FORMULIR SBAR

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION)

Nama pasien :

S
Umur :
DPJP :
Diagnosa Masuk :
Keluhan saat ini :

Riwayat Penyakit :

B Dahulu
Alergi
Terapidaro DPJB
:
:

Kesadaran :

A TD
Nadi
Respirasi
Suhu
:
:
:
:

Tindakan (Asuhan Kebidanan)

R Dilakukan

Instruksi Dokter
:

:
 INFORMED CHOICE

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir/umur :
Alamat :
No Telp :
Menyatakan Bahwa saya sebagai orang tua/suami/isteri/anak/walidari:
Nama :
Tanggal lahir/umur :
Alamat :
No Telp :
No RM :

PadaHari………….Tanggal……………… Menyatakan SETUJU untuk :

1. Dilakukan observasik eperawatan / kebidanan di puskesmasMendik dengan tindakan
………………………………………………………………………………………..
2. Dengan Pembiyaan UMUM/BPJS
3. Dirawa toleh Dokter…………………..

Mendik,………….20

Dokter/penjaga Medis Yang Membuat pernyataan

………………………. …………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 DesaMendikKec.Long Kali Kab.Paser. 76283 KAJIAN AWAL PONED
puskesmas_mendik@gmail.com UPTD PUSKESMAS MENDIK

TanggalPengkajian : No RM :
Jam Masuk : WITA NIK :
DATA DASAR
Identitas Pasien
Nama Pasien : Nama KK :
TglLhr/umur: / Tahun B. Identitas Penanggung Jawab
Pekerjaan : Agama : Nama :
Alamat : Umur :
Hubungan :
RIWAYAT PASIEN
Alasan datang kepuskesmas/ Keluhan utama
:………………………………………………......
……………………………………………………………………………………
………………
Keluhan yang lain :
1.
……………………………………………………………………………………
…………...
2.
……………………………………………………………………………………
…………...
3.
……………………………………………………………………………………
…………...
C. Riwayat Penyakit
Dahulu………………………………………………………………………..
D. Riwayat Obstetri
Usia Menikah :………… G..P..A..
HPHT :………… Usia Kehamilan :……………..
HPL :…………
E. Riwayat ANC
Frekuensi :…………… Masalah
:…………………
TempatPeriksa :……………
F. Riwayat operasi
Pernah Kapan
:………………………………………………………………. TidakPernah
Keham

ilan dan persalinan Yang lalu :

PARTOGRAF
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER ASUHAN No RM :……………………
DINAS KESEHATAN KEBIDANAN Nama :……………………
UPTD PUSKESMAS MENDIK TglLahir :……………………
Jln. Negara RT. 017 DesaMendikKeLong Kali Kab.Paser.
76283puskesmas_mendik@gmail.com

Tgl/jam Tindakan Evaluasi Parafpetugas

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln.Negara RT. 017 DesaMendikKec Long Kali Kab.Paser 76283
puskesmas_mendik@gmail.com

REKAM MEDIS RUANG VK NO RM :

Nama Pasein : Tgl lahir :

Pekerjaan : Jenis kelamin :

Alamat : Agama :

Tgl Masuk/jam : Tgl Keluar/jam :

Status pasien : UMUM BPJS

NO BPJS : ………………………………………………………………………

KEADAAN PENDERITA
KELUAR: JIKA MENINGGAL :Sebab-sebab kematian :
DiRujuk Ke rumah sakit
Sembuh
Berobat Jalan
Keluar paksa
Meninggal
DIAGNOSA MASUK :

KELUAR :

ANAMNESA
:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
KU :
TD : mmHg
N : x/m
RR : x/m