PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BLADO II PUSKESMAS BLADO II
Jalan Raya Bandar Kambangan, KM. 05 Desa Kambangan KP. 51255 Jalan Raya Bandar Kambangan, KM. 05 Desa Kambangan KP. 51255

SURVEY KEPUASAN PASIEN SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI UMUM PELAYANAN POLI GIGI
Petunjuk Pengisian Kuisioner : Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu
tidak anda masuki, lewati saja. Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan
Tingkat Kepuasan NO Pertanyaan Nilai
NO Pertanyaan Nilai SP P TP STP
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu
mendaftar pada bagian Loket. untuk mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian
pendaftaran loket pendaftaran
Saran : Saran :

POLI UMUM/KAMAR PERIKSA POLI GIGI

1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh 1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli
dokter Gigi
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh dokter 2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di
saat melakukan pemeriksaan berikan oleh petugas saat di poli gigi
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan pemeriksaan 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat diberikan oleh perawat / dokter saat anda
anda memberikan keluhan memberikan keluhan
Saran : 4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi
Saran :
LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium APOTEK
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
laboratorium 2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
hasil pemeriksaan laboratorium diberikan oleh petugas apotik saat anda
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di laboratorium memberikan keluhan
Saran : 4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan
informasi obat yang diberikan petugas
APOTEK Saran :
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
Saran :

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLADO II PUSKESMAS BLADO II
Jalan Raya Bandar Kambangan, KM. 05 Desa Kambangan KP. 51255 Jalan Raya Bandar Kambangan, KM. 05 Desa Kambangan KP. 51255

SURVEY KEPUASAN PASIEN SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN KIA/KB PELAYANAN TATA USAHA
Petunjuk Pengisian Kuisioner : Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas d. STP : Sangat Tidak Puas
Tingkat Kepuasan Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket. mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket 2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran pendaftaran
Saran : Saran :

K I A/K B
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA TATA USAHA
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh 1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha
petugas saat di poli KIA 2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA petugas saat di Tata Usaha
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh 3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang Tata
perawat saat anda memberikan keluhan Usaha
Saran : 4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di Tata Usaha
LABORATORIUM Saran :
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
yang diberikan petugas
Saran :

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG