Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326 2810423 Fax.

0274-2810424
Website : http://rsprespira.jogjaprov.go.id/ Email : rsprespira@jogjaprov.go.id Kode Pos 55713

LEMBAR KERJA
No LK : / / /20….. Tanggal :
1. DATA ALAT 2. JENIS PEKERJAAN
NAMA ALAT : PEMANTAUAN
MERK / TIPE : PEMELIHARAAN
NO. SERI : PERBAIKAN
RUANGAN : UJI FUNGSI

3. TINDAKAN 5. Analisa Kerusakan

Pemantauan Fisik & Fungsi
Fisik Fungsi
Bagian Alat
Baik Tidak Baik Tidak
Badan/Selungkup
Kabel & Kelenturannya
Tombol & Saklar
Display / Layar Penunjuk 6. Tindakan
Indikator Bunyi
Alarm & Sistem Interlock
Sistem Pengunci
Label / Penandaan
Aksesoris

Pemeliharaan Preventif
□ Pembersihan □ Pengencangan Bagian Alat
□ Pelumasan □ Kalibrasi Berkala
□ Penggantian Bahan Habis Pakai

Pengukuran Keselamatan Listrik ( SNI/IEC 62353 ) 7. Suku cadang / RAB

Hasil
Parameter Toleransi Keterangan
Ukur
Tegangan Jala-jala ±10% □Baik □Tidak
Tahanan Protektif
Pembumian ≤ 0,5Ω □Baik □Tidak

Tahanan Isolasi > 2 MΩ □Baik □Tidak

Arus Bosor Pada Alat < 500µA □Baik □Tidak
Arus bocor pada bagian yg
diaplikasin ke pasien < 100µA □Baik □Tidak

Pengukuran Kinerja Evaluasi8.& Rekomendasi

Pengaturan Hasil Ukur Keterangan
□ Baik □ Tidak
□ Baik □ Tidak
 □ Baik □ Tidak
□ Baik □ Tidak

4. KESIMPULAN
1. Alat kondisi Normal/Laik Pakai
2. Alat kondisi Rusak/Tidak Laik Pakai

Pengguna Alat Teknisi

 KALIBRASI SPHYGMOMANOMETER
MERK/TYPE : SN :
LEAK :
UP DOWN
Press
I II III I II III
0
50
100
150
200
250

KALIBRASI BSM/BPM

MERK/TYPE : SN :
35/15 60/30 70/40 120/80 150/10 200/15
NIBP/ (22) (40) (50) (93) 0 0
BPM (117) (167)
90 30 90 60 60 60
Hasil

KALIBRASI ECG
MERK/TYPE : SN :
ECG 30 60 80 90 120 150 180 210 240 270 300 320
Hasil

KALIBRASI SUCTION PUMP

MIN : MERK/TYPE :

MAX : SN :

Press 100 200 300 400 500 600 700

(-)

Hasil

KALIBRASI NEBULIZER (Min 1500)

MERK/TYPE
SN

OUT PUT