Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326 2810423 Fax.

0274-2810424
Website : http://rsprespira.jogjaprov.go.id/ Email : bp4_yk@yahoo.com Kode Pos 55713

Yogyakarta, 26 Juni 2020

Nomor : 043/
Sifat : Penting
Lamp : -
Hal : Laporan pengelolaan arsip Kepada Yth.
Di RS Paru Respira triwulan II Gubernur D.I. Yogyakarta
Melalui:
Kepala Dinas Perpustakaan dan Arsip
Daerah DIY.
di-
Yogyakarta

Berkenaan dengan surat Sekretaris Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor

043/8454 tanggal 5 Juni 2020, perihal laporan perkembangan pengelolaan arsip di
OPD/UPTD/Triwulan II/2020, maka dengan ini kami sampaikan laporan dimaksud
(terlampir) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

DIREKTUR,

dr. GREGORIUS ANUNG TRIHADI, M.P.H.

NIP. 19720509 200212 1 002
 UNIT PENGOLAH
A. UNIT PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
I. Sub Aspek Penciptaan
1. Surat Asli/pertinggal
a. Surat Perintah
Foto 1

Foto 2
b. Surat Dinas
Foto 1

Foto 2
c. Nota Dinas

Foto 1

Foto 2
 d. Laporan (Foto sampul dan halaman yang ada kata penyambung)
- Foto Sampul
- Foto halaman yang ada kata penyambung

2. Penggunaan Kertas

Bentuk Naskah Dinas Ukuran Kertas Berat Kertas Jenis Huruf

a.Produk Hukum F4 / A4 /A5* 70 gr /80 gr* Arial / Lainya*
b.Surat F4 / A4 / A5* 70 gr /80 gr* Arial / Lainya*
c.Laporan F4 / A4 /A5* 70gr / 80 gr* Arial /Lainya*
*) coret yang tidak perlu

II. Sub Aspek Penggunaan

Foto masing masing seksi /subbagian

a. Buku Peminjaman Arsip

Foto Halaman terakhir

b. Out indicator

c. Penyajian Arsip Aktif

 Pengguna Internal Penentu Kebijakan /Pelaksana Kebijakan/Pengawas Internal*
Pengguna Eksternal Publik (masyarakat)/Pengawas Eksternal/Penegak Hukum*
*) coret yang tidak perlu

III. Sub Aspek Pemeliharaan Arsip

Foto dari Subbag Umum

a. Daftar Berkas

b. Daftar Isi berkas

c. Berita Acara Alih Media (Jika sudah alih media)

Foto Beri Acara
d. Daftar arsip yang di alih media halaman 1

Halaman 2

e. Daftar Arsip Vital

 f. Daftar Arsip Terjaga

IV. Sub Aspek Penyusutan Arsip

Foto dari Subbag Umum

a. Berita Acara Pemindahan Arsip

b. Daftar arsip yang di pindahkan halaman 1

 Halaman terakhir

B. ASPEK SUMBER DAYA KEARSIPAN

I.Sub Aspek SDM (Sumber Daya Manusia)
Data Petugas Arsip di Subbag umum :
a. Nama :Parna
b. NIP :19750323 200901 1 004
c. Golongan/Ruang :Pengatur Muda /II a
d. Pendidikan : SLTP
e. Diklat yang Pernah di ikuti : E-Office Sisminkada
f. Bimtek kearsipan yang pernah di ikuti : ada
II. Sub Aspek Prasarana dan Sarana

Foto Filing Cabinet Subbag Umum

- Filing Cabinet terbuka

- Filing Cabinet Laci terbuka

 UNIT KEARSIPAN

A. ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS

I. Sub Aspek Penciptaan Arsip
Foto JuknisPengelolaan Arsip
- Foto Juknis Sampul

- Foto Juknis Halaman terakhir

 II. Sub Aspek Pengghunaan Arsip Inaktif

Foto di Ruang penyimpanan Arsip Inaktif

a. Buku /Formulir Peminjaman Arsip Inaktif

- Foto Sampul

- Foto halaman terakhir

 b. Out Indikator
- Foto Out Indikator yang di gunakan di ruang penyimpanan arsip inaktif

c. Penyajian arsip inaktif

Pengguna Internal Penentu kebijakan / Pelaksana Kebijakan/Pengawas Internal*

Pengguna Eksternal Publik (masyarakat)/ Pengawas Eksternal / Penegak Hukum*
*) coret yang tidak perlu

III. Sub Aspek Pemeliharaan Arsip Inaktif

1. Data Daftar Arsip Inaktif yang di simpan di ruang penyimpanan arsip inaktif

No Unit Pengolah Jumlah Berkas

1 Umum 52 berkas (20 boxs)
2 Kepegawaian 12 berkas (3 boxs)
3 Keuangan 696 berkas (32 boks)
4 Penunjang Medik 2 732 berkas (72 boxes)

2. Berita Acara Alih Media Arsip Inaktif (jika sudah ada alih media)
Foto Berita Acara Alih Media Arsip Inaktif
-

3. Daftar Arsip Inatif yang di alih media

- Foto Daftar Arsip Inaktif halaman 1

- Foto Daftar Arsip Inaktif halaman terakhir

IV. Sub Aspek Penyusutan Arsip

1. Foto Dokumen Pemusnahan Arsip

Dokumen Pemusnahan
1) SK Pembentukan PPA

2) Notulen rapat PPA

3) Pertimbangan Pemusnahan dari PPA

4) Surat Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip

5) Persetujuan Pemusnahan dari Gubernur

6) Keputusan Kepala OPD ttg Pemusnahan arsip

7) Berita Acara Pemusnahan Arsip

8) Perjanjian Pemusnahan Arsip

9) Daftar arsip yang dimusnahkan

2.Foto Berita Acara Penyerahan arsip dan Daftar Arsip yang diserahkan

- Foto Berita Acara Penyerahan

- Foto Halaman 1
- Foto Halaman terakhir

B. ASPEK SUMBER DAYA KEARSIPAN

I.Sub Aspek Sumber Daya Manusia
- Foto SK Petugas Arsip
 III. Sub Aspek Prasarana dan Sarana
- Foto Ruang Penyimpanan Arsip Inaktif
- Foto depan Ruangan
Foto di Dalam ruangan

Foto Pengukur Suhu

Foto AC di Ruang Penyimpanan

Foto Pemadam kebakaran

Foto Ruang layanan
Foto Ruang Pengolahan