UNIT YANG DIPERIKSA :

Gudang Farmasi

FORMULIR CEKLIST SUPERVISI APOTEKER TANGGAL SUPERVISI :

PELAKSANAAN
NO ASPEK DAN DETAIL KETERANGAN/PENJELASAN
Ya Tidak
1.
SELEKSI DAN PENGADAAN

a. Perbekalan farmasi di instalasi sudah

✔️
sesuai dengan kebutuhan (termasuk obat
emergency)
b. Perbekalan farmasi yang diseleksi sudah

✔️
sesuai dengan formularium dan daftar
alkes standar
c. Perbekalan farmasi yang diseleksi sudah

✔️
dilakukan perencanaan dengan baik
✔️
(menggunakan min-max, pola penyakit)
d. Pengadaan perberkalan farmasi sudah
sesuai dengan jadwal

2 PENYIMPANAN
a. Obat disimpan sesuai dengan persyaratan

✔️
pelayanan kefamasian meliputi: stabilitas
& keamanan, sanitasi, cahaya,
kelembaban, ventilasi, penggolongan
jenis sediaan farmasi/alkes/BMHP)

✔️
b. Obat golongan narkotika dan psikotropika
disimpan pada lemari khusus dan
dilakukan pemantauan oleh apoteker
dilengkapi dengan bukti pemusnahan sisa
obat kadaluarsa
c. Penyimpanan bahan berbahaya (B3) dan
beracun disimpan pada lemari khusus

✔️
disesuaikan dengan jenis dan
karakteristik B3 tidak tercampur dengan
bahan lain, dilengkapi simbol pada
tempat penyimpanan dan label pada
masing-masing bahan B3
d. Elektrolit konsentrat disimpan pada lemari
khusus dan diberi redline
e.
✔️
Obat golongan LASA dan High Alert
disimpan terpisah dengan obat lain,
terpasang label
f. Jumlah obat Emergency sesuai dengan
✔️
yang tertera dalam daftar
g. Obat nutrisi disimpan dengan suhu
penyimpanan dan dilakukan pengecekan
waktu kadaluarsa

✔️
h. Obat dan bahan radioaktif disimpan
dengan baik dan benar
i. Obat program dan bantuan pemerintah

✔️
disimpan dengan baik dan benar
j. Dilakukan pemantauan suhu

TDD

✔️
 UNIT YANG DIPERIKSA :

FORMULIR CEKLIST SUPERVISI APOTEKER TANGGAL SUPERVISI :

PELAKSANAAN
NO ASPEK DAN DETAIL KETERANGAN/PENJELASAN
Ya Tidak
penyimpanan obat pada instalasi
farmasi/obat ruangan/gudang farmasi
k. Obat dan zat kimia yang digunakan
diberikan label yang terdiri atas isi/nama
✔️
obat, tanggal kadaluarsa dan peringatan
khusus
l. Obat yang dibawa pasien diidentifikasi
dan disimpan di Instalasi Farmasi dalam
lemari terkunci dengan pemantauan ✔️
Apoteker
m. Obat emergensi tersedia dan mudah
diakses di unit yang sudah ditentukan
penyimpanannya
n. Obat emergensi dikunci dengan ✔️
menggunakan kunci disposable yang
memiliki nomor register
o. Obat emergensi dimonitor dan diganti
segera setelah digunakan atau bila ✔️
kadaluarsa/rusak
p. Obat yang kadaluarsa/rusak dilakukan
recall dan pemusnahan ✔️
q. Gas medis disimpan dalam tempat
tersendiri terpisah dari perbekalan farmasi
lain, posisi berdiri, terikat, diberi
penandaan penyimpanan, tabung gas
yang kosong terpisah dengan tabung gas ✔️
yang ada isi

✔️

3. DISTRIBUSI
a. Apakah dilakukan serah terima
perbekalan farmasi kepada penanggung ✔️
jawab antar shift?

4. PEMUSNAHAN
a. Apakah pembuangan sisa obat dan alkes
bekas pakai telah dilakukan ditempat ✔️
yang sesuai?
b. Apakah pembuangan kemasan obat dan
kemasan alkes bekas pakai telah
dilakukan pada tempat yang sesuai? ✔️

5. PENGENDALIAN
a. Apakah rutin dilakukan stok opname oleh
petugas terkait? ✔️
b. Apakah terdapat perbekalan farmasi
deadstock dan slow moving?
✔️

6. ADMINISTRASI
 UNIT YANG DIPERIKSA :

FORMULIR CEKLIST SUPERVISI APOTEKER TANGGAL SUPERVISI :

PELAKSANAAN
NO ASPEK DAN DETAIL KETERANGAN/PENJELASAN
Ya Tidak
a. Apakah perbekalan farmasi yang
digunakan oleh pasien sudah tercatat ✔️
dengan benar sesuai pemakaian?
b. Apakah masih terdapat perbekalan
farmasi yang sudah tidak digunakan yang
masih terdapat dalam sistem komputer? ✔️

7. MONITORING
a. Melakukan monitoring terhadap efek
samping obat (MESO) ✔️
b. Melaporkan bila ada kesalahan obat
(medication error)
c. Adanya kejadian saat PTO
✔️
8. PEMBERIAN OBAT
a. Monitoring pelaksanaan pemberian obat
kepada pasien sesuai dengan metode 6 ✔️
benar obat
b. Pemberian obat high alert dengan double
check
c. Monitoring pengisian formulir pemberian ✔️
obat sudah lengkap

✔️

Waisai, 8 Jan 2024