KASUS ICRA RENOVASI PERTAMA

1. Akan dilakukan renovasi ruangan ICU dengan menambah kapasitas jumlah tepat tidur
menjadi 6 ruangan dari 4 ruangan sebelumnya yang akan dilaksanakan pada bulan 15
Oktober 2020 selama 1 bulan. Letak ruang ICU tersebut berada di lantai 2, dimana
bersebelahan dengan kamar operasi, dibagian bawah adalah ruang IGD dan dibagian
atas ruang perawatan kebidanan.

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin: 001/Komite PPI/X/2020
Lokasi Konstruksi: ICU Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek: Cv. Guna Jaya Perkiraan Durasi: 1 Bulan
Kontraktor Kerja ; Tn. A Tanggal Izin Kadaluarsa: 16 Oktober 2020
SPV/Karu : Fahmi Riski Telepon: 082294717800
Tipe AKTIVITAS KONSTRUKSI Kel KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Aktifitas dengan melakukan pemeriksaan KELOMPOK 1: Risiko Rendah
dan kegiatan pemeliharaan umum
TIPE B: Aktifitas dengan skala kecil, durasi aktifitas KELOMPOK 2: Risiko Sedang
pendek yang dapat menghasilkan debu minimal
C TIPE C: Aktifitas yang menghasilkan debu dari GROUP 3: Risiko sedang Tinggi
tingkat moderat sampai tinggi atau kegiatan yang
membutuhkan penghancuran atau pemusnahan
komponen kerangka bangunan, memerlukan lebih
dari 1 shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Aktifitas penghancuran besar dan proyek 4 GROUP 4: Risiko Tinggi
bangunan membutuhkan shift kerja yang berturutan.

KELAS I 1. Lakukan pekerjaan dengan metode yang dapat meminimalisir debu dari aktifitas
konstruksi
2. Mengganti /menggeser papan langit-langit yang salah posisi.
KELAS II 1. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya ke
udara
2. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat memotong.
3. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
4. Menutup ventilasi udara.
5. Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.lakukan isolasi
HVAC diarea kerja

KELAS III 1. Pekerjaan konstruksi dikerjakan setelah keluar izin dari komite PPI.
2. Pasang barier secara lengkap dan melakukan metode control cube sebelum pekerjaan
dimulai.
3. Jaga tekanan negatif udara dalam area kerja menggunakan sistem HEPA yang
Tanggal dilengkapi dengan unit filtrasi udara
 4. Pengiriman barang dengan kereta yang tertutup. Tutup rapat dengan selotip, kecuali
sudah ada penutupnya.
5. Jaga tekanan negatif udara dlm are kerja menggunakan HEPA yg dilengkapi unit
Paraf filtrasi udara.
6. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya ke
udara
7. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat memotong.
8. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
9. Menutup ventilasi udara.
10. Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.
11. lakukan isolasi HVAC diarea kerja
KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
Tanggal sebelum konstruksi dimulai.
08/10/2020 4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara
dengan filter HEPA.
Paraf 5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan
ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain
atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh
Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
Persyaratan Tambahan:
1. Selama bekerja menggunakan APD
2. Tidak boleh makan dan minum di area renovasi
3. Menggunakan identitas
4. Dilarang merokok
5. Petugas dilarang memasuki area perawatan
6. Keset kaki selalu bersih

Tim IPSRS, Komite PPIRS/ IPCN,

 ________________ _____________
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini
tercantum pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : (Manager umum/Kepala Izin disahkan oleh: (Ketua Komite PPIRS )
bagian)
Tanggal: Tanggal:

KASUS ICRA RENOVASI KEDUA

2. Pengembangan ruang rawat jalan, maka pada akhir bulan Oktober 2020 akan
dilakukan penambahan ruang praktek poliklinik sebanyak 10, dimana ada 4 beberapa
ruang poliklinik yang saat ini ada akan dibuat menjadi 6 ruang, ruang poliklinik
berada dilantai 1, bersebelahan dengan ruang IGD dan ruang kamar bedah kecil,
dibagian atas terdapat ruang ICU dan kamar operasi.

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja ; Tanggal Izin Kadaluarsa:
SPV/KaRu : Telepon:
Tipe AKTIVITAS KONSTRUKSI Kel KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Aktifitas dengan melakukan pemeriksaan KELOMPOK 1: Risiko Rendah
dan kegiatan pemeliharaan umum
TIPE B: Aktifitas dengan skala kecil, durasi KELOMPOK 2: Risiko Sedang
aktifitas pendek yang dapat menghasilkan debu
minimal
TIPE C: Aktifitas yang menghasilkan debu dari GROUP 3: Risiko sedang Tinggi
tingkat moderat sampai tinggi atau kegiatan yang
membutuhkan penghancuran atau pemusnahan
komponen kerangka bangunan, memerlukan lebih
dari 1 shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Aktifitas penghancuran besar dan proyek GROUP 4: Risiko Tinggi
bangunan membutuhkan shift kerja yang
berturutan.

KELAS I 3. Lakukan pekerjaan dengan metode yang dapat meminimalisir debu dari aktifitas
konstruksi
4. Mengganti /menggeser papan langit-langit yang salah posisi.
KELAS 6. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya ke
II udara
 7. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat memotong.
8. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
9. Menutup ventilasi udara.
10. Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.lakukan isolasi
HVAC diarea kerja

KELAS 12. Pekerjaan konstruksi dikerjakan setelah keluar izin dari komite PPI.
III 13. Pasang barier secara lengkap dan melakukan metode control cube sebelum
pekerjaan dimulai.
14. Jaga tekanan negatif udara dalam area kerja menggunakan sistem HEPA yang
Tanggal dilengkapi dengan unit filtrasi udara
15. Pengiriman barang dengan kereta yang tertutup. Tutup rapat dengan selotip,
kecuali sudah ada penutupnya.
16. Jaga tekanan negatif udara dlm are kerja menggunakan HEPA yg dilengkapi unit
Paraf
filtrasi udara.
17. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya
ke udara
18. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat
memotong.
19. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
20. Menutup ventilasi udara.
21. Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.
22. lakukan isolasi HVAC diarea kerja
KELAS 15. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
IV 16. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
17. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
Tanggal sebelum konstruksi dimulai.
18. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara
dengan filter HEPA.
Paraf 19. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
20. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan
ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain
atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
21. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
22. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh
Layanan Lingkungan.
23. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
24. Pel basah dengan disinfektan.
25. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
26. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
 27. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
28. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
Persyaratan Tambahan:
7. Selama bekerja menggunakan APD
8. Tidak boleh makan dan minum di area renovasi
9. Menggunakan identitas
10. Dilarang merokok
11. Petugas dilarang memasuki area perawatan
12. Keset kaki selalu bersih

Tim IPSRS, Komite PPIRS/ IPCN,

________________ _____________
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini
tercantum pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : (Manager umum/Kepala Izin disahkan oleh: (Ketua Komite PPIRS )
bagian)
Tanggal: Tanggal:

KASUS ICRA RENOVASI KETIGA

3. Pengembangan juga dilakukan pada beberapa kamar mandi yang terdapat di ruang
perawatan bedah, lantai kamar mandi yang sudah rusak sehingga perlu perbaikan dan
pergantian keramik lantai kamar mandi tersebut, pelaksanaan akan dimulai minggu
pertama November 2020.

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja ; Tanggal Izin Kadaluarsa:
SPV/KaRu : Telepon:
Tipe AKTIVITAS KONSTRUKSI Kel KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Aktifitas dengan melakukan pemeriksaan KELOMPOK 1: Risiko Rendah
dan kegiatan pemeliharaan umum
TIPE B: Aktifitas dengan skala kecil, durasi KELOMPOK 2: Risiko Sedang
aktifitas pendek yang dapat menghasilkan debu
minimal
TIPE C: Aktifitas yang menghasilkan debu dari GROUP 3: Risiko sedang Tinggi
tingkat moderat sampai tinggi atau kegiatan yang
membutuhkan penghancuran atau pemusnahan
 komponen kerangka bangunan, memerlukan lebih
dari 1 shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Aktifitas penghancuran besar dan proyek GROUP 4: Risiko Tinggi
bangunan membutuhkan shift kerja yang
berturutan.

KELAS I 5. Lakukan pekerjaan dengan metode yang dapat meminimalisir debu dari aktifitas
konstruksi
6. Mengganti /menggeser papan langit-langit yang salah posisi.
KELAS 11. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya
II ke udara
12. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat
memotong.
13. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
14. Menutup ventilasi udara.
15. Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.lakukan isolasi
HVAC diarea kerja

KELAS 23. Pekerjaan konstruksi dikerjakan setelah keluar izin dari komite PPI.
III 24. Pasang barier secara lengkap dan melakukan metode control cube sebelum
pekerjaan dimulai.
25. Jaga tekanan negatif udara dalam area kerja menggunakan sistem HEPA yang
Tanggal dilengkapi dengan unit filtrasi udara
26. Pengiriman barang dengan kereta yang tertutup. Tutup rapat dengan selotip,
kecuali sudah ada penutupnya.
27. Jaga tekanan negatif udara dlm are kerja menggunakan HEPA yg dilengkapi unit
Paraf
filtrasi udara.
28. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya
ke udara
29. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat
memotong.
30. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
31. Menutup ventilasi udara.
32. Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.
33. lakukan isolasi HVAC diarea kerja
KELAS 29. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
IV 30. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
31. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
Tanggal sebelum konstruksi dimulai.
32. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara
dengan filter HEPA.
Paraf 33. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
34. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan
ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA
 sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain
atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
35. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
36. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh
Layanan Lingkungan.
37. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
38. Pel basah dengan disinfektan.
39. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
40. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
41. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
42. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
Persyaratan Tambahan:
13. Selama bekerja menggunakan APD
14. Tidak boleh makan dan minum di area renovasi
15. Menggunakan identitas
16. Dilarang merokok
17. Petugas dilarang memasuki area perawatan
18. Keset kaki selalu bersih

Tim IPSRS, Komite PPIRS/ IPCN,

________________ _____________
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini
tercantum pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : (Manager umum/Kepala Izin disahkan oleh: (Ketua Komite PPIRS )
bagian)
Tanggal: Tanggal: