PEMERIKSAAN RAWAT JALAN

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH SPO Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : 1/4 PETARUKAN

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. Aris Munandar
Kepala Puskesmas Petarukan NIP. 19740913 200701 1 009

A. Pengertian : Merupakan suatu acuan sebagai :

1. Penulisan rekam medis pada pelayanan rawat jalan dapat ditulis
selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat
identitas pasien, anamnesa, diagnosa, dan terapi pengobatan
2. Anamnesa penyakit adalah wawancara terhadap pasien atau
keluarganya tentang penyakit/keluhan, lamanya sakit dan
pengobatan yang sudah didapatkan.
3. Pemeriksaan vital sign adalah pemeriksaan tekanan darah, nadi,
suhu dan RR
4. Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan mencakup:
a. Inspeksi : keadaan umum pasien secara visual
b. Palpasi : pemeriksaan raba ( perabaan benjolan, konsistensi
hepar/lien
c. Perkusi : Pemeriksaan ketuk (batas jantung, paru, hepar,
asites)
d. Auskultasi : Periksa dengan menggunakan stetoskop

5. Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan yang diperlukan untuk

membantu menegakan diagnosa penyakit yaitu: laboratorium
6. Penegakan diagnosa adalah menetapkan jenis penyakit yang
diderita oleh pasien berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter, atau oleh
paramedik sesuai dengan tugas pendelegasian.
7. Rujukan internal adalah rujukan yang ditujukan atau berasal dari
sub unit lain dalam lingkungan Puskesmas meliputi klinik sanitasi,
KIA, BP gigi, gizi.
8. Rujukan eksternal adalah rujukan ke fasilitas kesehatan diluar
Puskesmas.
9. Paraf petugas adalah paraf dari petugas yang memeriksa pada saat
itu atau dokter yang bertanggung jawab ruang Pengobatan Umum
10. Resep adalah perintah tertulis tentang jenis obat, jumlah, dosis dan
cara pemberian obat,

B. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah langkah bagi petugas dalam

melakukan pelayanan medis di sub unit BP Umum Puskesmas
Petarukan
C. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas Petarukan No tantang Pelayanan
Medis
 PELAYANAN MEDIS
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH SPO Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : 2/4 PETARUKAN

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. Aris Munandar
Kepala Puskesmas Petarukan NIP. 19740913 200701 1 009
.......................................

D. Referensi : 1. Buku Pedoman Kerja Puskesmas

2. Buku pedoman profesi dokter
E. Prosedur : 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM, jika ada
ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran.
3. Petugas melakukan pendokumentasian pada rekam medis
4. Petugas menulis keluhan pasien pada rekam medis
5. Petugas menulis hasil pemeriksaan yang diperlukan
6. Petugas menulis diagnosa atau kode diagnosa
7. Petugas menulis resep yang di berikan pada rekam medis
8. Petugas menulis paraf dan nama pemberi pelayanan
9. Petugas menulis pada kertas resep dan diberikan kepada pasien

10. Pada akhir pelayanan petugas mengembalikan RM ke bagian

pendaftaran

Diagram Alir

F. Unit Terkait : Ruang pengobatan umum,KIA/KB,Gigi, Ruang Tindakan

PELAYANAN MEDIS
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH SPO Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB.PEMALANG Halaman : 3/4 PETARUKAN
 Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. Aris Munandar
Kepala PuskesmasPetarukan NIP. 197409132007011009

G. Rekaman :
Historis
No Halaman Yang Dirubah Perubahan Berlaku Tanggal

PELAYANAN MEDIS
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
PEMERINTAH SPO Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : 4/4 PETARUKAN

Tanda Tangan
 Ditetapkan Oleh : dr. Aris Munandar
Kepala Puskesmas Petarukan NIP. 197409132007011009

DAFTAR TILIK

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
Apakah :

1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM, jika ada

ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran

3 Petugas melakukan pendokumentasian pada rekam medis

4 Petugas menulis keluhan pasien pada rekam medis

5 Petugas menulis hasil pemeriksaan yang diperlukan

6 Petugas menulis diagnosa atau kode diagnosa

7 Petugas menulis resep yang di berikan pada rekam medis

8 Petugas menulis paraf dan nama pemberi pelayanan

9 Petugas menulis pada kertas resep dan diberikan kepada pasien

10 Pada akhir pelayanan petugas mengembalikan RM ke bagian

pendaftaran
Jumlah

CR :..........................%
Petarukan
Auditor pelaksana

..........................

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ( SPO )
PELAYANAN MEDIS
PUSKESMAS PETARUKAN

Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Petarukan

dr. ARIS MUNANDAR

NIP. 197409132007011009

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG

PUSKESMAS PETARUKAN
JL. Raya Petarukan km 11 Telp. (0284)3279487 Kel. Petarukan
Kecamatan Petarukan Kabupaten Pemalang
Kode Pos 52362