RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CEMPAKA PUTIH
Nama :…………………………………..
Jl.Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat Tanggal Lahir :………………………… L/P
Telp. (021) 4224243,Fax (021)‐42801340 Nomor RM :…………………………………..
rsucempakaputih@gmail.com Ruangan :……………………….
Jakarta Tempelkan stiker bila ada

ASESMEN AWAL FISIOTERAPI

Tanggal masuk ruang fisioterapi : Jam :
Rujukan dari Poliklinik / Ruang Rawat Inap : DPJP :
ANAMNESA ( Autoanamnesa / Alloanamnesa )
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit dalam keluarg :
Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi )
No Nama Obat Dosis Lama Penggunaan
1
2
3
4
5
Riwayat Alergi Tidak ada
Ada, sebutkan : 1.
2.
3.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital Tekanan Darah ……………….mmHg Nadi ……………….x / menit
Suhu ……………….C Pernapasan …….………x / menit

Nutrisi Berat Badan ……………….kg IMT : ………………………..

Tinggi Badan ……………….cm
Fungsional Alat Bantu :
Problematik :
Cacat Tubuh :
PENILAIAN NYERI
Nyeri Ya Tidak

Onset :
Lokasi :
Durasi :
Frekuensi :
Skala Nyer : ( Metode Wong Baker / FLACC / CPS)

Asesmen Meliputi Pemeriksaan

S :

O :

Diagnosis Fisioterapi

Problematik Fisioterapi

Rencana Terapi / Tindakan

Pengkajian selesai, Fisioterapis,

Tanggal :

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Jam :

( ……………………………………………………………..)

Halaman :
TINDAKAN & EVALUASI - FISIOTERAPI

Nama : Laki-Laki Perempuan

Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :

Hari NAMA /
PROBLEMATIK FISIOTERAPI INTERVENSI / TINDAKAN EVALUASI
Tgl / Jam PARAF

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 Halaman :
TINDAKAN & EVALUASI - FISIOTERAPI

Hari NAMA /
PROBLEMATIK FISIOTERAPI INTERVENSI / TINDAKAN EVALUASI
Tgl / Jam PARAF

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 BAGIAN II : PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( DIISI OLEH PER
Informasi dari Pasien
Keluarga Nama : ………………
Orang Lain Nama : ………………
Cara Masuk Normal Jalan Tanpa Bantuan
Abnormal, Jalan Dgn Bantuan
Jelaskan ………………………………………………………………...
Normal Tempat
Abnormal,
Tidur Jelaskan
Dorong ………………………………………………………………...
Lain - lain, ………………………………..
Asal Masuk RS Normal Non
Abnormal,
rujukan Jelaskan ………………………………………………………………...
Rujukan, dari ……………………………………
Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………... Diagnosa :
Penyebab datang Normal Non Trauma Jelaskan ………………………………………………………………...
Abnormal, Trauma, jenis :
Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………...
Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………...
Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………...
Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………...
STATUS SOSIAL EKONOMI Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………...
Tinggal Bersama Normal Orang Tua
Abnormal, Jelaskan Keluarga ( Suami/ istri/ Anak )
………………………………………………………………...
Normal Sendiri
Abnormal, Jelaskan Panti asuhan / Jompo
………………………………………………………………...
Hubungan dengan Keluarga Normal Baik
Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………...
Tidak Baik
Pekerjaan Normal PNSAbnormal, Jelaskan Pegawai Swasta
………………………………………………………………...
Cara Pembayaran Pasien Normal Pribadi
Abnormal, Jelaskan Perusahaan
………………………………………………………………...
SPIRITUAL
Agama Katolik Protestan
Budha Islam
Kebiasaan beribadah teratur Ya Tidak
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Alergi Tidak Ya, obat, ………………………………..

makanan,…………………………..
lainnya,..…………………………..
Reaksi yang timbul : …………………………..
Keluhan Nyeri Tidak ada Ada (lanjut pengkajian Nyeri)
Lokasi :
Skala Nyeri
Metode VAS NRS
Skor Nyeri : ………………………………….
Kategori nyeri Ringan Sedang
Frekuensi Nyeri Jarang Hilang Timbul
Durasi Nyeri : ………………………………….
Menjalar Tidak Ya, ke ………………………………..
Kualitas Tumpul Tajam
Nyeri Berkurang dengan Teknik Relaksasi Obat, sebutkan …………………………………
Nyeri Bertambah dengan aktifitas fisik Batuk
Pengkajian Fungsi
Aktifitas Sehari-hari Mandiri Bantuan Parsial
Resiko Jatuh Skala Morse Skala Humpty Dumpty
Skor Total …………………………
Kategori Rendah Sedang
Resiko Dekubitus Tidak Ya ( lanjut Pengkajian Dekubitus)
Status Nutrisi
Status Gizi Pediatrik Gizi Kurang Gizi Cukup
 Gizi Kurang Gizi Cukup
Permasalahan Gizi Dewasa
Adakah Perubahan Berat Badan signifikan dalam 6 bulan terakhir Tidak
Jika YA, berapa penurunan berat badan 0.5 - 5 kg (1)
6 - 10 kg (2)
11 - 15 kg (3)
> 15 kg (4)
Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu makan Ya (1)
Skor …………… Perlu konsultasi dengan ahli gizi Ya (skor > 2)
Status Kehamilan Tidak Hamil
Hamil : Gravida : …………… Para, …………….Ab

Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi

Pasien/ keluarga bersedia menerima informasi Tidak
Hambatan Belajar Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu :
Pendengaran Penglihatan
Budaya Emosi
Pendidikan SD SMP / SLTP
Perguruan Tinggi Lainnya, ……………………..
Bahasa Sehari-hari Indonesia Daerah, sebutkan …………………………..
Inggris Lainnya, sebutkan …………………………..
Perlu Penerjemah Tidak Ya, sebutkan ……………………………………
Cara Belajar Yang Disukai Menulis Diskusi
Demonstrasi Membaca
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang
Diagnosa Penyakit Diet dan Nutrisi
Manajemen Nyeri Penggunaan alat medis
Informasi pemindahan ruangan / pemulangan pasien

Informasi Keterangan
Pulang KIE Obat Pulang Foto Radiologi
Pulang Paksa KIE Tanda Tangan persyaratan pulang paksa
Masuk Rumah Sakit Nama Ruang :
Dirujuk Ke RS :
Meninggal Jam :

MASALAH KEPERAWATAN

Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di saluran Lakukan prosedur jaw trust, head
napas Keluarkan benda asing, lakukan
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik Pasang OPA, NPA, ETT, stabilitas
Berikan bantuan napas buatan, v
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka
Berikan O2 sesuai kebutuhan me
Monitor Sa O2
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen, ketidak seimbangan membrane pertukaran kapiler dan
alveolus Monitor tanda-tanda vital secara
Monitor tingkat kesadaran secara
Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, Monitor EKG
penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis Pasang infus, sampel darah, cek
Hentikan pendarahan, KIE banya
ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral) b.d penurunan pertukaran sel, hipovolemia, Berikan posisi semifowler
penurunan aliran darah arteri.
Pasang dower kateter untuk mon
Berikan cairan intravena, cairan k
 Berikan cairan intravena, cairan k
kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi
Kaji turgor kulit dan membrane m
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu Awasi tetesan cairan, berikan ca
Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan Pasang NGT
Atasi nyeri, delegatif pemberian a
Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi, malabsorpsi
Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat. Lakukan perawatan luka dengan
Berikan kompres hangat
Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik Berikan posisi semifowler bila tid
Delegatif pemberian antipretik
Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit Monitor intake dan output cairan
Pasang pengaman, spalk, lakuka
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur tulang, penurunan kekuatan Kaji tanda-tanda kompartemen p
dan ketahanan tubuh
Mengkaji kekuatan nadi perifer
Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imuno supresi. Mengobservasi tanda-tanda adan
penurunan tekanan nadi, nyeri b
Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi

Penerima Tanda Tangan

Nama Perawat

V Proses Pikir

Arus Pikiran

w Produktivitas :

w Kontinuitas :

w Hendaya Berbahasa :

Isi Pikiran

w Preokupasi :

w Gangguan Pikiran :

VI Pengendalian Impuls :

VII Daya Nilai :

Norma Sosial :

Uji Daya Nilai :

Penilaian Realitas :

VIII Persepsi Pasien tentang diri :

& Kehidupannya :

IX Tilikan :

X Taraf Dapat Dipercaya :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Radiologi :
EKG :
Lainnya :

DIAGNOSA KERJA & DIAGNOSA BANDING

RENCANA PELAYANAN ( Termasuk penatalaksanaan, pengobatan, rencana tindakan dan konsultasi )

DISPOSISI Boleh pulang

Kontrol tanggal,……………………………...
Rawat Inap
AWATAN ( DIISI OLEH PERAWAT )

: ……………… Hubungan :………………….

: ……………… Hubungan :………………….
Dgn Bantuan
………... Kursi Roda
………...
lain, ………………………………..
………...
an, dari ……………………………………….
………...
………... KLL
………... Kecelakaan Kerja
………... Kecelakaan Rumah Tangga
………... Penganiayaan
………... Intoksikasi
………...
rga ( Suami/ istri/ Anak )
………... Lain - lain
asuhan / Jompo
………...
………...
………... Wiraswasta Lainnya ……………….
………... Asuransi Lainnya ……………….

stan Hindu
Lainnya ……………….

at, ………………………………..
kanan,…………………………..
nnya,..…………………………..
……………………..
anjut pengkajian Nyeri)

FLACCS Wong Baker

g Berat Sangat Berat

Timbul Terus Menerus

………………………………..
Panas
sebutkan ………………………………….
Perubahan Posisi Tubuh

an Parsial Ketergantungan Total

Humpty Dumpty

ng Tinggi
anjut Pengkajian Dekubitus)

ukup Gizi Lebih

ukup Gizi Lebih

Tidak Tidak tahu / tidak yakin (2) YA

Ya (1) Tidak (dalam 3 hari terakhir) (0)

Ya (skor > 2) Tidak

………… Para, …………….Abortus, ………………

Ya

Cognitif Fisik
Bahasa Lainnya, ……...
SMA Akademi
ya, ……………………..
ebutkan …………………………..
sebutkan …………………………..
butkan ……………………………………………….
Mendengar
aca Audio Visual / Gambar

dan Nutrisi Terapi dan Obat

ggunaan alat medis Lainnya

Keterangan
Laboratorium EKG

RENCANA KEPERAWATAN

Lakukan prosedur jaw trust, head thilt dan chin lift

Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy
Pasang OPA, NPA, ETT, stabilitas cervical (collar brace)
Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, vertilisasi dengan ventilator

Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, sungkup

Monitor Sa O2
Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Monitor tingkat kesadaran secara periodik
Monitor EKG
Pasang infus, sampel darah, cek AGD
Hentikan pendarahan, KIE banyak minum
Berikan posisi semifowler
Pasang dower kateter untuk monitor cairan keluar
Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah, ekspander plasma
Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah, ekspander plasma

Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut

Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan
Pasang NGT
Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, rekalsasi

Lakukan perawatan luka dengan teknik septic aseptic

Berikan kompres hangat
Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontradiksi
Delegatif pemberian antipretik
Monitor intake dan output cairan
Pasang pengaman, spalk, lakukan immobilisasi
Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur

Mengkaji kekuatan nadi perifer

Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan)

Tanggal : Jam :