SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP :
Pangkat / Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Unit kerja :

menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH

NO URAIAN KEGIATAN HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan anamnesa klien /pasien
pada kasus fisiologis tanpa masalah
3 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
4 Melakukan pemeriksaan fisik klien /pasien
pada kasus fisiologis
5 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
6 melakukan pengambilan sediaan / bahan
laboratorium untuk pengambilan darah tepi
7 melakukan pemeriksaan darah HB
8 Membuat diagnosa kebidanan kebidanan
pada kasus fisiologis tanpa masalah
9 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
pada kasus fisiologis tanpa masalah
11 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
12 Menyusun rencana operasional asuhan
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
13 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
14 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan
pada kasus fisiologis tanpa masalah
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus
fisiologis
16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien
pasien kasus fisiologis
17 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
18 Melakukan konseling pada klien / pasien pada
kasus fisiologis
19 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
klien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
20 Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan pada kasus fisiologis
DST

Brebes, …………………………
Mengetahui :
Kepala ………………………….

……………………………………
NIP…………………………………
 KET
BUKTI
FISIK
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN APRIL 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : Brebes
JABATAN : Bidan PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur - II/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUM
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 LAH
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
###Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
###Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
###Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
###Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1

D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Kegawatdaruratan kebidanan 1 1
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
 ###Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
###
Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 1 1 1 3
Kala II 1 1 1 3
Kala III 1 1 1 3
Kala IV 1 1 1 3
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 2
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan 1 1 2
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
###
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
###
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
###
Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
###
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 1 1
2. kasus Patologis 1 1
J. Evaluasi asuhan kebidanan
 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
dan perinatal 11

Mengetahui Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Puskesmas

dr.Mudrikah Marinah A.Md.Keb

NIP.19700306 200701 2 013 NIP 19830309 201704 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN MEI 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : Brebes
JABATAN : Bidan PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur - II/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUM
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
###Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
###Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
###Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
###Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1

D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Kegawatdaruratan kebidanan 1 1
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
###Mempersiapkan pasien / klien pada :
 a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
###
Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 1 1 1 3
Kala II 1 1 1 3
Kala III 1 1 1 3
Kala IV 1 1 1 3
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 2
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan 1 1
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
###
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
###
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
###
Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
###
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 1 1
2. kasus Patologis 1 1
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
 pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
dan perinatal 0

Mengetahui Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Puskesmas

dr.Mudrikah Marinah A.Md.Keb

NIP.19700306 200701 2 013 NIP 19830309 201704 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN JUNI 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : Brebes
JABATAN : Bidan PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur - II/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUM
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 LAH
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
###Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
###Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
###Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
###Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1

D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Kegawatdaruratan kebidanan 1 1
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
###Mempersiapkan pasien / klien pada :
 a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
###
Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 1 1 2
Kala II 1 1 2
Kala III 1 1 2
Kala IV 1 1 2
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan 1 1
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
###
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
###
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
###
Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
###
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 1 1
2. kasus Patologis 1 1
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
 1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
dan perinatal 10

Mengetahui Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Puskesmas

dr.Mudrikah Marinah A.Md.Keb

NIP.19700306 200701 2 013 NIP 19830309 201704 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN JULI 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : Brebes
JABATAN : Bidan PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur - II/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUM
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien 0
###Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2) Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
###Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
###Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
###Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah 0
2###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1

D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Kegawatdaruratan kebidanan 1 1
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah 0
###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
###Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
 1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
###
Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 1 1 2
Kala II 1 1 2
Kala III 1 1 2
Kala IV 1 1 2
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 2
KB sederhana, hormonal oral dan suntik 0
3) Kesehatan reproduksi remaja dan 1 1
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
###
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
###
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
###
Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
###
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0
2) Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 1 1
2. kasus Patologis 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
 a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah 0
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS 1
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
dan perinatal 2

Mengetahui Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Puskesmas

dr.Mudrikah Marinah A.Md.Keb

NIP.19700306 200701 2 013 NIP 19830309 201704 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN AGUSTUS 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : Brebes
JABATAN : Bidan PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur - II/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUM
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
###Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2) Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
###Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
###Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
###Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah 0
2###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1

D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Kegawatdaruratan kebidanan 1 1
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah 0
###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
###Mempersiapkan pasien / klien pada :
 a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
###
Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 1 1 1 3
Kala II 1 1 1 3
Kala III 1 1 1 3
Kala IV 1 1 1 3
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 2
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan 1 1
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
###
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
###
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
###
Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
###
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0
2) Bermasalah 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 1 1
2. kasus Patologis 1 1
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
 1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah 0
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat 14
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
dan perinatal 28

Mengetahui Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Puskesmas

dr.Mudrikah Marinah A.Md.Keb

NIP.19700306 200701 2 013 NIP 19830309 201704 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN SEPTEMBER 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : Brebes
JABATAN : Bidan PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur - II/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUM
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 LAH
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
###Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
###Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
###Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
###Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1

D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Kegawatdaruratan kebidanan 1 1
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
 ###Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
###
Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 1 1 1 1 4
Kala II 1 1 1 1 4
Kala III 1 1 1 1 4
Kala IV 1 1 1 1 4
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 2
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan 1 1 2
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
###
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
###
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
###
Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
###
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 1 1
2. kasus Patologis 1 1
J. Evaluasi asuhan kebidanan
 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga 0
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
dan perinatal 0

Mengetahui Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Puskesmas

dr.Mudrikah Marinah A.Md.Keb

NIP.19700306 200701 2 013 NIP 19830309 201704 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN OKTOBER 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : Brebes
JABATAN : Bidan PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur - II/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUM
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
###Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
###Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
###Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
###Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1

D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Kegawatdaruratan kebidanan 1 1
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
###Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
###
Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 1 1 1 1 4
Kala II 1 1 1 1 4
Kala III 1 1 1 1 4
Kala IV 1 1 1 1 4
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan 1 1
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
###
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
###
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
###
Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
###
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
I. Rujukan asuhan kebidanan
 Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 1 1
2. kasus Patologis 1 1
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
dan perinatal 0

Mengetahui Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Puskesmas
 dr.Mudrikah Marinah A.Md.Keb
NIP.19700306 200701 2 013 NIP 19830309 201704 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN NOPEMBER 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : Brebes
JABATAN : Bidan PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur - II/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUM
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 LAH
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
###Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
###Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
###Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
###Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1

D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Kegawatdaruratan kebidanan 1 1
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
 ###Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
###Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
###
Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 1 1 1 3
Kala II 1 1 1 3
Kala III 1 1 1 3
Kala IV 1 1 1 3
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 2
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan 1 1 2
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
###
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
###
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
###
Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
###
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 1 1
2. kasus Patologis 1 1
J. Evaluasi asuhan kebidanan
 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
dan perinatal 10

Mengetahui Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Puskesmas

dr.Mudrikah Marinah A.Md.Keb

NIP.19700306 200701 2 013 NIP 19830309 201704 2 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN DESEMBER 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : Brebes
JABATAN : Bidan PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pengatur - II/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUM
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
###Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
###Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
###Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
###Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
###Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
###Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2

D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada :
###Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
###Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
###Mempersiapkan pasien / klien pada :
 a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
###Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
###Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
###
Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I 1 1 1 1 4
Kala II 1 1 1 1 4
Kala III 1 1 1 1 4
Kala IV 1 1 1 1 4
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 2
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan 1 1
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
###
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
###
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
###
Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
###
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 1 1
2. kasus Patologis 1 1
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
 1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Bermasalah
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
dan perinatal 0

Mengetahui Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Puskesmas

dr.Mudrikah Marinah A.Md.Keb

NIP.19700306 200701 2 013 NIP 19830309 201704 2 002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA
TAHUN 2017
NAMA : MARINAH, A.Md. Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WINDUAJI
NIP : 19830309 201704 2 002 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : BIDAN PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR -II/c
SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN JUMLAH JUMLAH
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES AK NILAI
I A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 13 13 13 13 12 12 13 13 13 115 0.001 0.115
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 10 Kegiatan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 72 0.0008 0.0576
2. Bermasalah Kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10 0.0002 0.002
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 10 Kegiatan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 72 0.0008 0.0576
2) Bermasalah Kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10 0.0002 0.002
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi 10 pasien 0.005
b. Melakukan pengambilan darah vena pasien
c. Melakukan pengambilan sekret vagina pasien
d. Melakukan pengambilan sekret cervik pasien
e. Melakukan pengambilan urin 10 pasien
f. Melakukan pengambilan air ketuban pasien
4 Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB 10 kegiatan - 0.006 0
b. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah kegiatan
5 Melakukan pemeriksaan urien
a. Melakukan pemeriksaan urine rutin 10 kegiatan
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 10 kegiatan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 72 0.0005 0.036
b. Bermasalah kegiatan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10 0.0002 0.002
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 72 0.0005 0.036
b. Bermasalah kegiatan
2 Kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10 0.0002 0.002
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
 pada :
1 Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 rencana 8 8 8 8 8 8 8 8 8 72 0.0007 0.0504
b. Bermasalah rencana
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10 0.0003 0.003
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 10 kegiatan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 72 0.0005 0.036
2. Bermasalah kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10 0.0004 0.004
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 10 kegiatan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 72 0.0007 0.0504
2. Bermasalah kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10 0.0003 0.0030
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana 10 kegiatan
b. Kasus kecil kegiatan
c. Kasus sedang kegiatan
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
Kala I pasien 3 3 2 2 3 4 4 3 4 28 0.005 0.14
Kala II pasien 3 3 2 2 3 4 4 3 4 28 0.005 0.14
Kala III pasien 3 3 2 2 3 4 4 3 4 28 0.005 0.14
Kala IV pasien 3 3 2 2 3 4 4 3 4 28 0.006 0.168

2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 10 pasien 2 2 1 2 2 2 1 2 2 16 0.001 0.016
KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan pasien 2 1 1 1 1 2 1 2 1 12 0.003 0.036
menopause klimakterium bayi, anak dan
KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
Kala I kegiatan 0.006 0
Kala II kegiatan 0.006 0
Kala III kegiatan 0.006 0
Kala IV kegiatan 0.006 0
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, kegiatan
KB sederhana hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan kegiatan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 0.013 0
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
 a. Instrumentator tindakan bedah / operasi kegiatan
b. Asisten tindakan bedah / operasi kegiatan
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi kegiatan
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu 10 kegiatan
b. Kelompok kegiatan
2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah pasien
2) Bermasalah pasien
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 pasien 1 1 2 1 1 1 2 1 0 10 0.0026 0.026
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 10 rujukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.001 0.009
2. kasus Patologis 10 rujukan 1 1 1 0 1 1 1 1 1 8 0.004 0.032
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 laporan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 72 0.006 0.432
b. Bermasalah 10 laporan
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10 0.0003 0.003
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 laporan 8 8 8 8 8 8 8 8 8 72 0.0008 0.0576
b. Bermasalah 10 laporan
2. kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10 0.0003 0.003
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas semester
b. Pengawas keliling kegiatan
c. Kepala Ruangan semester
d. Ketua Tim Kebidanan kegiatan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas :
a. Penanggung jawab Puskesmas semester
b. Penanggung jawa Puskesmas pembantu semester
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas semester
dengan perawatan
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam semester
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit 8 jam
b. on call tiap kali
c. sepi pasien 8 jam
4. Melakukan tughas pada daerah konflik/ rawan/ kegiatan
daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan laporan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga kegiatan 0.001 0
b. keluarga kegiatan
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada
keluarga/ masyarakat/ kelompok laporan
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa/ Kecamatan laporan
b. Kabupaten / Kota laporan
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko 10 laporan
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. pasyandu, dan dasa wisma laporan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga laporan
risti kesehatan, kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan pengalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ Kecamatan laporan
b. Tingkat Kabupaten / Kota laporan
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa laporan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan
dan perinatal
1.660

Mengetahui
Kepala Puskesmas

1.660

dr.Mudrikah
NIP.19700306 200701 2 013
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
BIDAN PELAKSANA
Masa Penilaian : 1 APRIL s/d 31 DESEMBER 2017

KETERANGAN PERORANGAN
I 1 Nama : MARINAH, A.Md. Keb
2 NIP : 19830309 201704 2 002
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :
4 Tempat dan Tanggal lahir : Brebes, 9 Maret 1983
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.III Kebidanan
7 Jabatan Bidan / TMT : Bidan Pelaksana / 1 April 2017
8 Masa kerja golongan lama : 14 Th 4 Bln
9 Masa kerja golongan baru : 16 Th 1 Bln
10 Unit Kerja : Puskesmas Winduaji Dinas Kesehetan Brebes
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR , SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan 60 60
B Diklat Fungsional di bidang Kebidanan dan
memperoleh (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol. II 1.5 1.5
JUMLAH
61.5 61.5
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.115 0.115
B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0576 0.0576
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.002
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.0576 0.0576
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.002
3. Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambiulan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1. melakukan pemeriksaan HB
2. Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 0
C Penegakkan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.036 0.036
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.002
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.036 0.036
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.002
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan keb pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa maslah 0.0504 0.0504
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.003
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melak. persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Mempersiapkan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa maslah 0.036 0.036
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 0.004
Mempersiapkan alat dan obat pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.0504 0.0504
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.003
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. kasus kecil
c. kasus sedang
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- kala I 0.14 0.14
- kala II 0.14 0.14
- kala III 0.14 0.14
- kala IV 0.168 0.168
2. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB 0.016 0.016
sederhana, hormonal oral dan suntik
3. Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0.036 0.036
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
2. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana hormonal oral dan suntik
3. Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause , klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3. Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah /operasi
b. Aisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi
H Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.026 0.026
I Rujukan asuhan kebidanan
1. Melakukan rujukan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis 0.009 0.009
b. Kasus Patologis 0.032 0.032
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien
pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.432 0.432
b. Bermasalah 0.003 0.003
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kesehatan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.0576 0.0576
b. Bermasalah 0.003 0.003
2. Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Ketua tim kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Pusk.
- Penanggungjawab Puskesmas
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga 0 0
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/kelompok
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada :
a. posyandu dan dasawisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
risti kesehatan ,kelompok kesehatan masy.
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan
dan peran serta masyarakat dalam masalah
kebidanan
a. Tingkat Desa/ Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten / Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Malaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI
1…………………………………………………………..
2……………………………………………………………
3……………………………………………………………

JUMLAH UNSUR UTAMA

63.160 63.160
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
1. Mengajar / melatih pada diklat pegawai
2..Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta 0
3. Menjadi anggota organisasi profesi sbb.
a. Pengurus
b. Anggota
4. Menjadi anggota tim penilai, sebagai :
a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota
5. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak
sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1 / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
6. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

63.1596 63.1596

Brebes, 31 Desember 2017

Pejabat Pengusul

dr.Mudrikah
NIP.19700306 200701 2 013