LIST NOTULEN & BUKTI EVALUASI

No Kriteria Isi Notulen Pelaksanaan Notulen Bukti Evaluasi & Monitoring & Tindak Lanjut
1 7.1.1  SOP pendaftaran, SOP alur pendaftaran, SOP alur pasien  Monitoring kepatuhan terhadar prosedur pendaftaran
EP 3, 4  Sosialisasi SOP pendaftaran, SOP alur pendaftaran, SOP  CR (SOP alur pasien, SOP pendaftaran
alur pasien
 Sosialisasi leaflet sistem pelayanan di UPT Puskesmas
Wanayasa 2
2 7.1.1  Pembahasan hasil survey & complain pelanggan  Bukti Pelaksanaan Tindak Lanjut
EP 6
3 7.1.2 &  Sosialisasi SOP Penyampaian Informasi  Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
7.1.3  Sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien tempat pendaftaran  CR  masukkan di notulen
 Sosialisasi SOP Hak & Kewajiban pasien rapat berikutnya
 Informasi yang disampaian ttg tarif, jenis pelayanan,  Catatan tanggapan petugas atas permintaan informasi
rujukan  ada di poster & leaflet
 RTL : akan dilakukan CR terhadap SOP penyampaian
informasi
4 7.1.5 Membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan  hambatan
disebutkan & dirinci hambatannya apa saja
5 7.2.2 Membuat kesepakatan tentang isi rekam medis :
RM  identitas, anamnesis (keluhan, brp lama keluhan
dirasakan, RPD, RPK), pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang jika perlu, diagnosis, terapi yg diberikan
Semua profesi harus mengisi RM sesuai dg yg sudah
disepakati
6 7.3.2 Buat surat usulan penggunaan ruang sebagai ruang sterilisasi
dan pengusulan perbaikan lantai yang rusak dan atap bocor
pada KaTu  surat dikirimkan ke KaTU dan diarsip oleh
sekretaris UKP
7 7.4.1 Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, SOP Rencana Bukti Evaluasi (ada banyak file terkait EP ini)
Layanan Medis, SOP Layanan Terpadu
8 7.4.1  Layanan Terpadu dilaksanakan mulai tanggal 1 Oktober
2016
Layanan terpadu melibatkan berbagai profesi, advis dari
berbagai profesi didokumentasikan di RM
 Rencana Layanan Medis didokumentasikan di RM (misal
pasien DM  ditulis di CM rencana terapinya : terapi
dari dokter, dikonsulkan ke gizi, gula darah dipantau
rutin, jika ada perbaikan nilai gula darah, maka
dimungkinkan ada perubahan rencana terapi
9 7.4.2 Rapat Puskesmas membahas kebutuhan biologis, psikologis, Bukti evaluasi
sosial, spiritual, dan tata nilai budaya pasien
10 7.4.3  Identifikasi risiko pada saat kajian pasien harus
disokumentasikan pada RM (misal risiko jatuh, risiko
alergi obat)
 Sosialisasi SOP penyampaian Informasi tentang Efek
Samping dan Risiko Pengobatan
 Bukti catatan risiko pengobatan harus ditulis dalam RM
 Sosialisasi SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
 Bukti pendidikan & sosialisasi pada pasien (materi
konseling) harus ditulis di RM
11 7.4.5  Sosialisasi SOP Informed Consent Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan IC
 Setiap tindakan medis harus dibuat IC nya
 Pelaksanaan IC nanti akan dievaluasi  bukti evaluasi
akan digunakan sebagai kelengkapan EP
12 7.5.1 Sosialisasi SOP Rujukan, SOP Persiapan pasien Rujukan
Keterangan rujukan harus ditulis di RM (misal pasien X
dirujuk ke poli penyakit dalam RSUD Hj. Anna Lasmanah;
Pasien Y dirujuk ke IGD RS Emanuel)
13 7.5.3  Sosialisasi bahwa setiap pasien yang dirujuk/pulang
harus dibuatkan resume klinisnya, resume klinis disteples
jadi satu dg RM pasien yang bersangkutan
 Sasaran Resume Klinis : semua pasien yang dirujuk,
semua pasien persalinan yang pulang
  Resume Klinis sudah ada formnya
 Resume klinis memuat : kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan alasan dirujuk
14 7.5.4 Sosialisasi bahwa setiap pasien yang dirujuk harus
dimonitoring; bukti monitoring ditulis di form monitoring
15 7.6.2 Notulen dalam menentukan kasus-kasus gawat darurat &
kasus risti  daftar kasus gawat darurat & kasus risti, tanya
Mareta
16 7.6.5 Notulen membahas hasil identifikasi keluhan dari Bukti identifikasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
masyarakat/ pasien  mendiskusikan analisis dan tindak
lanjutnya  hasil identifikasi, analisis, tindak lanjut minta
Mareta
17 7.7.1 –  Sosialisasi harus ada monitoring kondisi pasien selama
7.7.2 dilakukan anestesi lokal  ada form nya
 Sosialisasi harus ada monitoring kondisi pasien selama
dilakukan pembedahan  ada form nya
 Langkah – langkah anestesi lokal dan langkah – langkah
pembedahan harus ditulis di RM
RTL
 Sosialisasi pada semua karyawan
 Membuat stempel langkah – langkah anestesi lokal dan
stempel langkah – langkah pembedahan (jahit luka, jahit
perineum)
18 7.8 Sosialisasi bahwa edukasi pasien harus dilakukan pada
semua pasien, edukasi ditulis di RM (misal : KIE hindari
konsumsi es  ISPA; KIE mengurangi konsumsi garam 
HT; KIE banyak minum air putih  GEA & Vomitus, KIE
konsumsi sayur dan buah  virus, KIE tidak boleh pijat &
angkat berat  post partum, dll)