MATRIKS ANALISA PENYEBAB DAN PLAN OF ACTION (POA)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE DESEMBER 2016

RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR

NO. MASALAH PENYEBAB TINDAK LANJUT PIC TANGGAL KET

PENYELESAIAN
1. Pasien Jatuh di Klinik Kelalaian staf dalam Pembinaan pada staf Unit Rawat Jalan Closed 3 Desember Masih dalam
Fisioterapi melakukan yang bersangkutan 2016 prosess RCA
pengawasan pasien
resiko jatuh
Bed tanpa pengaman Mengganti bed atau Unit Rawat Jalan Open Masih dalam
modifikasi dengan prosess RCA
pengaman
SPO terapi belum Revisi SPO terapi dan Unit Rawat Jalan Open Masih dalam
dilengkapi dengan sosiaisasi proses RCA
pengawasan terhadap
pasien
Kapasitas ruangan Mengatur kembali Unit Rawat Jalan Open Masih dalam
klinik yang kurang ruangan dan proses RCA
untuk menempatkan penempatan alat-alat
2 bed dan alat-alat
2. Kesalahan Penulisan Kelalaian petugas Pembinaan kepada staf Unit Bedah Sentral Closed 5 Desember
 Identitas pada Gelang dalam yang bersangkutan 2016
Kuning Post Op Sosialisasi ulang SPO Unit Bedah Sentral Closed 5 Desember
mengidentifikasi
indentifikasi pasien dan 2016
pasien resiko jatuh
penanganan pasien
resiko jatuh
3. Kesalahan Pemberian Kelalaian petugas Pembinaan pada staf Unit Rekam Medis Closed 18 Januari 2017
Identitas pada Rekam RM memberikan RM yang bersangkutan
Medis Rawat Jalan Sosialisasi ulang SPO Unit Rekam Medis Closed 18 Januari 2017
sesuai dengan
identifikasi pasien
identitas
4. Kesalahan pemberian Kelalaian petugas Pembinaan pada staf Unit Rekam Medis Closed 18 Januari 2017
rekam medis pasien RM memberikan RM yang bersangkutan
rawat jalan Sosialisasi ulang SPO Unit Rekam Medis Closed 18 Januari 2017
sesuai dengan
identifikasi pasien
identitas
5. Penempatan Rekam Kelalaian petugas Pembinaan pada staf Sub Unit Admisi Closed 8 Desember
Medis Rawat Jalan admisi menempatkan yang bersangkutan 2016
dalam Rekam Medis Sosialisasi ulang SPO Sub Unit Admisi Closed 8 Desember
berkas rawat jalan ke
Pasien Lain
identifikasi pasien 2016
dalam lyst rawat inap
sesuai identitas
6. Kesalahan pemberian Kelalaian petugas Pembinaan pada staf Unit Rekam Medis Closed 18 Januari 2017
rekam medis pasien RM memberikan RM yang bersangkutan
rawat jalan Sosialisasi ulang SPO Unit Rekam Medis Closed 18 Januari 2017
sesuai dengan
identifikasi pasien
identitas
7. Kesalahan Penulisan Kurang ketelitian Pembinaan pada staf Custmer Care Closed 16 Desember
 Diagnosa pada membaca dan yang bersangkutan 2016
Amprahan Jadwal mengidentifikasi
Operasi
diagnosa pada
pengantar rawat inap
Belum ada ketentuan Membuat SPO tata cara Unit Rawat Jalan Open
maupun SPO yang penulisan pengantar dan Customer Care
memuat tata cara amprahan operasi
penulisan pada
pengantar rawat inap
dan amprahan jadwal
operasi, mulai dari
Unit Rawat Jalan,
customer care,
sampai ke Unit
Bedah Sentral
8. Kesalahan Kelalaian dalam Pembinaan pada staf Unit Rawat Inap Closed 19 Desember
Mengidentifikasi mendokumentasikan yang bersangkutan 2016
Pasien Alergi yang Sosialisasi ulang patient Unit Rawat Inap Closed 19 Desember
pasien alergi
Sudah Terpasang
safety dan 2016
Gelang terpasang gelang
pendokumentasian
9. Pemberian Alkes dari Kelalaian staf dalam Pembinaan pada staf Instalasi Farmasi Closed 26 Desember
IF Tidak Sesuai mengidentifikasi bersangkutan 2016
Resep Sosialisasi ulang SPO Instalasi Farmasi Closed 26 Desember
resep yang diberikan
 pemberian obat dengan 2016
prinsip 6 benar
10. Pemberian Obat Oral Kelalaian staf dalam Pembinaan pada staf Instalasi Farmasi Closed 26 Desember
dari IF Tidak Sesuai mengidentifikasi bersangkutan 2016
Resep Sosialisasi ulang SPO Instalasi Farmasi Closed 26 Desember
resep yang diberikan
pemberian obat dengan 2016
prinsip 6 benar

Denpasar, 17 Januari 2017

Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

dr. Luh Gde Primahatini Suaka Putri, S.Ked