PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERIMAN BALIKPAPAN

Jl. May Jend. Sutoyo Kelurahan Gn.Sari Ulu
No.Telp.(0542)-792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033
email: rsud.bpn@gmail.com.

SURAT MASUK RUMAH SAKIT RM 3.1 Rev.00

Mohon di rawat pasien : No. RM :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tamggal Lahir : …………………………………………. Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Diagnose Masuk : ……………………………………………………………………….
Rencana Tindakan / Terapi : ……………………………………………………………………….
Ruangan Perawatan : ……………………………………………………………………….
□ Gaharu □ Perinstologi
□ Akasia □ VK ( Ruang Bersalin )
□ Bengkirai Anak □ Ebony
□ Bengkirai Gabung □ ICU / NICU / PICU

Dokter RSUD Kota Balikpapan

□ IGD □ IRJ

( ……………………. )
Nama & tanda tangan

KONFIRMASI PETUGAS PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

□ Saat ini, tanggal ……………………. Pukul : …………………….. Ruang Rawat Inap PENUH
Dari : □ VIP □ Kelas I □ Kelas II □ Kelas III
□ ICU □ NICU / PICU

□ Pasien bisa dirawat diruang rawat : …………………….. Tanggal …………….. Pukul : ………….
Kelas : …………… Kamar No : …………….
Pertugas Pendaftaran rawat Inap

( …………………….. )
Nama & tanda tangan

□ Karena tempat penuh mohon surat ini dikembalikan kepada dokter yang merawat, untuk mendapatkan
tindak lanjut untuk dirujuk , tanggal : ……………… Pukul : ……………………….

Dokter RSUD Beriman Kota Balikpapan

( ……………………………. )
Nama & tanda tangan