STANDAR MATERI CEK

AP Asesmen Pasien
AP 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai
MIRM 13.1, termasuk:
1. harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
2. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
pelaksanaan pasien rawat jalan  dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
AP 1.2 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
rawat jalan.
AP1.3 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
gawat darurat.
AP 1.4 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
AP 1.4.1 Regulasi  tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh.
AP 1.5 Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan
AP 1.5 EP 2.
AP 1.6 Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi.
AP 2 Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
AP 2.1 Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai
MIRM 13 EP 5.
AP 3 Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
dalam bentuk SPK dan RKK.
AP 5 1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai
dengan TKRS 9 EP 1, ok
 Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
AP 5.1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang
kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
AP 5.3 Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK
2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1.
AP 5.3.2 Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang  kritis termasuk
pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif.
AP 5.4 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium, termasuk waktupenyelesai-an pemeriksaan cito sesuai
dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2.
AP 5.5 Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ),
termasuk alat yang tersedia melalui kontrak.
AP 5.6 Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial 
termasuk bila terjadi kekosongan.
AP 5.7 Regulasi tentang  spesimen meliputi:
1. Pengambilan
2. Pengumpulan
3. Identifikasi
4. Pengerjaan
 5. Pengiriman
6. Pembuangan.
AP 5.8 Regulasi tentang  penetapan dan evaluasi rentang nilai normal.
AP 5.9 Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.
AP 5.11 Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah
RS.
AP 5.11.1 Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan
transfusi yang kompeten dan berwenang.
AP 5.11.2 Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2.
AP 6 Pedoman pengorganisasian radiologi termasuk penetapan Kepala unit
beserta uraian jabatannya (AP 6.1), pola ketenagaan (AP 6.2)
Pedoman pelayanan, termasuk:
 persetujuan sebelum prosedur dilakukan (AP 6.3.1)
 kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi (AP 6.4)
AP 6.1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang
kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
AP 6.2 Penetapan pola ketenagaan dalam Pedoman pengorganisasian unit
radiologi (AP 6)
AP 6.3 Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK
4, MFK 5 dan PKPO 3.1
AP 6.3.1 Regulasi tentang :
1. Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR 
sesuai EP 2
2. Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3. Persetujuan  dari pasien atau keluarga  sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4. (AP 6.3.1)
AP 6.4 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR,
termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
AP 6.5 Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak.
Program unit radiologi, meliputi:
 Pengelolaan peralatan radiologi a s/d h
 Upaya peningkatan mutu (AP 6.7)
AP 6.6 Regulasi tentang film x-ray  dan bahan lain yang diperlukan.
Pengelolaan logistik radiologi dalam Pedoman pelayanan farmasi
(PKPO 2.1 dan 2.1.1)
AP 6.7 Program mutu unit radiologi dalam Program unit radiologi (AP 6.5)
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.
AP 6.8 Sertifikasi radiologi rujukan
PAP Pelayanan dan Asuhan Pasien
PAP 1 Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e)
di maksud dan tujuan.
PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis atau kondisi yang ada di
RS. Perawat buat asuhan keperawatan
PAP 2 Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang :
 pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager
 integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan
 asesmen dengan metode IAR
 EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4.
(PAP 2)
Panduan case manager/ MPP a s/d h
Panduan DPJP (ARK 3.2)
PAP 2.1 Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR,
termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5.
PAP 2.2 Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP 3
dan 4.
PAP 2.3 Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta
lokasi/form pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3
dan 4.
PAP 3 Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4.
PAP 3.1 Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS).
PAP 3.2 Regulasi tentang pelayanan resusitasi.
PAP 3.3 Regulasi  tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1,
5.11.2)
PAP 3.4 Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.
PAP 3.5 Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed.
PAP 3.6 Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3.
PAP 3.7 Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint),
termasuk tentang informed consentnya dan EP 3.
PAP 3.8 Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.
PAP 3.9 Regulasi pelayanan khusus terhadap:
1. pasien yang mendapat kemoterapi
  2)pelayanan lain yang berisiko tinggi.
PAP 4 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PPI
7.6) Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan
6 (bila diizinkan).
PAP 5 Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4.
(Lihat PAP 2)
PAP 6 Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP
2, 3, 4, 5.
Pedoman Manajemen Nyeri, meliputi skrining dan asesmen nyeri serta
 evaluasinya (AP 1.5), hak pasien (HPK 2.5), dan edukasi nyeri (MKE
10)
PAP 7 Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir
a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di
PAP 7.1.
Panduan pasien terminal, termasuk hak pasien dan edukasi keluarga
(HPK 2.6), termasuk DNR (HPK 2.4)
PAP 7.1 Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2,
3, 4, 5, 6.
 Pelayanan Anestesi dan Bedah
PAB 1 Regulasi  tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat  dan dalam.
Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi (PAB 3,5,5.1,6,6.1)
PAB 2 Regulasi tentang:
1. Pelayanan anestesi, sedasi moderat  dan dalam yang seragam dan
terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
rencana kegiatan.
PAB 2.1 Regulasi tentang  penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam, sesuai TKRS 11 EP 1.
Program mutu unit kamar operasi, pelaksanaan asesmen pra anestesi, pra
sedasi, monitoring status fisiologis, dan pemulihan
PAB 3 Regulasi tentang  pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di RS
termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 s/d 3.
PAB 3.1 Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi.
PAB 5 Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan
didokumentasikan meliputi:
1. Teknik anestesi
2)Obat anestesi, dosis dan rute.
PAB 5.1 Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya.
PAB 6 Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan operasi.
PAB 6.1 Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan.
PAB 7 Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra
bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3.
Pedoman pelayanan bedah, meliputi:
 Rencana asuhan berdasarkan hasil asesmen (PAB 7)
 Kewajiban membuat laporan operasi (PAB 7.2)
 Pembuatan rencana asuhan pasca operasi (PAB 7.3)
 Penggunaan implan (PAB 7.4)
PAB 7.2 Regulasi tentang  laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a)
s/d h) termasuk EP 3
PAB 7.3 Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi:
1. Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2. Rencana asuhan oleh perawat
3. Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan.
PAB 7.4 Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi
a) s/d h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan
kembali.
PAB 8 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat
dilaksanakan.
Kemampuan pelayanan operasi (TKRS 3.1)
PAB 8.1 Regulasi tentang  penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden
keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Program mutu pelayanan bedah: asesmen, site marking, surgical safety
check list, diskrepansi diagnosis pra dan pasca bedah
 Akases ke Rumah sakit dan Kontinuitas pelayanan
ARK 1 Pedoman pelayanan dan asuhan pasien RS
1. Skrinning pasien di luar dan dalam RS, termasuk ARK 1.2
2. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan (HPK 2.1, HPK 2.2,
HPK 4, termasuk kewajibannya (HPK 1), nilai dan keyakinan
(HPK 1.2), hak privasi (HPK 1.2), kewajiban simpan rahasia
(HPK 1.3)
3. General consent for treatment (HPK 5)
4. Penundaan dan kelambatan pelayanan (ARK 1.3)
5. Kontinuitas pelayanan (ARK 3.1), termasuk rujukan (ARK 4.1
EP 2 dan MKE 12)
6. Alur pasien (ARK 2.2)
7. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat bersama dan alih
rawat
8. Second opinion (HPK 2)
9. Pengaturan pelayanan keperawatan 24 jam, termasuk perawat
operan (hand over MKE 5 EP 6 dan SKP 2.2)
10. Transfer pasien intrahospital (ARK 1.1 dan ARK 3.3)
11. Pemulangan pasien (termasuk kriteria pemulangan yang
kompleks ARK 4)
12. Pasien yang pulang sementara (cuti) (ARK 4)
13. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks, untuk dibuat
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan ARK 4.3 dan MKE 5
 Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis) (ARK 4.4 dan
HPK 2.3)
 Pengelolaan pasien yang melarikan diri (ARK 4.4.1)
ARK 1.1 Pedoman pelayanan IGD (TKRS 10), tentang triage berbasis bukti
ARK 1.2 Pedoman pelayanan rawat inap (TKRS 10), termasuk kemampuan
pelayanan rawat inap (TKRS 3.1) dan
1. Skrinning pasien rawat inap
 Pemulangan pasien rawat inap (ARK 3)
ARK 2 Pedoman pelayanan RM ? pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap
dan IGD
ARK 2.3 Pedoman pelayan ICU (TKRS 10) ? kriteria masuk dan keluar ICU
ARK 5 Panduan rujukan
ARK 6 Transportasi pasien
 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
PKPO 1 Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Farmasi ?
PKPO 2 Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi, beserta Pedoman Kerja dan
Program
PKPO 2.1 Pedoman Pelayanan Farmasi, meliputi:
 Pengadaan, termasuk PKPO 2.1.1, termasuk reagensia (AP 5.6)
 Penyimpanan (PKPO 3)
 Penyimpanan elektrolit konsentrat (PKPO 3.2)
 Penyimpanan khusus seuai a s/d e
 Pengelolaan obat emergensi (PKPO 3.4)
 Penarikan kembali (PKPO 3.5)
 Penyiapan penyerahan obat (PKPO 5) yang seragam (PKPO 5.1)
 Verifikasi sebelum penyerahan obat
 Pemberian obat dan pengobatan oleh pasien
 Pemantauan terapi obat
 Upaya keselamatan
PKPO 3.1 Pedoman pengelolaan B3 (MFK 5)
PKPO 4 Panduan resep, meliputi syarat resep lengkap
PKPO 6 Staf medis yang kompeten dan berwenang, termasuk pembatasannya
(SPK dan RKK) (KKS 10)

Hak Pasien dan Keluarga

HPK 3 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga
HPK 5.1 Panduan persetujuan tindakan kedokteran, termasuk HPK 5.2, HPK 5.3
dan MKE 9
HPK 6 Pedoman penyelenggaraan penelitian dengan pasien sebagai subyek,
termasuk HPK 6.1, HPK 6.2, HPK 6.4 serta HPK 7
HPK 8 Pedoman donasi organ, termasuk HPK 8.1 dan HPK 8.2

Sasaran Keselamatan Pasien

SKP 1 Panduan identifikasi pasien
SKP 2 Pedoman komunikasi efektif (MKE 1), tentang teknik komunikasi antar
staf klinis termasuk PPA
SKP 2.1 Penetapan nilai kritis (AP 5.3.2)
SKP 3 Panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk upaya
mencegah kekurang hati-hatian dalam pengelolaan elektrolit konsentrat
(SKP 3.1)
SKP 4 Panduan penandaan lokasi operasi
SKP 4.1 Pedoman pelayanan unit kamar operasi (TKRS 10), tentang pelaksanaan
surgical safety check list
SKP 5 Pedoman PPI, tentang teknik cuci tangan (PPI 9)
SKP 6 Panduan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh, meliputi
asesmen dan monitoringnya (AP 1.4.1)

Manajemen Komunikasi dan Edukasi

MKE 1 Pedoman komunikasi efektif, meliputi:
 komunikasi dengan masyarakat
 komunikasi dengan pasien dan keluarga
 komunikasi antar pemberi asuhan (SKP 2), termasuk MKE 5
 informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu
ke seluruh rumah sakit (MKE 4)
 Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)
 Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)
MKE 4 Ketetapan tentang informasi yang harus disampaikan secara akurat dan
tepat waktu ke seluruh rumah sakit, dalam Pedoman komunikasi efektif
(MKE 1)
MKE 5 Tata cara berkomunikasi dalam Pedoman komunikasi efektif antara
pemberi asuhan (MKE 1)
MKE 6 Pembentukan Komite PKRS, termasuk pedoman kerja dan program

Manajemen Informasi dan Rekam Medis

MIRM 1 Pedoman pengorganisasian dan pedoman kerja Unit SIM RS
MIRM 1.1 Pengelolaan data dan informasi dalam Pedoman pengelolaan data dan
informasi, termasuk:
 sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP
2.1)
 sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan
data indikator mutu (PPI 10)
 manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP
7)
MIRM 8 1. Pedoman Pengorganisasian
2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis (TKRS 10), meliputi:
 nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9),
termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM
11)
 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
1. Program unit rekam medis
MIRM 9 Penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis
dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit (MKE 13.1)
MIRM 10 Penetapan tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit (MKE 13.1)
MIRM 11 Penetapan mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin dalam Pedoman Pelayanan Rekam Medis
(MIRM 8)
MIRM 12 Standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan
dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)
MIRM 13 setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis
sesuai dengan sistem penomoran unit dalam Pedoman Rekam Medis
(MIRM 13.1)
MIRM 13.1 Penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman
Rekam Medis Rumah Sakit
Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit meliputi:
 setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)
 tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis
(MIRM 9)
 individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
 cara melakukan koreksi (MIRM 13.2)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan
singkatan (MIRM 12)
 pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien
dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis (MIRM 14)
 isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk asesmen
awal tentang:
 risiko nutrisional (AP 1.4)
 status fungsional termasuk risiko jatuh (AP 1.4.1)
 skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)
 kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2)
 kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (AP 1.3)
 asesmen tambahan (AP 1.6)
 asesmen ulang (AP 2)
 pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5)
 pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik (PAP 2.3)
 ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15)
 pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)
 jangka waktu penyimpanan (MIRM 10)
 rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan
dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan (MIRM 13.1.1)
MIRM Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
13.1.1 keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat,
dan instruksi tindak lanjut asuhan
MIRM 13.2 Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi dalam Pedoman Rekam Medis
(MIRM 13.1)
MIRM 13.4 Pembentukan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan
program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala
MIRM 14 Pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak
akses pasien terhadap isi rekam medis dalam Pedoman Rekam Medis
(MIRM 13.1)

Tata Kelola Rumah Sakit

TKRS 1 Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau representasi pemilik,
termasuk organisasi governing body, komite medis dan keperawatan
(TKRS 8)
TKRS 2 Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan Direktur RS, termasuk uraian
jabatan para Kepala Bidang/Divisi (TKRS 3), dan Kepala Unit
Pelayanan TKRS 3.1
TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS
TKRS 3.2 Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)
Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)
TKRS 3.3 Pedoman manajemen SDM RS (KKS)
TKRS 4 Pedoman PMKP (PMKP 2), termasuk penetapan prioritas (PMKP 5)
TKRS 5 Penetapan peningkatan mutu prioritas (PMKP 5)
TKRS 6 Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf medis, kontrak
sterilisasi (PPI 7.2.1), termasuk monitoring mutu pelayanan
TKRS 6.2 Penetapan pelayanan oleh dokter praktik mandiri (TKRS 3.1)
TKRS 7 Panduan penapisan teknologi medis dan obat
TKRS 7.1 Pedoman pengadaan alkes dan obat yang berisiko (PKPO 2.1 dan PKPO
2.1.1
TKRS 9 Pedoman pengorganisasian unit kerja. Setiap nama jabatan dilengkapi
dengan:
Uraian jabatan, meliputi: (KKS 2.3)
 Persyaratan jabatan: pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan
 Uraian tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang
Pola ketenagaan (KKS 2)
Orientasi
Tata hubungan kerja
Rapat/koordinasi
TKRS 10 Pedoman pelayanan unit kerja, termasuk pengaduan di unit kerja (HPK
3)
TKRS 11 Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk
menetapkan peningkatan mutu prioritas (TKRS 5 dan PMKP 5)
TKRS 11.2 Penetapan setiap KSM memilih 5 standar pelayanan kedokteran untuk di
evaluasi
TKRS 12 Pembentukan Komite Etik RS, termasuk Pedoman Kerja
Pedoman Tata Kelola Etik RS, termasuk menetapkan kode etik pegawai
RS
TKRS 12.2 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga (HPK 3)
TKRS 13.1 Panduan budaya keselamatan (PMKP 10)

Kompetensi dan Kewenangan Staf

KKS Pedoman manajemen/pengelolaan SDM RS, meliputi:
1. Dasar penetapan pola ketenagaan pada unit kerja (KKS 2) dan
evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan (KKS
2.1)
2. Rekrutmen (KKS 3)
3. Seleksi (KKS 4 dan KKS 5)
4. Penempatan staf (KKS 2) dan evaluasi kinerja (KKS 4 dan KKS
5), serta pengaturan penempatan kembali (KKS 2.4)
5. Orientasi (KKS 7), termasuk tentang PPI (PPI 11)
6. Proses kredensialing (KKS 9
7. Evaluasi kinerja PPA dan staf klinis (termasuk OPPE) (KKS 11,
12, 13, 16)
KKS 1 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan Penetapan standar
jumlah SDM (KKS 2.2)
KKS 2 1. Penetapan pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sebagai
dasar untuk menyusun perencanaan staf, disertai evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus (KKS 2.1)
2. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf
KKS 2.4)
KKS 2.1 Penetapan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan
(KKS 2)
KKS 2.2 Penetapan standar jumlah SDM pada Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja (TKRS 9) sesuai pola ketenagaan (KKS 2)
KKS 2.3 Persyaratan jabatan dan uraian jabatan (TKRS 9)
KKS 2.4 Pengaturan penempatan kembali sesuai KKS 2
KKS 8 Program pendidikan dan pelatihan (PMKP 3), termasuk pelatihan PPI
(PPI 11)
KKS 8.1 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), pelatihan teknik resusitasi
(PAP 3.2)
KKS 8.2 Pedoman K3RS (MFK 3, PPI 7.5)
Panduan penanganan kekerasan di tempat kerja
KKS
SPK dan RKK
10,14,17

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PMKP 1 Pembentukan Komite PMKP
PMKP 2 Pedoman PMKP (TKRS 4)
PMKP 2.1 Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi
pada Pedoman manajemen data dan informasi (MIRM 1.1 dan PMKP
7), termasuk integrasi dengan surveilans PPI (PPI 10)
PMKP 3 Program pelatihan RS (KKS 8)
PMKP 5 Program peningkatan mutu RS (TKRS 1.3), menetapkan indikator mutu
RS (TKRS 4 EP 3), termasuk menetapkan peningkatan mutu prioritas
(TKRS 5)
PMKP 5.1 Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis atau protokol)
PMKP 7 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) dalam
Pedoman manajemen data dan informasi (MIRM 1.1 dan PMKP 2.1),
termasuk analisis (PMKP 7.1), dan validasi (PMKP 8)
PMKP 9 Pedoman upaya keselamatan RS, termasuk manajemen risiko (PMKP
12), meliputi:
 keselamatan pasien (TKRS 4, PMKP 2) dan pelaporannya
(PMKP 9, 9.2) termasuk jenis sentinel (PMKP 9.1) dan KNC,
KTC (PMKP 9.3)
 keselamatan atas risiko infeksi (PPI 5, PPI 7, PPI 7.1) dan
 keselamatan lingkungan (MFK 2 dan 4)
 keselamatan atas risiko di laboratorium (AP 5.3)
PMKP 10 Panduan budaya keselamatan (TKRS 13.1)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

PPI 1 Pembentukan Komite PPI, meliputi Pedoman Kerja termasuk
pelaksanaan surveilans (PPI 6 a s/d g) dan Program (PPI 1.1, PPI 5 dan
MFK 3), kegiatan survelans (PPI 6) dan Pedoman Upaya Keselamatan
dengan menggunakan manajemen risiko (PPI 7 dan PPI 7.1), termasuk
tersedianya anggaran (TKRS 1.1 dan PPI 4)
PPI 1.1 Penetapan yang meliputi a) angka infeksi yang akan diukur dalam
program PPI (PPI 1), dan b) sistem pelaporan dari IPCN dalam
Pedoman kerja Komite PPI (PPI 1)
PPI 2 Penetapan perawat IPCN
PPI 3 Penetapan IPCLN
PPI 4 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program
PPI pada RKA (TKRS 1.1)
PPI 5 Program PPI a s/d g dan kesehatan kerja yang komprehensif (PPI 1 dan
MFK 3)
PPI 6 Regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan
f),
PPI 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang
 berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
Pedoman Upaya Keselamatan (PPI 1)
PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (PPI
1)
PPI 7.2 Pedoman sterilisasi, termasuk penetapan batas kadaluarsa dari alkes
yang digunakan kembali/reuse (PPI 7.2.2)
PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar rumah sakit (TKRS 6)
PPI 7.2.2 Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali pada
Pedoman sterilisasi (PPI 7.2)
PPI 7.3 Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola londri (TKRS 9 dan
KKS 2.3)
PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen
PPI 7.4 Pedoman pengelolaan limbah
PPI 7.5 Pedoman K3 RS (MFK 3), meliputi risiko tertusuk benda tajam (PPI
7.5), risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)
PPI 7.6 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi
(PAP 4)
PPI 7.7 Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK 4.1)
PPI 8 8.1 Pedoman PPI RS, termasuk
8.3 9  penempatan pasien immunocompromised (PPI 8),
 transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi
(PPI 8.1)
 bila terjadi outbreak (PPI 8.3)
 teknik cuci tangan (PPI 9)
PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD)
PPI 10 Pedoman manajemen data dan informasi (PMKP 2.1, MIRM 1.1 dan
PMKP 7), termasuk integrasi dengan surveilans PPI  (PPI 10)
PPI 11 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), termasuk pelatihan PPI

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

MFK 2 Pedoman upaya keselamatan RS termasuk manajemen risiko (PMKP 9,
12 dan MFK 4)
Program manajemen risiko a s/d f dan sistem pelaporannya (MFK 10)
MFK 3 Pembentukan unit/komite K3RS, termasuk Pedoman Kerja K3RS dan
Program (terkait juga dengan PPI 1, PPI 5)
MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi
MFK 5 Pedoman pengelolaan B3 (PKPO 3.1), termasuk penyimpanan dan
pengolahan limbah (MFK 5.1)
MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana
MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran
MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok
MFK 8 Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk pemantauan dan
tindakan re-call, pelaporan insiden
MFK 9.1 Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratorium (AP 5.5)
MFK 9.2 Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila gagal (MFK
9.2.1)
MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih
MFK 10 Sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program
manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Program pelatihan
PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN
MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12, MFK 3)
1. KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)
1. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI
 keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di
laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di penyediaan
makanan (PAP 4)
 penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
(PPI 7)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
1. KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)
 sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap
program manajemen risiko fasilitas (MFK 10)
1. KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KKS 8.2)
 penanganan kekerasan di tempat kerja (KKS 8.2)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
 risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)