No. Dokumen :
No. Revesi :
TglMulaiBerlaku :
Halaman :1
DILAKUKAN
LANGKAH/KEGIATAN
YA TIDAK
1. Mencuci tangan
3. Lakukan anamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. konseling
6. Informed choice
7. Persiapan alat dan bahan
8. Timbang BB dan TD pasien
9. Informed consent
10. Menyerahkan pil
11. Memberitahu cara pemberian pil
12. Catat dalam rekam medik
13. Serahkan kartu peserta KB
14. Pasien diingatkan kembali sebelum habis
15. Memcuci tangan