ADMINISTRASI RUJUKAN

No. Kode :
Terbitan :
SOP
No. Revisi :

PEMERINTAH Tgl. Mulai :

KAB. BANJARNEGARA Berlaku
Halaman : PUSKESMAS WANAYASA 2

Ditetapkan Oleh : Tanda Tangan : SUSI KURNITASARI, SKM, M.Si

Kepala UPT Puskesmas Wanayasa 2 NIP. 19701202 199303 2 009
..................................

1.Pengertian Administrasi Rujukan pasien adalah proses administrasi pada tindakan

pengiriman pasien ke jenjang pelayanan kesehatan yang lebih tinggi berdasarkan
kebutuhan penyakitnya.

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam Administrasi Rujukan

3.Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Wanayasa 2 nomor : 440/1/VII TAHUN 2016

tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Wanayasa 2

4.Referensi PMK No. 28 tahun 2014 tantang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional

5.Prosedur 1. Pasien Umum/JPKM

a. Petugas menyiapkan blangko rujukan umum
b. Petugas menulis Nama Pelayan Kesehatan yang dituju
c. Petugas menulis nama dan usia pasien
d. Petugas menulis alamat pasien
e. Petugas menulis keluhan pasien
f. Petugas menulis diagnosa penyakit pasien
g. Petugas menulis tindakan/terapi yang telah dilakukan
h. Petugas menulis tanggal, membubuhkan tanda tangan dokter pemeriksa
dan cap puskesmas.

2. Pasien BPJS
a. Petugas menyiapkan blangko rujukan
b. Petugas menulis nomor urut rujukan
c. Petugas menulis kode PPTK dan kabupaten
d. Petugas menulis nama puskesmas
e. Petugas menulis nama RS yang dituju
f. Petugas menulis poliklinik yang dituju
g. Petugas menulis nama pasien
h. Petugas menulis usia pasien
i. Petugas menulis nomor kartu askes pasien
j. Petugas melingkari jenis kepesertaan pasien
 ADMINISTRASI RUJUKAN

No. Kode :
Terbitan :
SOP
No. Revisi :

PEMERINTAH Tgl. Mulai :

KAB. BANJARNEGARA Berlaku
Halaman : PUSKESMAS WANAYASA 2

k. Petugas menulis keluhan pasien

l. Petugas menulis diagnosa penyakit pasien
m.petugas menulis tanggal, membubuhkan tanda tangan dokter pemeriksa
dan cap puskesmas
n. Petugas mencatat di CM pasien

6.Unit Terkait Rawat jalan

 ADMINISTRASI RUJUKAN

No. Kode :
Terbitan :
SOP
No. Revisi :

PEMERINTAH Tgl. Mulai :

KAB. BANJARNEGARA Berlaku
Halaman : PUSKESMAS WANAYASA 2

7. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan