PELAYANAN KESEHATAN PERUM HUSADA BHAKTI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

PUSKESMAS LEREH
SURAT RUJUKAN
NO : / /
Kepada Yth TS Dr. POLIKLINIK RAWAT JALAN LANJUTAN RSU………………………………………
BAGIAN PENYAKIT DALAM/ KESEHATAN ANAK/ BEDAH/MATA/ THT/
KEBIDANAN & KANDUNGAN/ KULIT DAN KELAMIN/ RADIOLOGI

Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama :………………………………………………………………………………………………………………..
Umur :…………………………………………………………….......................Jenis Kelamin : L / P
Hubungan Keluarga :P/S/I/A
No. Kartu Askes :…………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah :…………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini pemeriksaan yang di dapat sebagai berikut :

Keterangan Medis :…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….…
Diagnosa :…………………………………………………………………………………………………………………
Terapi yang diberikan :…………………………………………………………………………………………………………………
:.......………………………………………………………………………………………………………….
Keterangan lain :…………………………………………………………………………………………………………………

Terima kasih atas kerjasama dan bantuan TS, diharapkan jawaban atas rujukan ini.

Salam Sejawat,
Lereh , …………………………………………….
Dokter Pemeriksa
 …………………………………………….

DINAS KABUPATEN JAYAPURA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEREH
Jln. Protokol Lereh Kampung Lapua Distrik Kaureh, Jayapura - Papua

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :L/P
Umur / Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………….
Telepon :…………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua /*suami/ *anak/*wali
dari :
Nama :…………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :L/P
Umur / Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………….
Telepon :…………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

Berupa…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dari penjelasan yang telah diberikan kepada saya dan mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan paska
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan

Lereh ,………………………………….

Petugas / Tim Medis Yang Membuat Pernyataan

(……………………………………………) (…………………………………………)

*Coret yang tidak perlu

DINAS KABUPATEN JAYAPURA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEREH
Jln. Protokol Lereh Kampung Lapua Distrik Kaureh, Jayapura - Papua

RESUME PASIEN
Nama : Jenis Kelamin : L / P
No. Rekam Medis : No. Telpon :
Tanggal Lahir / Umur : Unit Kerja :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS
Diagnosis :
Diagnosis Banding :

PENATALAKSANAAN

Lereh,
 Dokter yang merawat

DINAS KABUPATEN JAYAPURA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEREH
Jln. Protokol Lereh Kampung Lapua Distrik Kaureh, Jayapura - Papua

Tanggal ,…………………………………………………..

FORMULIR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

Nama Pasien : Dokter yang merujuk :
Umur : Perawat / bidan pelaksana Rujukan :
Jenis Kelamin : L/P Berangkat dari Faskes (Pukul) :
Diagnosa : Tiba di Faskes Rujukan (Pukul) :
Unit Kerja :

Kondisi Sebelum Rujukan

Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Alergi :
Kondisi Umum :
Tanda – tanda Vital :
Pemeriksaan Fisik :
Terapi :

Monitoring
Jam Kesadaran TD N RR S SpO2 Kondisi Klinis Intervensi Ket

Kondisi saat tiba di Faskes Rujukan

Kondisi Umum :
Tanda Vital :
Dokter yang Merujuk Petugas yang Menerima

(…………………………………) (………………………………….)

DINAS KABUPATEN JAYAPURA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEREH
Jln. Protokol Lereh Kampung Lapua Distrik Kaureh, Jayapura - Papua

RUJUKAN INTERNAL DALAM GEDUNG

Dari : Lereh,………………………………….
Kepada Yth :
Mohon dilakukan evaluasi dan tatalaksana selanjutnya atas pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Jaminan Kesehatan :
Hasil Pemeriksaan Fisik :

TD : BB :
N : TB :
R :
SB :
Diagnosis :
Terapi / tindakan yang diberikan :

Atas bantuannya kami ucapkan terimakasih

Salam Sejawat,