Klinik Tiga Bersaudara

“Sehat Untuk Semua, Sejahterah Kita Bersama”

Jl. Lintas Sumatra Kota Raja Kampung Pajak Kec.Na IX – X Kab.
Labuhanbatu Utara
Email : Klinik3bersaudara@gmail.Com
Telp. 081377455860

Rincian Kewenangan Klinis (Delineation Of Clical Privilege ) Dokter Umum

Nama : dr. Safridawati Matondang

Dokter : Umum

Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

Str berlaku sampai : 27 Mai 2025

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus –
kasus yang telah di klirifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai dokter umum , untuk
melakukan hal – hal dibawah ini :

No. Clicnial Privilege Yang diminta Dengan supervisi Yang disetujui

1. Wawancara anennesa  - 

2. Mengisi berkas rekam medis  - 

3. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental  - 

4. Menentukan pemeriksaan penunjung diagnostic : lab, ro, dll  - 

5. Menegakkan diagnosis  - 

6. Menyusun penatalaksanaan pengobatan  - 

7. Menulis resep obat dan alkes  - 

8. Menerbitkan surat keterangan dokter dan edukasi kedokteran  - 

9. Melaksanakan visit di ruang perawatan  - 

10. Menjadi dokter jaga ruangan igd dan rawat inap sesuai jadwal  - 

11. Deskripsi kewenangan tugas dokter :  - 

a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata  - 

 b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga  - 

c. Melakukan pembalutan pada daerah luka  - 

d. Melakukan pemberian obat secara intravena  - 

e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular  - 

f. Melakukan pemberian obat secara subcutan  - 

g. Memberikan anestesi lokal  - 

h. Memberikan anestesi topical  - 

i. Melakukan insisi abses  - 

j. Pengangkatan warts -  
k. Melakukan perawatan luka  - 

l. Melakukan penjahitan luka  - 

m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 -  

n. Memberikan intruksi pemeriksaan laboratorium yang di  - 
perlukan
o. Memberikan intruksi pemeriksaan radiologi yang di  - 
perlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)  - 

12. Mengikuti brefing dokter jaga  - 

13. Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertipikat  - 

Kota Raja , 05 Juli 2023

Ketua Komite Medik RSU Tiga Bersaudara

dr. Suraji Mochmmad Musa , Sp.Og , M.Kes

 Klinik Tiga Bersaudara
“Sehat Untuk Semua, Sejahterah Kita Bersama”
Jl. Lintas Sumatra Kota Raja Kampung Pajak Kec.Na IX – X Kab.
Labuhanbatu Utara
Email : Klinik3bersaudara@gmail.Com
Telp. 081377455860

Rincian Kewenangan Klinis (Delineation Of Clical Privilege ) Dokter Umum

Nama : dr. Diana Apriani Pasaribu

Dokter : Umum

Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

Str berlaku sampai : 27 Mai 2025

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus –
kasus yang telah di klirifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai dokter umum , untuk
melakukan hal – hal dibawah ini :
No. Clicnial Privilege Yang diminta Dengan supervisi Yang disetujui
1. Wawancara anennesa  - 

2. Mengisi berkas rekam medis  - 

3. Melakukan pemeriksaan fisik  - 

4. Menentukan pemeriksaan penunjung diagnostic : lab, ro, dll  - 

5. Menegakkan diagnosis  - 

6. Menyusun penatalaksanaan pengobatan  - 

7. Menulis resep obat dan alkes  - 

8. Menerbitkan surat keterangan dokter dan edukasi kedokteran  - 

9. Melaksanakan visit di ruang perawatan  - 

10. Menjadi dokter jaga ruangan rgd dan rawat inap sesuai jadwal  - 

11. Deskripsi kewenangan tugas dokter :  - 

a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata  - 

b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga  - 

c. Melakukan pembalutan pada daerah luka  - 

d. Melakukan pemberian obat secara intravena  - 

e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular  - 

f. Melakukan pemberian obat secara subcutan  - 

g. Memberikan anestesi lokal  - 

h. Memberikan anestesi topical  - 

i. Melakukan insisi abses  - 

j. Pengangkatan warts -  
k. Melakukan perawatan luka  - 

l. Melakukan penjahitan luka  - 

m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 -  

n. Memberikan intruksi pemeriksaan laboratorium yang di  - 
 perlukan
o. Memberikan intruksi pemeriksaan radiologi yang di  - 
perlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)  - 

12. Mengikuti brefing dokter jaga  - 

13. Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertipikat  - 

Kota Raja , 05 Juli 2023

Ketua Komite Medik RSU Tiga Bersaudara

dr. Suraji Mochmmad Musa , Sp.Og , M.Kes

 Klinik Tiga Bersaudara
“Sehat Untuk Semua, Sejahterah Kita Bersama”
Jl. Lintas Sumatra Kota Raja Kampung Pajak Kec.Na IX – X Kab.
Labuhanbatu Utara
Email : Klinik3bersaudara@gmail.Com
Telp. 081377455860

Rincian Kewenangan Klinis (Delineation Of Clical Privilege ) Dokter Umum

Nama : dr. Aulia Aswinur

Dokter : Umum

Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

Str berlaku sampai : 27 Mai 2025

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus –
kasus yang telah di klirifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai dokter umum , untuk
melakukan hal – hal dibawah ini :

No. Clicnial Privilege Yang diminta Dengan supervisi Yang disetujui

1. Wawancara anennesa  - 

2. Mengisi berkas rekam medis  - 

3. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental  - 

4. Menentukan pemeriksaan penunjung diagnostic : lab, ro, dll  - 

5. Menegakkan diagnosis  - 

6. Menyusun penatalaksanaan pengobatan  - 

7. Menulis resep obat dan alkes  - 

8. Menerbitkan surat keterangan dokter dan edukasi kedokteran  - 

9. Melaksanakan visit di ruang perawatan  - 

10. Menjadi dokter jaga ruangan igd dan rawat inap sesuai jadwal  - 

11. Deskripsi kewenangan tugas dokter :  - 

 a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata  - 

b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga  - 

c. Melakukan pembalutan pada daerah luka  - 

d. Melakukan pemberian obat secara intravena  - 

e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular  - 

f. Melakukan pemberian obat secara subcutan  - 

g. Memberikan anestesi lokal  - 

h. Memberikan anestesi topical  - 

i. Melakukan insisi abses  - 

j. Pengangkatan warts -  
k. Melakukan perawatan luka  - 

l. Melakukan penjahitan luka  - 

m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 -  

n. Memberikan intruksi pemeriksaan laboratorium yang di  - 
perlukan
o. Memberikan intruksi pemeriksaan radiologi yang di  - 
perlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)  - 

12. Mengikuti brefing dokter jaga  - 

13. Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertipikat  - 

Kota Raja , 05 Juli 2023

Ketua Komite Medik RSU Tiga Bersaudara

dr. Suraji Mochmmad Musa , Sp.Og , M.Kes