DrNico Overview Tehnik Survei APK AP PP PAB Mar 13

REFRESHING SURVEIOR AKREDITASI RS
23 Maret 2014
Dr. Firdaus Sai Sohar SpRad(K), SpKN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KARS Nico A. Lumenta

CURRICULUM VITAE
Nama : Dr. Firdaus Sai Sohar, Sp.Rad (K).SpKN

Lahir : Kotabumi, 05 Mei 1950
Status : Menikah, 2 anak
Alamat : Jl. Tongkol BA 16 Kedayutama Suka Tani Depok
Pendidikan :
Dokter Umum, FK UNSRI 1976
Spesialis Radiologi, Pasca Sarjana UI 1991
Spesialis Kedokteran Nuklir 2002
Jabatan RS : Direktur RSIA Tumbuh Kembang Cimanggis Depok
Organisasi:
Anggota PDSRI
KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Surveior /
Pembimbing Akreditasi
Anggota PKNI
*Melalui proses ini Surveior
Survei 1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi

dari sistem pelayanan klinis / asuhan
pasien
2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan
standar yang telah dilakukan oleh para staf
3. Merupakan bahan yang membantu
Surveior untuk kegiatan telusur pasien
Telusur Pasien
Dokumen dalam Akreditasi Rumah Sakit
RS
Budaya
Unik
Rumit
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (NASIONAL)
STANDAR INTERNASIONAL : WHO, PROFESI, LAINNYA
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT v.2012
DOKUMEN REGULASI di RS
Penyusunan
Kebijakan o Cermati Gamb Umum Bab
Pedoman/Panduan o Cermati pernyataan Standar
o Cermati Maksud & Tujuan Std
SPO o Cermati Elemen Penilaian
Program o Pahami Filosofi/Konteks
DOKUMEN IMPLEMENTASI di RS Pencacatan
Rekam Medis o Check list proses konsisten
o Pencatatan akurat, nama, ttd
Form o Pencatatan terbaca !
Dok bukti lainnya o Wadah Integrasi-komunikasi
KARS Nico A. Lumenta o Perlindungan hukum
2 blok Patient Care
1 kegiatan
Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien) (IAP)
Profesinal Pemberi Asuhan
1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

S
Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O dsb
2. Analisis informasi : dihasilkan
A Diagnosis / PRoblem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
(PPA)
3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

P untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien
2
*Implementasi Rencana
(IM)
*Monitoring

BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN
KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Admisi ke RS
Kontinuitas pelayanan
Pemulangan pasien, rujukan dan
tindak lanjut
Transfer pasien
Transportasi
23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
No Standar Elemen No Standar

Elemen
Penilaian Penilaian
1 APK.1. 6 13 APK.3.2 6
2 APK.1.1. 7 14 APK.3.2.1 6
3 APK.1.1.1 4 15 APK.3.3 5
4 APK.1.1.2 3 16 APK.3.4 4
5 APK.1.1.3 4 17 APK.3.5 3
6 APK.1.2. 5 18 APK.4 5
7 APK.1.3 4 19 APK.4.1 2
8 APK.1.4 6 20 APK.4.2 4
9 APK.2 4 21 APK.4.3 2
10 APK.2.1 5 22 APK.4.4 5
11 APK.3. 5 23 APK.5 6
12 APK.3.1 4 23 Std 105 EP
ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar
utk pelayanan RJ (RJ) berdasarkan *pada kebutuhan pelayanan kes
mereka yg telah di identifikasi dan *pada misi serta sumber daya RS yg
ada.
Elemen Penilaian APK.1.
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi & sumber daya RS. (lihat juga TKP.3.2, EP.2)
3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan
pelayanan RI & RJ yg tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg tangg-
jwb utk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau
dirujuk.
5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
hasil tes yg dibutuhkan sbgKARS
dasar pengambilan keputusan.
Nico A. Lumenta
ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien Ranap
atau didaftar utk pelayanan Rajal berdasarkan *pada
kebutuhan pelayanan kes mereka yg telah di identifikasi
dan *pada misi serta sumber daya RS yg ada.
Elemen Penilaian APK.1.
Skrining.
Tentukan kebutuhan pasien
Pasien diterima bila RS dapat menyediakan
kebutuhan pelayanan RI & RJ yg tepat.
hasil tes diagnostik berkenaan dg tangg-jwb utk
menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan
atau dirujuk.
Ada kebijakan

*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien RI & untuk
pendaftaran pasien RJ.
Elemen penilaian APK 1.1.
Proses pendaftaran pasien
RAJAL, RANAP, GDRANAP, OBSERVASI
Bila TT Penuh
Kebijakan
Juga APK 1.2. penjelasan (3 hal)
*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat,
mendesak atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen/pemeriksaan & pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.1
TRIAGE, PRIORITAS PASIEN
RUJUK Stabilkan terlebih dulu

Asesmen IGD-1/2
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 11
Asesmen IGD-2/2
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 12
* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan yan preventif,
paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pd waktu proses admisi sbg pasien RI .
Elemen penilaian APK 1.1.2.
Skrining tentukan kebutuhan yan preventif, paliatif, kuratif
dan rehabilitatif Pemeriksaan skrining membantu staf
memahami yan yg dibutuhkan pasien.
Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis

pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
Penundaan/menunggu pelayanan pd Ranap dan Rajal
Harus beri informasi : alasan penundaan / menunggu dan
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik
mereka.
Informasi di dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Kebijakan dan prosedur.
*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien & keluarganya
mendapat penjelasan ttg yan yg ditawarkan, hasil yg
diharapkan & perkiraan biaya dari yan tsb.
Saat admisi Ranap, diberikan penjelasan :
Pelayanan yg ditawarkan
Hasil yan yg diharapkan.
Perkiraan biaya
*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala fisik,

bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam
memberikan pelayanan.
Identifikasi hambatan yg sering.
Buat prosedur mengatasi atau membatasi hambatan.
Buat prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan
*Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien
ke dan dari unit yan intensif atau yan khusus ditentukan
dengan kriteria yg telah ditetapkan.
Kriteria Fisiologis Masuk & Keluar Pelayanan intensif
Staf terlatih.
Bukti kriteria pada pasien masuk
Bukti kriteria pada pasien keluar
KONTINUITAS PELAYANAN
*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses
untuk memberikan yan asuhan pasien yg berkelanjutan di
dalam RS dan koordinasi antar para tenaga medis.
Elemen penilaian APK.2.
Pola Kontinuitas dan Koordinasi Pelayanan
Kriteria & kebijakan tata cara transfer pasien dalam RS.
Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dan
terbukti dirasakan oleh
KARS pasien.
Nico A. Lumenta
DPJP
Perawat Apoteker
Clinical/Team
Leader Fisio Ahli
Review Asuhan terapis Pasien, Gizi
Keluarga
Secara kolaboratif
melakukan sintesa Radio
& integrasi asuhan Analis
grafer
pasien
Lainnya
Yan Kes
/ RS Lain
MPP
Case
Yan Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
Hospital Case Manager
Pengertian :
o Manajemen Pelayanan Pasien :
Suatu proses kolaboratif mengenai asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan
kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui komunikasi dan
sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu
dengan biaya-efektif. (Sumber : CSMA Case Management Society of America, 2010)
o Suatu model klinis untuk manajemen stratejik mutu dan biaya pelayanan, dibuat
untuk memfasilitasi hasil pasien yang diharapkan dalam lama perawatan yang layak
/ patut dan dengan manajemen sumber daya yang sesuai. (Cesta, 2009)
o Manajer Pelayanan Pasien MPP (Case Manager) adalah professional di RS yang
melaksanakan manajemen pelayanan pasien
o Asesmen utilitas : kegiatan mengevaluasi utilisasi / pemanfaatan sumber daya
o Case Manager selain di RS, juga dapat di Perusahaan Asuransi, di Perusahaan
(besar)
Ciri : Manajemen, wawasan mutu & safety, wawasan pelayanan klinis & sistem
keuangan, komunikator, membantuKARS pasien
Nico A.memenuhi
Lumenta kebutuhan & kontinuitas yan.
(Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien Rumah Sakit, KARS, 2013)
Pokok-pokok Tatalaksana MPP/Case Manager
1. Melakukan skrining pasien yang membutuhkan
manajemen pelayanan pasien, pada waktu admisi
Klien :
Kelompok pasien anak-anak, usia lanjut, dan yang
dengan penyakit kronis
Juga a.l. dgn Risiko tinggi, Biaya tinggi, Potensi
komplain tinggi, Kasus dengan penyakit kronis,
Kasus komplek / rumit, Kemungkinan sistem
pembiayaan yang komplek
2. Melakukan asesmen utilitas dengan mengumpulkan
berbagai informasi klinis, psiko-sosial, sosio-ekonomis,
maupun sistem pembayaran yang dimiliki pasien
3. Menyusun rencana manajemen pelayanan pasien tsb,
kolaborasi dgn DPJP & tim klinis lainnya, yan yg
layak/patut, mutu & efektivitas-biaya, memenuhi
kebutuhan pasien 18
Pokok-pokok Tatalaksana MPP/Case Manager
4. Melakukan fasilitasi untuk koordinasi, komunikasi dan
kolaborasi antara pasien dan pemangku kepentingan,
serta menjaga kontinuitas pelayanan, interaksi antara
MPP dan DPJP, tim klinis lainnya, berbagai unit yan,
yan administrasi, perwakilan pembayar.
5. Memfasilitasi dan memberikan advokasi agar pasien
memperoleh pelayanan yang optimal sesuai dengan
sistem pembiayaan dan kemampuan finansial dengan
berkonsultasi dengan DPJP, memperoleh edukasi yang
adekuat, termasuk rencana pemulangan yang
memperhatikan kontinuitas pelayanan dan yang aman
6. Melakukan monitoring dan evaluasi proses-proses
pelayanan dan asuhan pasien
7. Pencatatn/bukti dokumentasi kegiatan MPP, a.l.
termasuk dalam rekam medis seperti pencatatan dalam
formulir edukasi-informasi. 19
*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg
kompeten sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap
pelayanan (careasuhan) pasien.
Elemen penilaian APK.2.1
Ada Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi yan selama
pasien dirawat inap
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS. Daftar
DPJP/DPJP Utama
Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam
medis.

DPJP- Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
1. DPJP : seorang Dr, sesuai dengan kewenangan klinisnya, memberikan

asuhan medis lengkap kpd seorang pasien dgn 1 patologi / penyakit, dari
awal s/d akhir perawatan di RS, baik pada pelayanan rawat jalan dan
rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis s/d
implementasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Pasien dgn > dari 1 penyakit dikelola oleh > dari 1 DPJP, pola asuhan
secara tim / terintegrasi. Contoh : pasien dgn DM, Katarak dan Stroke,
dikelola oleh lebih > 1 DPJP : DrSp PD, DrSpM, DrSpS.
3. DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh > dari 1 DPJP, maka asuhan
medis tsb yg dilakukan secara terintegrasi / tim diketuai oleh seorang
DPJP Utama. Peran DPJP Utama : menjaga asuhan medis komprehensif
terpadu efektif, keselamatan pasien, komunikasi efektif, sinergisme,
mencegah duplikasi.
4. Dr yg memberikan pelayanan interpretatif, misalnya memberikan uraian /
data tentang hasil laboratorium atau radiologi, bukan merupakan DPJP,
karena tidak memberikan asuhan medis yang lengkap.
5. Asuhan pasien (patient care) diberikan dengan pola Pasien Berfokus
pada Pasien (Patient Centered Care), dan DPJP merupakan Ketua
(Team Leader) dari tim yang terdiri dari para professional pemberi asuhan
pasien / staf klinis dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai,
yang a.l. terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, fisioterapis dsb.
6. Kriteria penunjukan DPJP Utama untuk seorang pasien dapat digunakan
butir-butir sbb :
a. DPJP Utama berasal dari para DPJP terkait
b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola
pasien pada awal perawatan
c. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan
penyakit dalam kondisi terparah
d. DPJP Utama dapat merupakan
KARS Nico A. pilihan
Lumenta dari pasien
Form Daftar DPJP
Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 23
PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK
LANJUT
*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan
memulangkan pasien.
Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan kondisi
kes dan kebutuhan yan berkelanjutan.
Ada ketentuan / kriteria pulang
Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk &
memulangkan pasien dpt diproses lebih awal dan bila
perlu mengikut sertakan keluarga.
Kebijakan RS mengatur pasien yg ingin cuti.

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk
menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai
segera setelah pasien diterima sebagai pasien
Ranap.(lih.juga APK.3, EP 3 & 4)

Include the patient and family as full partners
Discuss with the patient and family the five key areas
to prevent problems at home
Educate the patient and family throughout the hospital stay
Assess how well doctors and nurses explain the diagnosis,
condition, and next steps in their care use teach-back
Listen to and honor the patient and familys goals, preferences,
observations, and concerns
Improves accuracy of information about the patients condition
and discharge situation
Reduces risk and liability
Enhances quality of care for patient
Demonstrates that hospital staff consider patient perspective
important
Shows teamwork among hospital staff
Patient and family have a better experience of care
- Ensures that patients and families know how and what to do
and will be less anxious once discharged
Prevents postdischarge complications and avoidable readmissions
Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan
institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn
baik dan tepat waktu.
Elemen penilaian APK.3.1.

1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang
dan kelanjutan yan medis.
2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di
lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.

*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien
pulang.
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut.
3. Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam medis.
4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk.
6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.
Elemen penilaian APK.3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan dirawat, diagnosis&penyakit penyertanya.
2. temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan.
4. medikamentosa termasuk obat waktu pulang.
5. keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. instruksi tindak lanjut / kontrol
*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien Rawat Jalan yg
mendapat pelayanan berkelanjutan berisi resume semua
diagnosis yg penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg
diberikan dan riwayat prosedur pembedahan dan perawatan /
hospitalisasi di RS.

1. RS mengidentifikasi yan lanjutan pasien yg mana, dalam
resume yg pertama dilaksanakan. (yg perlu dibuatkan
resume)
2. RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga
kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya.
3. RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan.
4. RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
5. Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai
kebijakan.
Form Resume Rawat Jalan
Nama pasien No MR
Alergi Rawat Inap Operasi

2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi
Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 32
*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian ttg instruksi
tindak lanjut.
Elemen penilaian APK.3.4. (APK 3.2, 3.2.1., 3.4.)
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti
pasien dan /atau keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien.
*Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut
bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis.
Elemen penilaian APK.3.5
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Ranap dan pasien
Rajal yg pulang karena menolak nasehat medis
2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK.2.2,
EP 1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku.

RUJUKAN PASIEN
*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi

dan kebutuhan pelayanan lanjutan.

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk yan
berkelanjutan
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg
menerima
3. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg
dibutuhkan selama transportasi
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
5. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima
Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
Elemen penilaian APK.4.1 :
1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dapat menyediakan kebutuhan
pasien yg akan dirujuk.
2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima terutama
apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim.
Elemen penilaian APK.4.2. :
1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama
pasien
2. Resume klinis termasuk kondisi pasien.
3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
1. Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien.
*Standar APK.4.4. Proses transfer / rujukan didokumentasikan di dlm
rekam medis pasien.
1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama RS tujuan & staf yg
menyetujui penerimaan pasien.
2. dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk.
3. dicatat alasan rujukan.
4. dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan.
5. dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan.
TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau
RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI
atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
1. Terdapat asesmen thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk
ke pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang
dari RI / kunjungan RJ.
2. Transportasi disediakan/ diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg
berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS
dlm hal kualitas dan keamanan transportasi.
5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg
disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan.
(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN) (BAB 1. APK)

APK
Standar / Topik Dokumen
S1.Skrining Kebijakan (KB) - Prosedur (PR) Skrining, PR
S4.Rujukan Asesmen (IAP)
PPK/Clinical Pathway (CP)
PR Rujukan
RM
Surat Rujukan
S1.1.Penerimaan KB - PR Rajal-Ranap
Pasien Rajal, PR Penahanan utk observasi
Ranap. PR penanganan pasien bila tidak tersedia tempat
S1.2.Penjelasan tidur
RM, General consent / Bukti pd form edukasi
S1.1.1.Ps GD. KB - PR Triage
PR Transfer, Stabilisasi Pasien dirujuk
Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan
Sertifikat pelatihan

APK
S1.1.2.Pd PR Skrining utk kebutuhan yan PReventif, paliatif,
PRoses admisi- kuratif dan rehabilitatif
Kebutuhan RM
spesifik yan
PReventif,
paliatif, kuratif
dan
rehabilitatif.
S1.1.3.PRoses KB PR Penundaan pelayanan
penundaan. RM, Bukti pd form edukasi/informasi
S1.3.Atasi PRoses identifikasi daftar kendala yg sering
kendala Pasien KB/PR mengatasi, membatasi, mengurangi
kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya

APK
S1.4.Yan Intensif. Kriteria Masuk & keluar Yan Intensif.
Bukti penyusunan oleh staf kompeten
Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan di Yan
Intensif, Sertifikat pelatihan.
RM
S2.Kontinuitas KB - PR ttg kontinuitas pelayanan, ttg Case
pelayanan. Mgr/MPP (Manajer Pelayanan Pasien)
PR Tatacara transfer
RM
S2.1.DPJP & DPJP Medical Staff Bylaws
Utama. KB - PR ttg DPJP-DPJP Utama
RM, Bukti pd form daftar DPJP
S3, S3.1.Pemulangan KB - PR Pemulangan Pasien, Kriteria
Pasien. Pulang, Discharge Planning juga tercantum
Saryankes di komunitas
PR Rujukan
RM.
APK
S3.2, S3.2.1, KB - PR Pemulangan Pasien, Instruksi tindak
S3.4. Resume lanjut
Pulang. RM, Form Resume Pulang,
S3.3.Resume PR ttg Resume Rajal
Rawat Jalan.. RM, Form Resume Rawat Jalan
S3.5.Pulang krn KB PR tentang Informed consent,
menolak RM, Form IC
nasehat medis.
S4, S4.1, S4.2, KB - PR rujukan, Case Mgr/MPP
S4.3.Rujukan. RM, Form rujukan
MOU
PR ttg Pendamping
S5. KB - PR ttg penyediaan transportasi, asesmen
Transportasi. kebutuhan transportasi
Bukti pemeliharaan /Status ambulans

Bab 3. ASSESSMEN PASIEN
(AP)
Assessmen pasien
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi dan diagnostik
imaging
44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9
KARS Nico A. Lumenta 6 44 Std 184 EP
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.
Elemen Penilaian AP.1
1. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Ranap.
2. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Rajal.
3. Kebijakan RS ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen.
*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen

berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Isi minimal asesmen setiap disiplin klinis
2. Kompetensi yg melakukan asesmen
3. Isi minimal asesmen pasien Ranap
4. Isi minimal asesmen pasien Rajal

*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.
1. Semua pasien Ranap & Rajal mendapat assessmen awal,
riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan RS
2. Asesmen psikologis awal
3. Asesmen sosial & ekonomis awal
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan
berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam RM
5. Kebijakan & prosedur utk EP 1 sd 4
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan & kondisinya.
3. Apabila operasi dilakukan, ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi
dicatat sebelum tindakan.
*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

ditetapkan RS.
1. Kerangka waktu : ditetapkan untuk semua jenis & tempat yan.

2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan
diverifikasi saat pasien masuk Ranap, utk memperbarui atau mengulang
bagian2 dr asesmen medis yg sdh lebih dari 30 hari.

*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1. Asesmen awal medis selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien.
2. Asesmen awal keperawatan selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau seblm tindakan pada Rajal, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd
saat masuk RI
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien
2. Pemberi asuhan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah
diakses & terstandar
3. Asesmen medis dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum

tindakan anestesi atau bedah.
1. Pasien yg direncanakan operasi, harus asesmen medis pra operasi
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.

*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan
apabila dibutuhkan.
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk asesmen
nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sbg bagian dari asesmen awal.
3. Pasien dgn kriteria risiko masalah nutrisional, mendpt asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk asesmen fungsional
lebih lanjut. (Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1 :asesmen risiko
jatuh)
5. Pasien disaring utk kebutuhan asesmen fungsional sbg bagian dari
asesmen awal
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb.

Asesmen Awal Gizi
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 50
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Dilakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat, asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yg dilayani RS.
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh
mendlm yg perlu dilaksanakan.
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien

Standar 1.8 Maksud &Tujuan
..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
o Anak-anak
o Dewasa Muda
o Lanjut usia yang lemah
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi kehamilan
o Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan

*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya,
dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual
mereka
1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang elemen a s/d i dalam Maksud & Tujuan.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg diberikan
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien
dikonsul
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis pasien
*Standar AP.1.9 Maksud &Tujuan
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas
penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
*Standar PP 7 Maksud &Tujuan
Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien RI.(lih.juga APK.3, EP 4)

*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
1. Asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd pengobatan.
2. Asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
3. Asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien & bilamana terjadi
perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Pada nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi
pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari & menetapkan
interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.

*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen.
2. Kompetensi & kewenangan petugas melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis.
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.

*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila
diperlukan.
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan &
pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.
Lab
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien :
Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
7.30 O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq Prwt..
8.15
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
Dr..
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr
Ahli
ccc.
Gizi..
P Rrrrr llll hhhh wwww
Dst
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,

semua PPA membaca semua catatan) KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 61
AP
S1, S1.1, S1.2, PMK 269 /2008 ttg RM
S1.3, S1.3.1, UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
S1.4, S1.5, S3. KB - PR ttg Asesmen Pasien : IAP, identifikasi
Asesmen kebutuhan, Awal - PPA : Medis & Keperawatan, 24
pasien. jam/lebih cepat, batas 30 hari
RM, Form Asesmen Awal : Rajal, GD, Ranap
Kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
S1.6.Skrining PR Asesmen Skrining Risiko Gizi
Risiko Gizi & PR Asesmen Kebutuhan Fungsional
Kebutuhan RM, Form Asesmen Gizi, Form Asesmen
Fungsional. Kebutuhan Fungsional
S1.7. S.PP.6. KB PR ttg asesmen nyeri, deskripsi PQRST
Skrining Nyeri (Provoke, Quality, Radiate, Severity, Time)
RM, Form, asesmen dan asesmen ulang
S1.8.Asesmen PR Asesmen tambahan, pilihan butir2 di
tambahan. Maksud&Tujuan
Form tersendiri (pilihan)
AP
S1.9, S.PP.7 & KB PR Asesmen pasien terminal : butir a) sd i),
7.1.Asesmen juga di S.PP.7 : butir a) sd e), Asesmen Awal &
Pasien Asesmen Ulang bersama Pasien-Keluarga
Terminal. RM, Dapat Form tersendiri
S1.10. KB PR ttg konsultasi medis
Konsultasi RM, Form tersendiri
Medis
S1.11. KB PR ttg discharge plan, asesmen awal utk
Discharge plan, kondisi pemulangan yg kritikal
pemulangan RM, pd Form asesmen awal
kritikal
S2. Asesmen Regulasi asesmen ulang, interval, sesuai jenis
Ulang. pelayanan (biasa, intensif, khusus)
S4, S4.1. Regulasi ttg Asuhan Pasien Terintegrasi, dalam pola
Integrasi Patient Centered Care (PCC), CPPT (Catatan
asesmen. Perkembangan Pasien Terintegrasi) Integrated Note
RM, Form CPPT
Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
Terintegrasi :
Analog untuk 1. Kepala Pelayanan AP 5.8
Pelayanan Radiologi- 2. Program Safety AP 5.1
Diagnostik Imaging Ka Yan 3. Program Mutu AP 5.9
Pelayanan Anestesi Lab 5.9.1
4. Kompetensi Staf AP 5.2
Lab 5. Program Pemeliharaan
Pusat
Alat AP 5.4
Lab
IGD Lab
ICU
Lab
Bag X Lab
Lab PA
Anak Pelayanan
Lab di Ruang
PELAYANAN LABORATORIUM
Berkas akredititasi Lab Luar
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi

kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar
nasional, UU & peraturan.

1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk
memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg
memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan
lab diluar RS.
*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan
didokumentasikan.
1. Ada program keselamatan/keamanan lab
2. Program ini bagian dr program manajemen keselamatan / keamanan RS ,
lapor ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali
atau bila terjadi insiden keselamatan.
3. Ada kebijakan & prosedur ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya.
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan
atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.
5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan /
keamanan kerja.
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru.

*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.
1. Para petugas pelaksana tes dan yg mengarahkan dan mensupervisi tes
ditetapkan.
2. Staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes.
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

sesuai ketetapan RS.
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur.
3. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)
*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yg kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.1.

1. Prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur pelaporan menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yg kritis dr pem. diagnostik
4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis
pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring

*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa
secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. proses inventarisasi alat.
4. inspeksi dan alat pengetesan.
5. kalibrasi dan pemeliharaan alat.
6. monitoring dan tindak lanjut.
7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat

*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan
sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan
presisi hasil.

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2. Ketersediaan dan ada proses kapan tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat
dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.

Form Audit Reagensia
Tgl :
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket

Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 71
*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi,
penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS.
*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk
interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yg dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
3. dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar.
4. sesuai dengan geografi dan demografi RS.
5. dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola
pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi.
1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm
pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten.
(lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya kebijakan dan prosedur
3. pengawasan administrasi.
4. utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
5. utk merekomendasi lab rujukan
6. utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam
dan diluar lab

*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan
1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis
2. Program termasuk validasi metode tes
3. -- surveilens harian atas hasil tes.
4. -- koreksi cepat utk kekurangan.
5. -- dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud
&Tujuan dan dilaksanakan.
*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

1. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya
untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik.
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan oleh lab luar.
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab, utk mereview
hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3. Staf yg bertangg-jwb melakukan langkah-langkah atas dasar hasil
kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak
dan pembaharuan kontrak.
*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.
KARS Nico A. Lumenta Rad
AP-Lab
S5, S5.8. Yan Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang
Lab Benar, Depkes, 2008
Terintegrasi. Kebijakan Yan Lab, Daftar pelayanan-lokasi-SDM
(terutama bila ada yan yg diluar Lab), termasuk a.l.
Yan Lab PA, POCT di Ruangan dsb
SK Ka Yan Lab Terintegrasi
Berkas akredititasi Lab Luar
S5.1.Program KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman
Safety Lab. Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) di RS
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
Program Safety Lab, Program K3, MSDS, Laporan
ke Manajemen K3.Laporan Praktek keselamatan
oleh staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S5.2.Kompetensi KMK 370 tahun 2007 tentang standar Profesi ahli
Staf. tehnologi laboratorium kesehatan
Daftar SDM dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK
Dokumen analisis
pola ketenagaan
AP-Lab
S5.3.Waktu Ketetapan waktu selesai hasil.
selesai hasil. Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Form lap hasil
S5.3.1.Nilai Ketetapan Nilai kritis
kritis. PR pelaporan (kolaboratif)
Rekam medis bukti pencatatan
Dok Monev tindak lanjut
S5.4.Program Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
pengelolaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001.
peralatan. Program dgn sub program EP 2 sd 6
Dok bukti pelaksanaan
S5.5.Sistem Regulasi pengelolaan logistik lab.
logistik Lab. Regulasi & form Audit Reagensia : penyimpanan,
label, kadaluarsa, fisik
S5.6.Proses Regulasi Pelayanan Lab specimen : EP 1 sd 4 &
spesimen. 6
AP-Lab
S5.7.Nilai Std Profesi PK
Normal. Ketetapan nilai normal/rujukan, juga dari Lab luar
RM, Form Hasil Lab
Lap Evaluasi/Revisi
S5.8.Ka Yan Sk Ka Yan Lab, UTW
Lab Dok bukti pelaksanaan UTW
(Terintegrasi).
S5.9, 5.9.1. KB & Program control mutu
Kontrol Mutu Dok PMI & PME
Dok bukti implementasi
S5.10 Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu
Review Kontrol MOU
Mutu Lab luar. SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
Dr Sp PK, Sp Penetapan Dr Sp terkait
PA. S5.11 Daftar Nama & No Telp

Pelayanan Radiologi Terintegrasi
(+ Diagnostik Imajing)
Analog untuk Terintegrasi :
Pelayanan Radiologi- 1. Kepala Pelayanan AP 6.7
Diagnostik Imaging Ka Yan 2. Program Safety AP 6.2
Pelayanan Anestesi Rad 3. Program Mutu AP 6.8
4. Kompetensi Staf AP 6.3
Unit 5. Program Pemeliharaan
Rad Alat AP 6.5
USG
Poli Endo
skopi
Cat
Lab USG
C- VK
Arm

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar
nasional, UU & peraturan yg berlaku.
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU &
peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk GD di luar jam kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU &
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb

*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan &
didokumentasi.
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS,
lapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU &
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur
/ peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah,
badge radiasi & yg sejenis)
1. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan
praktek keselamatan.
2. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya.

*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan
pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
1. Penetapan staf pelaksana pem diagnostik & imajing, yg mengarahkan atau yg
mensupervisi. Staf yg kompeten
pelaksana pem diagnostik & imajing.
2. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem
3. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pem.
4. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur.
3. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk
memenuhi kebutuhan pasien.

*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi &
diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing
& dilaksanakan
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. inventarisasi peralatan
4. inspeksi dan testing peralatan
5. kalibrasi dan perawatan peralatan
6. monitoring dan tindak lanjut
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &
kalibrasi peralatan

*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan.
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman.
4. dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya
5. diberi label secr lengkap dan akurat.
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi
dan diagnostik imajing.
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
yg kompeten.
2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan & prosedur
3. pengawasan administrasi
4. mempertahankan progr kontrol mutu
5. memberikan rekomendasi Yan radiologi & diagnostik imajing diluar
6. memantau & mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing

*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan.
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, &
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. pengetesan reagensia dan larutan.
6. pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua yan diagnostik diluar RS.
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar
RS ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu untuk menilai hasil
kontrol mutu unit radiologi dluar RS.
3. Staf yg....
3. Staf yg bertangg-jwb melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.6.10.

1. RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik.
2. RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik bila perlu.
(BAB 3. AP)
(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

AP-Radiologi
S6, S6.7.Yan RDI KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
(Radiologi-Diagnostik Standar Pelayanan Radiologi
Imajing) Terintegrasi. Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan.
Kebijakan Yan RDI Terintegrasi (Ro,
USG, Endoskopi, Cathlab, C-arm dsb)
SK Ka Yan RDI & UTW
S6.1.Yan Radiologi Luar. MOU
Berkas Akreditasi RS tsb
S6.2.Program Safety Program Safety Radiasi
Radiasi. Program K3
Laporan ke Manajemen K3.
MSDS
Laporan Praktek keselamatan oleh staf
Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S6.3.Kompetensi Staf. Daftar SDM Yan RDI dgn kolom2 diklat.
Utk DrSp : SPK-RKK
Dokumen analisis pola ketenagaan
AP-Radiologi
S6.4.Waktu selesai hasil. Ketetapan waktu selesai hasil.
Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Lap hasil - Expertise
S6.5.Program pengelolaan Program pengelolaan peralatan Yan
peralatan. RDI terintegrasi, juga alat2 Yan yg lain
Dok bukti pelaksanaan
S6.6.Sistem logistik Yan Regulasi pengelolaan logistik Yan RDI.
RDI. Regulasi & form Audit Stok Film,
Kontras, Developer-Fixer (bila ada)
S6.8.Kontrol Mutu. Pogram Kontrol Mutu : subprogram
EP 2 sd 6
Bukti dok implementasi
S6.9.Review Kontrol Mutu Yan Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol
Radiologi luar. mutu
MOU
SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
S6.10.Dr Sp Rad, Dr Sp terkait Penetapan Dr Sp terkait
Yan RDI lainnya. Daftar
KARS Nama & No Telp
Nico A. Lumenta
Terima Kasih
Semoga bermanfaat
Oleh : Dr. Firdaus Sai Sohar, Sp,Rad,.SpKN
REFRESHING SURVEIOR AKREDITASI RS
23 Maret 2014
Dr. Firdaus Sai Sohar SpRad(K), SpKN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Bab 4. PELAYANAN PASIEN
(PP)
Pemberian pelayanan untuk semua
pasien
Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
Makanan dan terapi nutrisi
Pengelolaan rasa nyeri
Pelayanan pada tahap terminal (akhir
hidup)
22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
No Standar Elemen
Penilaian 12 PP.3.5 3
1 PP.1 3 13 PP.3.6 2
2 PP.2 3 14 PP.3.7 2
3 PP.2.1 7 15 PP.3.8 6
4 PP.2.2 4 16 PP.3.9 2
5 PP.2.3 2 17 PP.4 5
6 PP.2.4 2 18 PP.4.1 5
7 PP.3 3 19 PP.5 4
8 PP.3.1 2 20 PP.6 4
9 PP.3.2 2 21 PP.7 3
10 PP.3.3 2 22 PP.7.1 5
11 PP.3.4 3 22 Std 74 EP

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
*Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan peraturan yg berlaku
mengarahkan asuhan yg seragam bagi semua pasien.
Elemen Penilaian PP.1
1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan proses yan yg seragam.
2. Kebijakan & prosedur memandu pemberian yan yg seragam sesuai dg
UU & peraturan terkait.
3. Pemberian yan yg seragam memenuhi M-T a) s/d ad e) tsb diatas.
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien.
1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara berbagai
unit kerja & yan
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai unit
kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam
KARS medis pasien.
Nico A. Lumenta
Std PP 1. : Maksud & Tujuan :
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak
tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembiayaan.
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-
hari tertentu atau waktu tertentu 3-24-7.
c. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi
sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan
anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah
sakit.

Proses Asuhan Pasien
2 blok Patient Care
1 kegiatan
Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien) (IAP)
Profesinal Pemberi Asuhan
1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

S
Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O dsb
2. Analisis informasi : dihasilkan
A Diagnosis / PRoblem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
(PPA)
3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

P untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien
2
*Implementasi Rencana
(IM)
*Monitoring

Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model Interprofessional Collaboration)
DPJP
Perawat Apoteker
Clinical/Team
Leader Fisio Ahli
Review Asuhan terapis Pasien, Gizi
Keluarga
Secara kolaboratif
melakukan sintesa Radio
& integrasi asuhan Analis
grafer
pasien
Lainnya
1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah
bagian dari tim
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi
yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, merupakan
model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Review, Sintesa , Integrasi
asuhan pasien,
KARS Dr.Nico LumentaKoordinasi (dapat oleh PPA lain)
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam
pelayanan RS
*Standar PP.2 Maksud &Tujuan :
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien
Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat
mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien.
Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen,
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien
terintegrasi, manager kasus/case manager
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi
dan koordinasi asuhan.

*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-
jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
M & T :..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertangg-jwb atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan
pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan
..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang
tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan,
rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan dalam
proses pengambilan keputusan, bila perlu.

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien :
Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
7.30 O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq Prwt..
8.15
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
Dr..
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr
Ahli
ccc.
Gizi..
P Rrrrr llll hhhh wwww
Dst
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,

semua PPA membaca semua catatan) KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 99
*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di
rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP. 2.1
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dr penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi yan kes lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
2. Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data
asesmen awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi yan kes.
5. Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh
DPJP dengan mencatat kemajuannya. (lih.juga APK.2, EP 1)
6. Rencana asuhan disediakan. (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
7. Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi yan.(lih.juga PAB.5.2, EP 1; PA.7.2, Maksud
dan Tujuan, dan PP.2.3, EPKARS
1)Nico A. Lumenta
*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan
perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yg seragam.
Elemen Penilaian PP.2.2

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan
RS. (lih.juga MPO.4, EP 1)
2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai
indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis
pasien.

*Standar PP.2.2 Maksud &Tujuan :
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah
Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat
waktu.
Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang
seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya
perintah.
Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan
perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus
melaksanakan.

CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN
Nama pasien No MR
Ruangan
NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KET

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TTD)
(TTD) (TTD)
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 104
KARS, Nico A. Lumenta 105
*Standar PP.2.3 Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dlm rekam
medis pasien.
1. Tindakan yg dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis
pasien.
2. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
*Standar PP.2.4 Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan
pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.
1. Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN
RISIKO TINGGI
*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien

risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.

1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien dan yan risiko
tinggi.
2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur yg dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan & prosedur untuk
mengarahkan asuhan.

*Standar PP.3.1 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan kasus
emergensi
*Standar PP.3.2 mengarahkan pemberian yan resusitasi di seluruh
unit RS. Code Blue
*Standar PP.3.3 mengarahkan penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan produk darah.
*Standar PP.3.4 mengarahkan asuhan pasien yg menggunakan
peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
*Standar PP.3.5 mengarahkan asuhan pasien dgn penyakit menular
dan mereka yg daya tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PP.3.6 mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
*Standar PP.3.7 mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint)
& asuhan pasien yg diberi penghalang
*Standar PP.3.8 mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yg
cacat, anak-anak dan mereka yg berisiko disiksa. (HPK 1.5. EP 2)
*Standar PP.3.9 mengarahkan asuhan pada pasien yg mendapat
kemoterapi atau terapi lain yg berisiko tinggi.
Maksud dan Tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9.
Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok
pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat
dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa
kebijakan dan prosedur mengatur:
a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi
perbedaan pasien dewasa & anak2 atau keadaan khusus lain.
b. dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk
bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
c. pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d. persyaratan pemantauan pasien
e. kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat
dalam proses asuhan.
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam
menyusun kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya
*Standar PP.3.1
*Standar PP.3.2
*Standar PP.3.3
*Standar PP.3.4
*Standar PP.3.5
*Standar PP.3.6
*Standar PP.3.7
*Standar PP.3.8
*Standar PP.3.9

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI 14 EP skor 140
*Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
1. Makanan atau nurtisi yg sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
2. Seblm memberi makan pasien, semua pasien RI tlh mmesan makanan &
dicatat
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Ada brmacam variasi pilihan makanan bg pasien konsisten dgn kondisi & yan
nya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang
pembatasan diet pasien
*Standar PP.4.1 Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan
distribusinya, aman & memenuhi UU, peraturan & praktek terkini yg berlaku.
1. Makanan disiapkan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi & pembusukan
2. Makanan disimpan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
5. Praktek penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yg berlaku
Area Instalasi Gizi
Proses
Penerimaan Penyimpanan
Menyiapkan Distribusi
Bahan Kering-Basah
makanan
Pasien
Penetapan Proses
Baru/Lama Penyajian
Diit Pemesanan
Ruangan Pasien Edukasi

*Standar PP.5
Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi
1. Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi gizi.
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya
PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efekif.
1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur untuk
identifikasi pasien yg kesakitan.
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses untuk
berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa sakit.
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses mendidik staf
tentang rasa sakit.
PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.
1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan pasien yg akan
meninggal, elemen a) s/d e) tsb.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan
kenyamanan dan kehormatannya.
1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan kebutuhan spritual pasien
dan keluarga dalam hal kematian dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan terhadap asuhan
(BAB 4. PP)
(22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN)

*Standar PP 7 Maksud &Tujuan
Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

*Standar AP.1.9 Maksud&Tujuan
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas
penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
PP
S1.Asuhan yg KB & PR ttg asuhan pasien yang seragam di
Seragam. seluruh RS, memuat butir a) sd e)
RM
S2.Integrasi & KB - PR PCC Patient Centered Care
Koordinasi KB PR Asesmen pasien : IAP
Asuhan. RM, Form CPPT
S2.1.Rencana Regulasi Pemberian asuhan pasien, Diagram 3
Asuhan. langkah Asesmen Pasien : IAP, Rencana kuantitatif
RM, Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ),
S2.2.Perintah KB PR Asuhan pasien, Asesmen pasien
dalam RM yg PR Perintah pd lokasi yg seragam/form tersendiri
seragam. PR Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/ rasional;
Kompetensi/kewenangan PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) yg menuliskan perintah;
PP
S2.3.Prosedur/Ti PR ttg Tindakan & pencatatannya.
ndakan & RM, dapat dgn Form
pencatatannya.
S2.4.Pemberian Panduan Komunikasi pemberian informasi dan
informasi ttg edukasi yang efektif
asuhan pasien & Formulir pemberian informasi
KTD. Sistem Pelaporan IKP
RM, Form informasi-edukasi
S3.Pasien & KB - PR pelayanan pasien risiko tinggi & pelayanan
Pelayanan risiko tinggi. Memuat butir a) sd f) pd Maksud &
Risiko Tinggi. Tujuan PP3.1 3.9. Dokumen
Dok Proses identifikasi : Daftar pasien dan
pelayanan yg berisiko tinggi, pelatihan PPA
S3.1.Pelayanan KB - PR pelayanan pasien GD
kasus GD. RM

PP
S3.2.Pelayanan Resusitasi KB-PR pelayanan resusitasi Sistem
& Sistem Code blue. Code Blue
RM
S3.3.Pelayanan Pemberian KB-PR penanganan, penggunaan, dan
Darah-Produk Darah. pemberian darah dan komponen darah.
RM
S3.4.Asuhan pasien yg KB PR pelayanan pasien dgn
menggunakan peralatan ventilator, pasien koma
bantu hidup dasar atau RM
yang koma.
S3.5.Asuhan pasien dgn KB PR pelayanan pasien dengan
penyakit menular dan penyakit menular, pasien immuno-
mereka yg daya tahannya suppressed
diturunkan. RM
S3.6.Asuhan pasien KB PR pelayanan pasien dialysis.
dialisis. RM
PP
S3.7.Penggunaan KB - PR pelayanan pasien dengan alat
alat penghalang pengikat (restraint)
(restraint) & asuhan RM
pasien yg diberi
penghalang.
S3.8.Asuhan pasien KB PR pelayanan pasien rentan, lanjut
usia lanjut, mereka usia, anak-anak dengan ketergantungan
yg cacat, anak-anak bantuan dan risiko kekerasan
dan mereka yg RM
berisiko disiksa.
S3.9.Asuhan pd KB PR pelayanan pasien kemoterapi &
pasien yg mendapat terapi lain yg berisiko tinggi
kemoterapi atau RM
terapi lain yg berisiko
tinggi.
PP
S4.Pelayanan KB - PR pelayanan gizi
Gizi regular. SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dok implementasi : Daftar menu makanan pasien
rawat inap, Form proses pemesanan dsb, Asesmen
status gizi dalam RM
S4.1.Penyiapan KB PR pelayanan gizi.
makanan, PR penyiapan makanan, penyimpanan makanan,
penanganan, distribusi makanan
penyimpanan Dok implementasi :Laporan proses/kegiatan,
dan Jadwal pemberian makanan
distribusinya.
S5. (lihat KB - PR pelayanan gizi, terintegrasi
S.AP.1.6)Pasien PR perencanaan terapi nutrisi, pemberian terapi
yg berisiko nutrisi, memonitor terapi nutrisi.
nutrisi Dok implementasi :Pengkajian status gizi di RM
mendapat
terapi gizi.
PP
S6, juga KB-PR/Pedoman manajemen nyeri.
S.AP.1.7.Pasien RM, Pengkajian nyeri, Form edukasi.
dibantu dalam Dokumen pelatihan
pengelolaan rasa
nyeri secara
efekif.
S7, S7.1, juga KB PR prosedur pelayanan pasien tahap terminal
S.AP.1.9. RS yang memuat : butir a) sd e), juga S.AP.1.7. butir a)
memberi sd i). Juga S7.1. EP 1 sd 5.
pelayanan akhir Asesmen Awal & Asesmen Ulang bersama
kehidupan. Pasien/Keluarga

5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
(PAB)
Jumlah
EP
Organisasi dan manajemen 10

Pelayanan sedasi 7
Pelayanan anaestesi 18
Pelayanan bedah 16
14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 PAB.1 4 8 PAB.5.3 3
2 PAB.2 6 9 PAB.6 4
3 PAB.3 7 10 PAB.7 3
4 PAB.4 4 11 PAB.7.1 3
5 PAB.5 2 12 PAB.7.2 2
6 PAB.5.1 2 13 PAB.7.3 2
7 PAB.5.2 3 14 PAB.7.4 6
14 Std 51 EP

Pelayanan Anestesi Terintegrasi
Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan PAB 2
Ka Yan 2. Kompetensi Staf
Pelayanan : Anest
1. Anestesi Unit
Km Bedah
2. Sedasi Dalam
Km
3. Sedasi Moderat Bersalin Endo
skopi
IGD
CatLab
MRI

ORGANISASI DAN MANAJEMEN
*Standar PAB.1. Tersedia yan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan tsb memenuhi standar di RS, standar nasional, UU dan
peraturan serta standar profesional.
Elemen Penilaian PAB.1

1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi
standar di RS, nasional, UU dan peraturan yg berlaku
2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi
moderat dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien
3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia
untuk keadaan GD di luar jam kerja
4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi
direktur, suatu rekor/catatan kinerja yg akseptabel, serta dapat
memenuhi UU serta peraturan yg berlaku.
*Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten (qualified)
bertangg-jwb untuk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam)
1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam
pada seluruh yan di RS (lih.juga PP.1, EP 1)
2. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yg kompeten (lih.juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yg meliputi pengembangan, implementasi dan
memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yg ditetapkan
dan dilaksanakan
4. utk memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu yg ditetapkan dan dilaksanakan
5. dalam merekomendasikan sumber luar untuk yan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yg ditetapkan dan
dilaksanakan (lih.juga TKP.3.3, EP 1)
6. utk memantau dan menelaah seluruh yan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan
PELAYANAN SEDASI
*Standar PAB.3 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan pasien untuk
sedasi moderat dan dalam
1. Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) smp
dgn f) tsb diatas, mengarahkan yan pasien utk menjalani sedasi moderat
dan dalam. (lih.juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1)
2. Petugas yg kompeten yg diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dlm
pengembangan kebijakan dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.(lih.juga AP.1.1, EP 1)
4. Petugas yg kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) tsb di
Maksud dan Tujuan
5. Seorang petugas yg kompeten memonitor pasien selama sedasi dan
mencatat semua pemantauan
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari
sedasi.
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS
*Std PAB.3 M & T :
Sedasi. perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas
Kebijakan dan prosedur sedasi memuat :
a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif;
c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses
sedasi; dan
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
Setiap petugas harus kompeten dalam :
g. teknik berbagai modus sedasi;
h. monitoring yang tepat;
i. respons terhadap komplikasi;
j. penggunaan zat-zat reversal; dan
k. sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.
PELAYANAN ANESTESI
*Standar PAB.4 Petugas yg kompeten menyelenggarakan
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan
pada setiap pasien (lih.juga AP.1.1, EP 1)
1. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien
segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan
induksi anestesi
2. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg kompeten utk
melakukannya
3. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
*Standar PAB.5 Yan anestesia pada setiap pasien direncanakan
dan didokumentasikan di rekam medis pasien
1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2. Rencana tersebut didokumentasikan
*Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn
pasien dan keluarganya atau mereka yg membuat keputusan bagi
pasien.
Elemen Penilaian PAB.5.1
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan
tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi. (lih.juga HPK.6.4, EP
2)
2. Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten mmberikan edukasi tsb
*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di

rekam medis pasien
1. Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
(lih.juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
2. Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
3. Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di
rekam medis anestesi pasien.KARS Nico A. Lumenta
*Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap
pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis
pasien

mengatur frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam utk
pasien yg serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama waktu
pemberian anestesi (lih.juga AP.2, EP 1-3).
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus slama pemberian
anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (lih.juga AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi pasien
(lih.juga MKI.19.1, EP 4)

*Standar PAB.6 Setiap status pasien dimonitor &
didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh petugas yg kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.

1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan
pasca anestesi. (lih.juga AP.2, EP 3)
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam medis
plasien, baik dicatat atau secara elektronik. (lih.juga MKI.19.1, EP
4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dgn alternatif yg diuraikan dlm a) s/d
c) Maksud dan Tujuan.
4. Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam
medis pasien

PAB.6 Maksud &Tujuan
Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan,
memakai salah satu cara alternatif berikut ini :
a. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang
yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung
jawab untuk mengelola pelayanan anestesi
b. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang
dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi
yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
c. Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu
memberikan atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara
lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah
saraf.
134
PELAYANAN BEDAH
*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan

didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
Elemen Penilaian PAB.7.

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab
mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg
direncanakan (lih.juga AP.1.5.1., EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP
3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi
asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab (lih.juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
*Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan
keluarganya atau orang yg berwenang membuat keputusan bagi pasien.
1. Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko, manfaat,
komplikasi yg potensial serta alternatif yg berhubungan dgn prosedur
bedah yg direncanakan. (lih. juga HPK.6.4, EP 1)
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun
alternatif terhadap : darah dan produk darah yg digunakan
3. Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi (lih.juga
HPK.6.1, EP 2)
*Standar PAB.7.2 Ada atau catatan operasi singkat dalam

rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi trmasuk
sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam
medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
pasca anestesi (lih.juga PP.2.3,KARSMaksud dan Tujuan)
Nico A. Lumenta
Standar PAB 7.2. M&T :
Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat
operasi tsb minimum memuat :
a) diagnosa pasca operasi;
b) nama dokter bedah dan asisten;
c) nama prosedur;
d) spesimen bedah untuk pemeriksaan;
e) catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi, termasuk jumlah
kehilangan darah; dan
f) tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang
bertanggung jawab. KARS Nico A. Lumenta
*Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien
dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dlm status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan
dgn anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional
maupun sedasi.

1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus
menerus selama pembedahan (lih.juga AP.2, EP 1)
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lih.juga
AP.2, EP 1 dan MKI.19.1, EP 4)
Monitoring pd Anestesi Lokal

*Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan
dan didokumentasikan
1. Setiap asuhan pasca bedah yg segera pada pasien direncanakan dan
termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yan lainnya sesuai
kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien oleh DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yg bersangkutan dengan
ikut menandatangani (co-signature) pada rencana yg
didokumentasikan oleh seorang yg mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada
rekam medis pasien
4. Bila ada kebutuhan, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pemberi
asuhan lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien
5. Rencana yan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24
jam tindakan bedah.
6. Rencana yan dilaksanakan.
(BAB 5. PAB)
14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN
PAB
S1.Pelayanan Anestesi. KB ttg pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat & dalam) terintegrasi
Bila ada : Daftar sumber anestesi dari
luar RS berdasarkan rekomendasi
direktur
S2.Kepala Pelayanan KB pelayanan anestesi terintegrasi
Anestesi (Terintegrasi). SK Kepala Pelayanan Anestesi dgn
UTW butir EP 3 sd 6
Dok pelaksanaan tugas
S3.Pelayanan Sedasi. Regulasi pelayanan sedasi : asesmen
pra sedasi, monitoring durante sedasi,
kriteria pemulihan
Kompetensi : Dr Sp An SPK-RKK atau
DrSp terkait
RM
S4.Asesmen pra anestesi Regulasi pelayanan anestesi.
dan asesmen prainduksi. RM, Form & bukti pencatatan asesmen
praanestesi
KARS Nico A. Lumenta dan prainduksi (IAP)
PAB
S5.Yan anestesia pada Regulasi pelayanan anestesi.
setiap pasien direncanakan RM, Form pra anestesi & pra induksi,
dan didokumentasikan di Bukti pencatatan rencana pelayanan
rekam medis pasien. anetesi
S5.1.Informed consent Acuan : Manual Konsil Kedokteran
Anestesi, Penjelasan Indonesia tentang persetujuan
/diskusi. tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
RM : Formulir informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.
S5.2.Anestesi yg RM, Form Anestesi
digunakan & tehnik
anestesi ditulis di rekam
medis pasien.
PAB

S5.3.Monitoring durante PR pelayanan anestesi, monitoring
anestesi. RM, Form anestesi, bukti hasil
pemantauan status fisiologis pasien
selama pemberian anestesi
S6.Ruang pulih, PR & Kriteria pemindahan pasien dari
monitoring, pemindahan. unit pasca anestesi / RR, dgn alternatif
butir a) sd c).
RM, Form : hasil pemantauan selama
di ruang pulih
S7.Asesmen Pra bedah. PR pelayanan operasi
RM : Asesmen pra operasi, dapat dgn
Form

PAB
S7.1.Informed consent Acuan : Manual Konsil Kedokteran
operasi, Penjelasan Indonesia tentang persetujuan
/diskusi. tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
RM, Form informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.
S7.2.Laporan operasi. PR laporan dgn butir a) sd f)
RM : Form Laporan operasi dalam
rekam medis pasien
S7.3.Operasi dgn anestesi PR bedah dgn anestesi local (biasanya
lokal. tanpa SpAn). RM : Bukti pemantauan
status fisiologis pasien selama
pembedahan
Asesmen Rencana Pasca PR utk semua PPA
operasi. S7.4 RM
KARS Nico:A.Bukti
Lumenta rencana asuhan pasca bedah
Terima kasih
atas perhatiannya
Dr. Firdaus Sai Sohar SpRad(K),SpKN

KARS

DrNico Overview Tehnik Survei APK AP PP PAB Mar 13

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DrNico Overview Tehnik Survei APK AP PP PAB Mar 13

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REFRESHING SURVEIOR AKREDITASI RS

Dr. Firdaus Sai Sohar SpRad(K), SpKN

KARS Nico A. Lumenta

Nama : Dr. Firdaus Sai Sohar, Sp.Rad (K).SpKN

Survei 1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

KARS Nico A. Lumenta

23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

KARS Nico A. Lumenta

No Standar Elemen No Standar

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis

*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala fisik,

KARS Nico A. Lumenta

1. DPJP : seorang Dr, sesuai dengan kewenangan klinisnya, memberikan

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

Elemen penilaian APK.3.1.

KARS Nico A. Lumenta

Elemen penilaian APK.3.3.

Alergi Rawat Inap Operasi

Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

KARS Nico A. Lumenta

*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi

Elemen penilaian APK.4.

*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN) (BAB 1. APK)

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

KARS Nico A. Lumenta

*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen

KARS Nico A. Lumenta

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

1. Kerangka waktu : ditetapkan untuk semua jenis & tempat yan.

KARS Nico A. Lumenta

*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

KARS Nico A. Lumenta

Elemen Penilaian 1.11

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

Elemen Penilaian AP.4.1

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,

*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi

Elemen Penilaian AP.5

KARS Nico A. Lumenta

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

Elemen Penilaian AP.5.3.1.

KARS Nico A. Lumenta

Elemen Penilaian AP.5.4

KARS Nico A. Lumenta

Elemen Penilaian AP.5.5