RISK GRADING MATRIKS

Dr Arjaty W Daud MARS

 JENIS INSIDEN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
Arjaty/IMRK/2008
 RISK ASSESSMENT TOOLS

 Risk Matrix Grading

 Root Cause Analysis
 Failure Mode and Effect Analysis
 RISK GRADING MATRIX
 Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas /
Frekuensi dan Dampak / Konsekuensi
 Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi
dan manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

 Mudah digunakan dan dimengerti
 Mempunyai deskripsi detil dan definisi
 Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada
tingkat yang bisa ditolerir

SKOR RISIKO. : PROBABILITAS / FREKUENSI / LIKELIHOOD X

DAMPAK / SEVERITY / CONSEQUENCES
 RISK GRADING MATRIX

“RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE,LIKELIHOOD) DARI

SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN,DAN TINGKAT KEPARAHAN ATAU
BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.”
 Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
 Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi.

 Setelah dibuat daftar riisko, beri skor risiko  RISK GRADING MATRIX -
 Prioritaskan
 Hasil kemudian ditampilkan dalam grafik  RISK MAPPING
28/11/2019 5

Arjaty/RM/ 2017 5
 RISK MATRIX GRADING

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan
6 28/11/2019 Arjaty/RM/ 2017
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara semipermanent
/ reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

Arjaty/RM/ 2017
7 perjalanan penyakit.
28/11/2019

Kerugian keuangan sangat besar.

 Risk Grading Matrix
Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1

Can be manage by Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
28/11/2019 procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
(Tindak lanjuti consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
sesuai SPO) treating the risk management must be informed
8
(Manajer analisa dampak yg (Analisa detail & urget (Analisa segera (RCA)
Arjaty/RM/ 2017 akan timbul terkait cost) (RCA) oleh Manajemen di BOD. Dirut di
 TABEL RISK GRADING MATRIKS
No. Insiden
Jenis Dampak
(D)
Probabilitas
(P)
Skor
Risik
Bands Rang
king
Tindak
an
Penanggu
ng
Insiden o Risiko Jawab
(D x
P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1. Salah x x 8 x 2
operasi
2. Salah x x 15 x 1
pemberian
obat
3.

9 Arjaty/RM/ 2017
28/11/2019
 TREND ANALISIS

Analisis Risiko dapat dibuat dalam bentuk grafik :

-Berdasarkan fungsi Bagian / Unit atau
-Berdasarkan waktu

Gregory Baker, 2005, A Practical Risk Management Approach

People generally remember

10% of what they READ

20% of what they HEAR
30% of what they SEE
50% of what they HEAR and
SEE
70 % of what they SAY