3,000,000
pintu tahan api dan asap Rp 5,000,000
banner akreditasi 15 Rp 125,000 Rp 1,875,000
spanduk besar 3 Rp 150,000 Rp 450,000
penunjuk untuk evakuasi 120 Rp 15,000 Rp 1,800,000
Rp 90,625,000
KETERANGAN

Dokumen Regulasi dan Implementasi Assesmen Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Regulasi dan Implementasi Assesmen Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN REGULASI DAN IMPLEMENTASI

AKSES KE PELAYANAN dan KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

24 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)

108 SPO Penyediaan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting

Program kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik

66 pemeriksaan gall kultur 2

67 pemeriksaan gall kultur

Kebijakan/Pedoman/panduan pelayanan kedokteran dan

Kebijakan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat

Pedoman pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko

Kebijakan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak

Panduan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak

Kebijakan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat

26 SPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat di OK

6 form asesmen bedah

7 Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam

Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan

9 daftar staf dan ketrampilan khusus anestesi

1 SPO Analisa, Pelaporan dan Publikasi data indikator mutu

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi Pelaksan

1 data indikator mutu area klinis

16 hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator manajemen

SUDAH BELUM PENCAPAIAN

2 SPO Penanganan Masalah Etika Dan Disiplin Profesi Medis

SPO Pengelolaan terhadap penyimpangan/pelanggaran etika dan

19 Struktur organisasi RS & unit kerja sesuai perundangan (kelas B)

20 perdir kebijakan bagian umum

kebijakan merekomendasi ruangan, peralatan,staf, dan sumber

5 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat

6 bukti pelatihan manajemen mutu

12 diklat tentang mutu dan keselamatan pasien kepada pimpinan

13 dokumen bukti orientasi semua staf

41 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu pelayanan intensif

42 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Radiologi

1 Pelatihan manajemen mutu

Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Penyusunan Sosialisa

1 SPO pembuangan limbah B3

95 SPO pelaporan kejadian cedara akibat lingkungan fisik

110 pedoman keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

Pedoman rs tentang bahan dan limbah berbahaya

126 Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

1 Daftar hadir Pelatihan manajemen risiko

Laporan kerja pengawasan manajemen risiko fasilitas

12 Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

hasil uji coba perencanaan pengadaan sumber listrik

program reguler utk simulasi dan pelatihan tentang

Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Penyusunan Sosialisa

SPO penggantian perbekalan farmasi yang tidak

SPO penerimaan/pemeriksaan permintaan obat dan

34 SPO penerimaan resep rawat jalan

SPO pengelolaan kartu konseling dan buku pelayanan

SPO penyimpanan obat dan perbekalan farmasi di

SPO penyimpanan, pengamanan atau perlindungan

54 SPO monitoring penambahan obat baru

SPO review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS

56 SPO penulisan resep yang lengkap dan aman

106 Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya

pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia

kebijakan tentang tindakan terkait dengan penulisan

kebijakan RS tentang pelayanan farmasi termasuk

Pedoman pelayanan farmasi termasuk tentang

111 Pedoman pengorganisasian farmasi