Form 1 Permohonan Pengajuan (Peserta)

FORMULIR KEWENANGAN ELEKTROMEDIS
Form 2
PERNYATAAN
Nama : SUGIARTAI HARTATIK NINGSIH
Unit kerja : RS. PARU RESPIRA
Pendidikan Formal : DIII TEKNIK ELEKTROMEDIK
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan elektromedik,

bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika profesi Elektromedis serta moral yang baik. RINCIAN KEWENANGAN
ELEKTROMEDIS (ELECTROMEDICAL PRIVILEGE) berdasarkan pendidikan,
pelatihan serta pengalaman yang saya miliki.
Kode pengisian kewenangan klinis

Kode untuk Elektromedis Kode untuk Mitra bestari
( Penilaian mandiri untuk Elektromedis ) ( Sebagai rekomendasi )
Nilai 1 : Mandiri Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak Kompeten Nilai 3 : Tidak disetujui bukan kompeten
Nilai 4 : Fasilitas kurang Nilai 4 : Tidak disetujui fasilitas kurang
Yogyakarta, ............................
(.................................................
.....)
1
Form 2
Kompetensi Kewenangan Elektromedik :
Diminta
Rekomendasi
Kewenangan Nama Alat (Penilaian
Dari
Technical Rincian Kegiatan Elektromedi Diri
Assesor /Mitra
Previlage k /alat ukur elektromed
Bestari
is mandiri)
TP 1 Level 1
1. Melaksanakan persiapan
pelayanan elektromedis
2. Pemantauan Alat Elektromedik
dan Alat Ukur Standar
Teknologi Sederhana dan atau
menengah
3. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat Ukur
Standar Teknologi Sederhana
4. Instalasi Alat Elektromedik dan
Alat Ukur Standar Teknologi
Sederhana
5. Melaksanakan Pelaporan dan
Evaluasi
Level2
Teknologi Sederhana dan atau
menengah
Sederhana
5. Kajian Teknis Alat
6. Analisis Alat Elektromedik dan
Sederhana
2
Form 2
7. Perbaikan/Pengujian/Kalibrasi
Alat Elektromedik dan Alat
Ukur Standar Teknologi
Sederhana
8. Uji Fungsi Alat Elektromedik
Teknologi Sederhana
Evaluasi
TP2 Level 1
Teknologi Menengah dan atau
tinggi
Standar Teknologi Menengah
Menengah
Evaluasi
TP 2 Level.2
Teknologi Menengah
Menengah
Menengah
3
Form 2
Ukur Standar Teknologi
Menengah
Teknologi Menengah
Evaluasi
TP 3 LEVEL 1
Teknologi tinggi
Standar Teknologi Tinggi
Tinggi
Evaluasi
LEVEL 2
Teknologi Tinggi
TP 3 Alat Ukur Standar Teknologi
Tinggi
Tinggi
Ukur Standar Teknologi Tinggi
4
Form 2

Teknologi Tinggi
Evaluasi
TP 4 LEVEL 1
1. Menyusun program pelayanan
elektromedis ( Pemeliharaan,
perbaikan dan kalibrasi)
2. Menyusun Metoda Kerja
pengujian dan kalibrasi
sederhana
3. Menyusun Rencana Anggaran
Biaya
4. Menyusun dan atau merevisi
SOP/IK/LK alat ukur teknologi
sederhana
5. Mendata kebutuhan sarana dan
prasarana instalasi
Teknologi Tinggi
TP 4 LEVEL 2
sederhana
Biaya
sederhana
5. Mendata kebutuhan sarana dan
prasarana instalasi
Teknologi Tinggi
5
Form 2
Tinggi
10. Analisis Alat Elektromedik
Teknologi Tinggi
Teknologi Tinggi
TP 5 LEVEL 1
menengah
Biaya
menengah
5. Melakukan pendataan
kebutuhan uji commsioning
Teknologi Tinggi
TP 5 LEVEL 2
6
Form 2

menengah
Biaya
menengah
5. Melakukan pendataan
kebutuhan uji commsioning
Teknologi Tinggi
Tinggi
Teknologi Tinggi
Teknologi Tinggi
TP 6 LEVEL 1
pengujian dan kalibrasi tinggi
Biaya
tinggi
5. Melakukan Acceptance test
7
Form 2

Teknologi Tinggi
Tinggi
Teknologi Tinggi
Teknologi Tinggi
8
Form 2
HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI
Tanggal :
Catatan :
DAFTAR MITRA BESTARI
NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

Form 1 Permohonan Pengajuan (Peserta)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 1 Permohonan Pengajuan (Peserta)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR KEWENANGAN ELEKTROMEDIS

Nama : SUGIARTAI HARTATIK NINGSIH

Unit kerja : RS. PARU RESPIRA

Pendidikan Formal : DIII TEKNIK ELEKTROMEDIK

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan elektromedik,

Kode pengisian kewenangan klinis

Kompetensi Kewenangan Elektromedik :

8. Uji Fungsi Alat Elektromedik

2. Menyusun Metoda Kerja

6. Pemantauan Alat Elektromedik

HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

Anda mungkin juga menyukai