Ijin Kerja Dari Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

RS Paru Respira Yogyakarta

Izin No: I/ICRAPPI/2020
Lokasi konstruksi : Ruang Kamar Mandi MDR Tanggal mulai proyek :
Koordinator Proyek : Adhi Satriyo Nugroho Perkiraan durasi :
Pekerjaan konstruksi : Pembuatan Ruang Kamar Mandi MDR Tanggal kadaluarsa :
Supervisor : Adhi Satriyo Nugroho Telephone :
Ya Tidak AKTIFITAS KONSTRUKSI Ya Tidak KELOMPOK BERISIKO
TIPE A: Inspeksi, aktifitas non invasif Kelompok 1: Risiko rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi pendek, tingkat sedang – Kelompok 2: Risiko sedang
tinggi √
TIPE C: Kegiatan yang menghasilkan debu tingkat Kelompok 3: Risiko tinggi
sedang sampai tinggi, membutuhkan waktu
√ penyelesaian
lebih dari 1 shift.
TIPE D: Kegiatan konstruksi level tinggi. Membutuhkan Kelompok 4: Risiko sangat tinggi
waktu penyelesaian yang panjang.
1. Lakukan pekerjaan konstruksi dengan metode debu 3. minor untuk perombakan
KELAS I minimal.
2. Segera mengganti plafon yang digunakan untuk Pembongkara
pemeriksaan visual n ulang
1. Menyediakan sarana aktif (peralatan lengkap) untuk 6. Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang
KELAS II mencegah penyebaran debu ke udara. tertutup rapat sebelum dibuang.
2. Memberikan kabut air pada permukaan kerja untuk 7. Lakukan pengepelan basah dan/atau vakum dengan
mengendalikan debu saat proses pemotongan. HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja.
3. Menyegel pintu yang tidak terpakai dengan lakban. 8. Letakkan dust mat (keset debu) di pintu masuk dan
4. Menutup ventilasi udara. keluar area kerja
5. Bersihkan permukaan kerja dengan 9. Isolasi sistem HVAC di daerah di mana pekerjaan
pembersih/disinfektan. sedang dilakukan, rapikan kembali setelah
pekerjaan selesai.
1. Memperoleh perizinan dari KPPI sebelum 6. Vakum area kerja dengan penyaring HEPA
KELAS III kegiatan konstruksi dimulai 7. Lakukan pengepelan basah dengan
2. Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk pembersih/disinfektan
mencegah kontaminasi pada sistem saluran 8. Lakukan pembongkaran bahan-bahan pembatas
3. Siapkan pembatas area kerja atau terapkan area kerja dengan hati-hati untuk
√ metode kontrol kubus (menutup area kerja
dengan plastik dan menyegel dengan vakum
meminimalkan penyebaran kotoran dan puing-
puing konstruksi
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum 9. Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang
konstruksi dimulai tertutup rapat sebelum dibuang
4. Menjaga tekanan udara negatif dalam area kerja 10. Tutup wadah atau gerobak transportasi limbah
dengan menggunakan unit penyaringan udara 11. Setelah pekerjaan selesai, rapikan kembali
HEPA sistem HVAC.
Tanggal 5. Pembatas area kerja harus tetap dipasang
sampai proyek selesai diperiksa oleh Komite K3,
Paraf KPPI, dan dilakukan pembersihan oleh petugas
kebersihan
1. Memperoleh perizinan dari KPPI sebelum kegiatan 7. Semua personil yang memasuki area kerja
KELAS IV konstruksi dimulai diwajibkan untuk memakai penutup sepatu. Sepatu
2. Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk harus diganti setiap kali keluar dari area
mencegah kontaminasi sistem saluran. kerja.Pembatas area kerja harus tetap dipasang
3. Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode sampai proyek selesai diperiksa oleh Komite K3,
kontrol kubus (menutup area kerja dengan plastik KPPI, dan dilakukan pembersihan oleh petugas
dan menyegel dengan vakum HEPA untuk kebersihan.
menyedot debu keluar) sebelum konstruksi dimulai. 8. Vakum area kerja dengan penyaring HEPA.
4. Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja 9. Lakukan pengepelan basah dengan
dengan menggunakan unit penyaringan udara pembersih/disinfektan.
HEPA. 10. Lakukan pembongkaran bahan-bahan pembatas
5. Menyegel lubang, pipa, dan saluran. area kerja dengan hati-hati untuk meminimalkan
6. Membuat anteroom dan mewajibkan semua personel penyebaran kotoran dan puing-puing konstruksi.
untuk melewati ruangan ini sehingga mereka dapat 11. Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang
Tanggal disedot menggunakan vacuum cleaner HEPA tertutup rapat sebelum dibuang.
sebelum meninggalkan tempat kerja atau mereka 12. Tutup wadah atau gerobak transportasi limbah.
Paraf bisa memakai pakaian kerja yang lepas setiap kali 13. Setelah pekerjaan selesai, rapikan kembali sistem
mereka meninggalkan tempat kerja. HVAC.

Persyaratan tambahan:

Koordinator Proyek IPCN

Adhi Satriyo Nugroho Eko Suryantoro

Permintaan izin oleh: Pemberian izin oleh:

Tanggal: Tanggal: