PANDUAN

PENGISIAN REKAM MEDIS

GENERAL CONSENT

A. DEFINISI
Formulir General Consent (Persetujuan Umum) adalah formulir
persetujuan yang bersifat umum yang diberikan oleh pasien terhadap
peraturan rumah sakit yang bersifat umum, dilakukan pada saat masuk
ruang rawat inap melalui instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat,
atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan maupun gawat
darurat.

B. TUJUAN
1) Memenuhi hak pasien dan keluarga akan persetujuan umum:
persetujuan perawatan dan pengobatan, persetujuan pelepasan
informasi, hak dan tanggungajwab pasien, informasi rawat inap,
privasi, dan informasi biaya;
1) Bentuk implementasi dari standar Hak Pasien dan Kelurga (HPK
6.3)

C. KEBIJAKAN
1) Dilakukan pada saat masuk ruang rawat inap atau didaftar pertama
kali sebagai pasien rawat jalan maupun gawat darurat;
1) Semua pasien yang dirawat inap (termasuk bayi baru lahir) di
RSUD Balikpapan harus mendapatkan general consent di TPPRI.
a. Pasien yang berasal dari instalasi rawat jalan dilakukan di
Pendaftaran.
b. Pasien yang berasal dari instalasi Gawat Darurat dilakukan di
Pendaftaran.
c. Bayi baru lahir di RSUD Balikpapan, dilakukan di Pendaftaran.
 d. Pasien yang akan di rawat inap, pendaftaran dilakukan di TPPRI.
2) Apabila pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan maka
dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya;
3) Formulir General Consent (Persetujuan Umum) harus dibaca oleh
keluarga/ pasien bagi yang dapat membaca, bila pasien atau
keluarga tidak dapat membaca maka dapat dibacakan dan
dijelaskan oleh Petugas Pendaftaran atau tenaga kesehatan yang
berkompeten;
4) Pasien/ keluarga harus membubuhkan tanda tangan setelah
selesai membaca dan memahami isi formulir persetujuan umum.
Pemberi persetujuan pasien dewasa : pasien, keluarga terdekat
pasien (suami, istri, orang tua, anak yang sudah memiliki hak, wali,
saudara kandung) atau yang diberikan kepercayaan oleh keluarga.
5) Pada pasien dalam kondisi tertentu (pasien tidak sadar, gila, tanpa
identitas) atau pasien dalam kondisi tertentu yang belum
memungkinkan untuk pemberian general consent, maka dapat
diabaikan untuk kepentingan keselamatan pasien sampai dengan
pasien/keluarga pasien dapat menerima penjelasan.

D. TATA CARA PENGISIAN

No Penjelasan Keterangan Pengisi
1. Identitas pasien Ditulis sesuai data yang 1) Diisi oleh
ada di form pendaftaran penanggung
jawab pasien
atau bisa
dibantu oleh
Petugas TPPRI
atau
Pendaftaran.
2. Identitas Ditulis nama (isi sesuai 1) Diisi oleh
wali/keluarga KTP/SIM/Kartu Tanda penanggung
pasien yang Pengenal lainnya), jawab pasien
melakukan alamat, nomor telepon atau Petugas
persetujuan umum oleh keluarga terdekat. lainnya yang
 berkompeten
3. Persetujuan untuk Baca dan jelaskan
perawatan dan kepada pasien/kelurga
pengobatan item persetujuan untuk
perawatan dan
pengobatan, bila
pasien/kelurga sudah
paham dan mengerti
beri tanda centang oleh
pasien/keluarga.
4. Persetujuan 1) Baca, jelaskan dan 1) Diisi oleh TPPRI
Pelepasan mintakan persetujuan / TPPRJ
Informasi kepada 2) Petugas lainnya
pasien/keluarga yang
untuk pelepasan berkompeten
informasi 3) Pasien /
kesehatannya keluarga
kepada RSUD
Balikpapan.
2) Mengisikan daftar
nama keluarga
terdekat atau orang
lain yang
diperkenankan untuk
memperoleh data
informasi pasien (bila
ada), bila tidak ada
beri tanda (-);

No Penjelasan Keterangan Pengisi

5. Hak dan 1) Baca dan jelaskan 1) Diisi oleh TPPRI
tangungjawab kepada / TPPRJ
pasien pasien/keluarga item 2) Petugas lainnya
Hak dan tangung yang
jawab pasien, berkompeten
3) Pasien /
keluarga
6. Informasi Rawat 1) Baca dan jelaskan 1) Diisi oleh
Inap kepada pasien/ TPPRI / TPPRJ
keluarga item 2) Petugas lainnya
 Informasi rawat inap yang
berkompeten
7. Privasi 1) Baca dan jelaskan 1) Diisi oleh
kepada pasien/ TPPRI /TPPRJ
keluarga privasi. 2) Petugas lainnya
Coret salah satu yang
pilihan: berkompeten
“mengijinkan/tidak 3) Pasien /
mengijinkan” keluarga
RSUD Balikpapan
memberi akses bagi
kelurga pasien.
2) Sebutkan nama bila
ada permintaan
khusus. Yang
dimaksud dengan
privasi khusus
ditujukan pada
lembar tersendiri

No Penjelasan Keterangan Pengisi

8. Informasi biaya Baca dan jelaskan
kepada pasien/keluarga
item biaya pengobatan
atau biaya tindakan;

9. Tanda tangan dan Bubuhkan tanda tangan Diisi oleh Petugas

nama petugas dan nama petugas Pendaftaran/
Pendafaran. RSUD Balikpapan TPPRI
10. Tanda tangan dan Berikan persetujuan Diisi oleh
nama pasien/wali dengan membubuhkan pasien/wali pasien
pasien tandatangan dan nama
pasien/wali pasien.
11. Tanda tangan dan Bubuhkan tandatangan Diisi oleh saksi
nama saksi Pasien dan nama saksi pasien. pasien bila ada.
Bila tidak ada beri tanda
strip (-)
E. UNIT TERKAIT
1) Instalasi rekam medis (Pendaftaran, TPPRI)
2) Unit/Instalasi terkait