PMP PUSKESMAS WINDUAJI

CATATAN Nama : No. registrasi :

PEMBERIAN Umur : Diagnosa :
OBAT
TANGGAL/ OBAT PERORAL OBAT PERENTERAL INFUS/
JAM NAMA PARAF NAMA PARAF OKSIGEN
OBAT PETUGAS PASIEN OBAT PETUGAS PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WINDUAJI
Jl. Raya Winduaji - Paguyangan - Brebes 52276 Telp.(0289) 4311740

CATATAN MEDIK
No register : Tanggal masuk :
Nama : Jam :
Umur : Tanggal keluar :
Agama : Jam :
Pendidikan : 1. DOKTER
Pekerjaan : RUJUKAN 2. PUSKESMAS
Alamat : 3. BIDAN
Nama suami : 4. DATANG SENDIRI
penanggung jawab : HPHT :
Status : HPL :
Peserta askes/ bpjs : ASKES/ PBI/ NON NO HP :
PBI/UMUM
KELUHAN
UTAMA
RIWAYAT
PERSALINAN

AMNANESA

PEMERIKSAAN TD ……….....mmHg TB ……………cm

N ………….x/m BB ……………kg
R …………..x/m
S ………….˚C
DIAGNOSA

PENGOBATAN

TANDA
 TANGAN
DR. PEMERIKSA

PMP PUSKESMAS WINDUAJI

Nama : No Registrasi :

Umur : Diagnosa :

Hari/ Jam Catatan perkembangan pasien Paraf&Nama

Tanggal
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WINDUAJI
 Jl. Raya Winduaji - Paguyangan - Brebes 52276 Telp.(0289) 4311740

PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur : Tahun

Alamat :

Bukti diri/ KTP :

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan berupa

…………………………………………………………….…………………… terhadap diri saya sendiri/ istri/ anak/ ibu
saya, ……………………….…………………. dengan :

Nama :

Umur : TAHUN

Bukti diri/ KTP :

Riwayat di :

No RM :

Adapun resiko yang dapat ditimbulkan akibat penolakan ini telah dijelaskan oleh petugas
puskesmas Winduaji dan saya telah mengerti sepenuhnya, dan saya tidak akan menuntut pihak
bidan dan Puskesmas Winduaji.

Demikian pernyataan PENOLAKAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun

Winduaji, ………………………………….

Saksi- saksi Bidan Yang membuat pernyataan

(………………………) (…………………….) (…………………………….)

(………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WINDUAJI
Jl. Raya Winduaji - Paguyangan - Brebes 52276 Telp.(0289) 4311740
 PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama :

Umur : Tahun

Alamat :

Bukti diri/ KTP :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan berupa

…………………………………………………………….…………………… terhadap diri saya sendiri/ istri/ anak/ ibu
saya, …………………………………….…………………………………… dengan :

Nama :

Umur : TAHUN

Bukti diri/ KTP :

Riwayat di :

No RM :

Adapun resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas puskesmas Winduaji
dan saya telah mengerti sepenuhnya, dan saya tidak akan menuntut pihak bidan dan Puskesmas
Winduaji

Demikian pernyataan PERSETUJUAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Winduaji, ………………………………….

Saksi- saksi Bidan Yang membuat pernyataan

(………………………) (…………………….) (…………………………….)

(………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WINDUAJI
Jl. Raya Winduaji - Paguyangan - Brebes 52276 Telp.(0289) 4311740

CATATAN MEDIK BAYI BARU LAHIR

No register : Tanggal masuk :
Nama : Jam :
Umur : Tanggal keluar :
Agama : Jam
Pendidikan : 1. DOKTER
Pekerjaan : RUJUKAN 2. PUSKESMAS
Alamat : 3. BIDAN
Nama Ayah : 4. DATANG SENDIRI
penanggung jawab : HPHT :
Status : HPL :
Peserta askes/ bpjs : ASKES/ PBI/ NON NO HP :
PBI/UMUM
KELUHAN
UTAMA

AMNANESA

APGAR SCORE ketreria 0 1 2

Warna kulit Pucat Badan merah Seluruh tubuh
Ekstremitas biru kemerah-merahan
Frekuensi nadi Tidak ada <100 >100
Reaksi rangsang Tidak ada Sedikit gerakan mimik Batuk/bersin
Tonus otot Tidak ada Ekstremitas dalam Gerakan aktif
sedikit fleksi
Pernapasan Tidak ada Lemah/tidak teratur Baik/menangis
1’: 5’: 10’:
PEMERIKSAAN N ………… x/m PB ……………... cm
R ………… x/m LK …………….. cm
S ………… ˚C LD …………….. cm
BB ………. Gram Anus…………
DIAGNOSA

PENGOBATAN
 TANDA
TANGAN
DR. PEMERIKSA

CAP KAKI BAYI

KIRI KANAN