Persiapan Akreditasi

RSIA GALERI CANDRA

Waktu kita : tinggal 3 4 bulan
September Desember 2013
Januari 2013 Mengajukan
Akreditasi ke PUSAT
 POSISI SAAT INI..
Feedback Penetapan Kelas Tk Propinsi
Setelah ada rekomendasi dari Propinsi
Pengajuan Penetapan Kelas Ke PUSAT (Jakarta)
Lalu di visitasi oleh PUSAT Keluar
Penetapan Kelas C Dibawa Ke Walikota
untuk Ijin Tetap.
Ijin Tetap digunakan sebagai syarat pengajuan
BIMBINGAN AKREDITASI ke KARS (JAKARTA)
 Persiapan Akreditasi
Pembentukan TIM Akreditasi
Pemahaman Konsep Akreditasi
Pertemuan Tiap Pokja
Pembuatan Dokumen dan Rancangan Rumah
Sakit sesuai STANDART AKREDITASI 2012
Studi Banding ke RS Panti Nirmala
Penyesuaian dengan keadaan Rumah Sakit
kita
 Akreditasi
Memerlukan kerjasama seluruh karyawan,
baik medis maupun non medis.
Mengapa?
Karena kerja RS harus terintegrasi dan
berkesinambungan
Tahap Pertama : memberikan pemahaman
terutama petugas medis terlebih dahulu
Refress

Akreditasi ???
KEMENTERIAN KESEHATAN

Akreditasi Rumah Sakit adalah

suatu pengakuan yang
diberikan
oleh pemerintah pada RS
karena telah memenuhi standar
yang ditentukan
 Akreditasi Dalam UU no 44 tentang
RS
PASAL 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga
independen baik dari dalam maupun dari luar
negeri berdasarkan standar akreditasi yang
berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri. 8
TIGA HAL POKOK AKREDITASI RS DI INDONESIA

1. Akreditasi di indonesia bersifat wajib

2. Tujuan utama akreditasi adalah: meningkatkan
mutu pelayanan (UURS no 44 thn 2011. Psl 40
ayat 1 )
3. Lembaga independen sebagai pelaksana
akreditasi di indonesia adalah : KARS (komisi
akreditasi rumah sakit) dasar hukum
a. Permenkes R.I. Nomor 417/menkes/PER/II/2011
tentang komisi akreditasi RS
b. Kepmenkes R.I no 418/MENKES/ SK/II/2011 tentang
susunan keanggotaan komisi akreditasi rumah sakit
(KARS) masa bakti tahun 2011-2014

9
 PELAKSANA AKREDITASI RS
DI INDONESIA

KOMISI AKREDITASI RS
(KARS)
Suatu Komisi yang dibentuk oleh Menteri
Kesehatan untuk Membantu Kementerian
Kesehatan dlm pelaksanaan teknis
akreditasi dan bekerja secara
Independent (surveior)
A. BIMBINGAN PRA AKREDITASI

B. PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI

PENETAPAN STATUS AKREDITASI OLEH KARS

C. PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI

 Langkah-langkah menuju akreditasi RS

1. Pemantapan komitmen seluruh stakeholder

(Kemenkes, Pemda, Pemilik RS & seluruh jajaran di RS)
2. Pengumpulan informasi
3. Sosialisasi kepada seluruh anggota organisasi
4. Pembentukan pokja
5. Self assessment awal
6. Identifikasi kekurangan
7. Upayakan perbaikan berdasarkan hasil identifikasi
8. Lakukan assessment ulang
9. Bimbingan (bila perlu)
10.Perbaikan-perbaikan sesuai hasil bimbingan
11.Lakukan self assessment ulang
12.Mengajukan survey akreditasi
PERUBAHAN PARADIGMA AKREDITASI
BARU: SURVEIOR

1. Surveior harus menjadi motivator upaya

peningkatan mutu
2. Hasil penilaian berupa rekomendasi yang
akan ditindak lanjuti oleh RS dengan
membuat Strategic Improvement Plan (S.I.P)
3. Laporan Surveior berupa softcopy di
email setelah survei
4. Surveior menjadi teladan program (misal
larangan merokok surveior dilarang keras
merokok)
13
 Lanjutan..
5. Sebagai evaluator penerapan standar pelayanan
hasil evaluasi ditetapkan oleh KARS
6. Sebagai edukator mengenai program akreditasi
rumah sakit Mampu memberi penjelasan
tentang semua hal yang berkaitan dengan
pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit
7. Surveior dapat melakukan konsultasi langsung
dengan komisioner untuk menyamakan
persepsi

8. 14
I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA
PASIEN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)
BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
(MPO)
BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
(PPK)
15
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

16
 III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat

Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh

17
 IV.Sasaran MDGs
Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi dan
Peningkatan kesehatan ibu
Sasaran II:
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III:
Penurunan angka kesakitan TB

18
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1048

19
 PERPANJANGAN PENINGKATAN
RS IZIN KELAS

STUDI KELAYAKAN &

TATA RUANG AKREDITASI
(Pelayanan bermutu - Kemkes)

IZIN MENDIRIKAN
(2 thn Pemda Prop/Kab/Kota) MEMENUHI STANDAR INPUT,
PROSES, OUTPUT/OUTCOME

MEMENUHI STANDAR INPUT

(blm dpt memenuhi semuanya)
REGISTRASI
(Pencatatan resmi - Kemkes)
IZIN OPERASIONAL SEMENTARA
(1 thn Pemda Prop/Kab/Kota)
IZIN OPERASIONAL TETAP
PENETAPAN KELAS (5 thn Pemda/Kab/Kota)
(pengelompokan RS berdasarkan
Fas & kmampuan yan - Kemkes)
 PEDOMAN SURVEI
DAN PENETAPAN KELULUSAN

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**
 Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
Elemen
KELOMPOK Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok Standar Pelayanan
Berfokus pada Pasien
Kelompok II 153 569
Kelompok Standar
Manajemen Rumah Sakit
Kelompok III 6 24
Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Kelompok IV 3 19
Sasaran Milenium Development
Goals

Total : 323 1048 22

 PEDOMAN PENILAIAN
Setiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar
diberi skor
1. TERCAPAI PENUH (TP)
2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)
3. TIDAK TERCAPAI (TT)
4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu
memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian

* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB ,

GROUP = DALAM PERSEN (%)
** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN
PENILAIAN ( 10, 5, 0)

 Skor Tercapai Penuh (TP)

NILAI 10
Sebuah standar dinilai tercapai penuh apabila
jawabannya ya atau selalu dari persyaratan yang
diminta di Elemen Penilaian.
Dengan ketentuan sbb:
Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai
penuh dari minimal 4 telusur pasien
Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10)
dipenuhi
Catatan balik (track record) tercapai penuh adalah
sebagai berikut :
Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang
Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang
 Skor Tercapai Sebagian (TS)
Nilai 5
Sebuah standar dinilai tercapai sebagian apabila jawabannya tidak selalu
atau kadang-kadang dari persyaratan yang diminta di EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atau
yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian
daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat
catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan tercapai penuh
kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat
dipertahankan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ;
1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal
5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

 Skor Tidak Tercapai (TT)

Nilai 0
Sebuah EP dinilai tidak tercapai jika jawabannya adalah
jarang atau tidak pernah dari persyaratan dari EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan
dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja
dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ;
Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal
Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei
lanjutan
 Skor Tidak Dapat Diterapkan (TDD)

Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan

jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan
di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset,
tidak ada donasi organ, tak melakukan
pelayanan HIV/AID)

PENETAPAN KELULUSAN
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012
Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok Standar Pelayanan
Berfokus pada Pasien
Kelompok II 153 569
Kelompok Standar
Manajemen Rumah
Sakit
Kelompok III 6 24
Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Kelompok IV 3 19
Sasaran Milenium
Development Goals

Total : 323 1048

29
URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN
 Pembagian GROUP
Group Mayor
Group Minor
 PENILAIAN
ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10
STANDAR = NILAI DALAM PERSEN
BAB = NILAI DALAM PERSEN
GROUP =NILAI DALAM PERSEN
 Pratama
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Mayor
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goals (MDGs)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7.
8.
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Minor
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
 Pratama
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK) Masing-masing2 bab
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Dan rata 2 group
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) mayor
nilai = > 80 %

5. Millenium Development Goals (MDGs)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP) Masing-masing bab
8. Pelayanan Pasien (PP) Dan rata2 group minor
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) nilai = > 20%
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
 PRATAMA (GROUP MAYOR)
JUMLAH JUMLAH
No BAB JUMLAH STANDAR STANDAR
STANDAR SKOR>80% SKOR >50%
1 Sasaran keselamatan 6 4 2
pasien rumah sakit

2 Hak pasien dan 30 19 11

keluarga (HPK)

3 Pendidikan pasien dan 7 5 2

keluarga (PPK)

4 Peningkatan mutu dan 23 15 8

keselamatan pasien
(PMKP)
METODA TELUSUR
 TELUSUR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
Telusur pasien
Wawancara dengan petugas
Observasi
Telusur dokumen
 Contoh Bagaimana Surveior Melakukan Penilaian dan
Dan strategi implementasi RS

Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
 Maksud dan Tujuan SKP.V.

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan

terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan
biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun
para profesional pelayanan kesehatan.
Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan
kesehatan
Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci
tangan (hand hygiene) yang tepat
Pedoman hand hygiene dari WHO
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan
kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi
petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara umum untuk
implementasi petunjuk itu di rumah sakit.
 Elemen Penilaian SKP.V.
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum
al dari WHO Patient Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
Penilaian : Dengan Cara Penelusuran
Untuk Mencari Bukti Bukti Penerapan
Di Lapangan
 Telusur : Tiga Elemen Penilaian SKP.V.

1. Pasien cari bukti bukti penerapan di

lapangan: tanyakan apakah petugas kesehatan
cucitangan sebelum dan sesudah menyentuh
pasien
2. Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat
OK cari bukti bukti pemahaman dan
pelaksanaan di lapangan
3. Observasi: ketersediaan alcohol based handsrub
disetiap tempat yang diharuskan, reminder
disetiap tempat cuci tangan, dll
4. Dokumen: Kebijakan dan SOP : cuci tangan
 Telusur Individu
Pasien : pasien rawat inap, rawat jalan, UGD

1. Apakah petugas cuci tangan sebelum dan

sesudah menyentuh pasien ?
2. Apakah petugas cuci tangan sebelum
melakukan tindakan ?
3. Apakah petugas pernah menjelaskan manfaat
cuci tangan
 Telusur Individu
Wawancara telusur:
Petugas (random sampling): dr.prwt,dlnya:
Supaya demonstrasikan cara cuci tangan yang
benar
Kapan saat harus cuci tangan
Mengapa harus cuci tangan saat lima momen
cuci tangan .dll
 Telusur sistem
1. Observasi:
Cek sarana cuci tangan diberbagai tempat pelayanan :
nurse station, ruang rawat inap, koridor, ruang ICU, ruang
UGD, poliklinik
Cek reminder di tempat tempat yang direkomendasikan
Apakah petugas cuci tangan saat lima momen cuci tangan

1. Dokumen:
Kebijakan dan SOP ; adakah Kebijakan dan SOP cuci
tangan yang mengacu pada WHO Guidelines
Bukti-bukti kegiatan membudayakan cuci tangan