SKRINING GIZI PASIEN DEWASA METODE NUTRITION RISK SCREENING

(DIISI OLEH PERAWAT RUANGAN)

SKRINING NUTRISI

Indikator Penilaian Malnutrisi Penilaian

1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) ≤ 18,5 kg/m² ? Ya Tidak

2. Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan ? Ya Tidak

3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ? Ya Tidak

4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ? Ya Tidak

Cara Menghitung : IMT = BB / TB ² dalam m

Jika jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsulkan ke Ahli Gizi/Dietician
Jika perlu tindak lanjut maka dikonsulkan ke Dokter Gizi
(NRS, 2002)
 SKRINING GIZI PASIEN ANAK METODE STRONG KIDS
No RM : BB : kg
Nama : PB/TB : cm
Tanggal Lahir : BBI : kg/m²
Jenis Kelamin :P / L Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Parameter Skor
1 Apakah Pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien ATAU
untuk bayi < 1 tahun : BB naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ?
▪ Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
▪ Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?
(lihat tabel dibawah)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi :
▪ Diare kronik (lebih dari 2 minggu) ▪ Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
▪ (Dicurigai) Penyakit jantung bawaan kesulitan makan (misal bibir sumbing)
▪ (Dicurigai) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) ▪ Trauma
▪ (Dicurigai) kanker ▪ Kelainan metabolic bawaan
▪ Penyakit hati kronik (inborn error metabolism)
▪ Penyakit ginjal kronik ▪ Retardasi mental
▪ TB Paru ▪ Keterlambatan perkembangan
▪ Luka bakar luas ▪ Rencana /pascaoperasi mayor
▪ Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) (misal : laparatomi, torakotomi)
▪ Terpasang stoma

Total Skor Skrining Gizi

Dilaporkan :
Dietisien (Jika, hasil skrining ≥ 2)
 SKRINING GIZI ULANG PASIEN ANAK METODE STRONG KIDS
No RM : BB : kg
Nama : PB/TB : cm
Tanggal Lahir : BBI : kg/m²
Jenis Kelamin :P / L Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Parameter Skor
1 Apakah Pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien ATAU
untuk bayi < 1 tahun : BB naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ?
▪ Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
▪ Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?
(lihat tabel dibawah)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi :
▪ Diare kronik (lebih dari 2 minggu) ▪ Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
▪ (Dicurigai) Penyakit jantung bawaan kesulitan makan (misal bibir sumbing)
▪ (Dicurigai) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) ▪ Trauma
▪ (Dicurigai) kanker ▪ Kelainan metabolic bawaan
▪ Penyakit hati kronik (inborn error metabolism)
▪ Penyakit ginjal kronik ▪ Retardasi mental
▪ TB Paru ▪ Keterlambatan perkembangan
▪ Luka bakar luas ▪ Rencana /pascaoperasi mayor
▪ Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) (misal : laparatomi, torakotomi)
▪ Terpasang stoma

Total Skor Skrining Gizi

Dilaporkan :
Dietisien (Jika, hasil skrining ≥ 2)
 SKRINING GIZI ULANG PASIEN DEWASA METODE NUTRITION RISK SCREENING
(DIISI OLEH PERAWAT RUANGAN)

SKRINING NUTRISI

Indikator Penilaian Malnutrisi Penilaian

1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) ≤ 18,5 kg/m² ? Ya Tidak

2. Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan ? Ya Tidak

3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ? Ya Tidak

4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ? Ya Tidak

Cara Menghitung : IMT = BB / TB ² dalam m

Jika jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsulkan ke Ahli Gizi/Dietician
Jika perlu tindak lanjut maka dikonsulkan ke Dokter Gizi
Skrining ulang dilakukan pada pasien tanpa risiko nutrisi dengan masa rawat lebih dari 1 minggu
(NRS, 2002)
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN No. RM : ...........................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama : ...........................
Jl. May. Jend. Sutoyo No. 30 RT. 1 Kelurahan Gn. Sari Ulu Tanggal Lahir : ...........................
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033 Jenis Kelamin :L/P

SKRINING GIZI AWAL

(Diisi oleh Perawat)

1. SKRINING GIZI PASIEN DEWASA METODE MALNUTRITION SCREENING TOOL

Antropometri : BB ………….kg TB ……….cm IMT ………..kg/m² LILA ………cm
Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Kriteria Skor
1 Apakah Pasien mengalami kehilangan berat badan secara tidak sengaja selama 3 bulan terakhir ?
a. Tidak 0
b. Tidak Yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, berapa banyak (kg) pasien kehilangan berat badan ?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak Tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena adanya penurunan nafsu makan/
kesulitan menerima makanan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor Skrining Gizi
Dilaporkan :
Dietisien (Jika, hasil skrining ≥ 2)

2. SKRINING GIZI PASIEN ANAK METODE STRONG KIDS

No RM : BB : kg
Nama : PB/TB : cm
Tanggal Lahir : BBI : kg/m²
Jenis Kelamin :P / L Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Parameter Skor
1 Apakah Pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien ATAU
untuk bayi < 1 tahun : BB naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ?
▪ Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
▪ Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?
(lihat tabel dibawah)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi :
▪ Diare kronik (lebih dari 2 minggu) ▪ Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
▪ (Dicurigai) Penyakit jantung bawaan kesulitan makan (misal bibir sumbing)
▪ (Dicurigai) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) ▪ Trauma
▪ (Dicurigai) kanker ▪ Kelainan metabolic bawaan
▪ Penyakit hati kronik (inborn error metabolism)
▪ Penyakit ginjal kronik ▪ Retardasi mental
▪ TB Paru ▪ Keterlambatan perkembangan
▪ Luka bakar luas ▪ Rencana /pascaoperasi mayor
▪ Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) (misal : laparatomi, torakotomi)
▪ Terpasang stoma

Total Skor Skrining Gizi

Dilaporkan :
Dietisien (Jika, hasil skrining ≥ 2)

Balikpapan, …………………………..
Perawat

(…………………………..)
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN No. RM : ...........................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama : ...........................
Jl. May. Jend. Sutoyo No. 30 RT. 1 Kelurahan Gn. Sari Ulu Tanggal Lahir : ...........................
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033 Jenis Kelamin :L/P

SKRINING GIZI ULANG

(Diisi oleh Nutrisionis)

1. SKRINING GIZI PASIEN DEWASA METODE MALNUTRITION SCREENING TOOL

Antropometri : BB ………….kg TB ……….cm IMT ………..kg/m² LILA ………cm
Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Kriteria Skor
1 Apakah Pasien mengalami kehilangan berat badan secara tidak sengaja selama 3 bulan terakhir ?
a. Tidak 0
b. Tidak Yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, berapa banyak (kg) pasien kehilangan berat badan ?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak Tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena adanya penurunan nafsu makan/
kesulitan menerima makanan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor Skrining Gizi
Dilaporkan :
Dietisien (Jika, hasil skrining ≥ 2)

2. SKRINING GIZI PASIEN ANAK METODE STRONG KIDS

No RM : BB : kg
Nama : PB/TB : cm
Tanggal Lahir : BBI : kg/m²
Jenis Kelamin :P / L Status Gizi : Lebih / Baik / Kurang
No Parameter Skor
1 Apakah Pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien ATAU
untuk bayi < 1 tahun : BB naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ?
▪ Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
▪ Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?
(lihat tabel dibawah)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi :
▪ Diare kronik (lebih dari 2 minggu) ▪ Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
▪ (Dicurigai) Penyakit jantung bawaan kesulitan makan (misal bibir sumbing)
▪ (Dicurigai) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) ▪ Trauma
▪ (Dicurigai) kanker ▪ Kelainan metabolic bawaan
▪ Penyakit hati kronik (inborn error metabolism)
▪ Penyakit ginjal kronik ▪ Retardasi mental
▪ TB Paru ▪ Keterlambatan perkembangan
▪ Luka bakar luas ▪ Rencana /pascaoperasi mayor
▪ Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) (misal : laparatomi, torakotomi)
▪ Terpasang stoma

Total Skor Skrining Gizi

Dilaporkan :
Dietisien (Jika, hasil skrining ≥ 2)

Keterangan : Dilakukan pada pasien yang telah menjalani masa rawat inap 1 minggu.

Balikpapan, …………………………..
Nutrisionis

(…………………………..)
 DAFTAR PERMINTAAN DIET PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD BERIMAN BALIKPAPAN

RUANG/LANTAI : CENDANA
Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien KELAS Diagnosa Diet Keterangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Catatan : Form Diambil Pukul 07.00 Wita oleh Staf Gizi

Mengetahui,

Kepala Ruangan

(………………………………………………….)
 DAFTAR PERMINTAAN MAKAN PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN

RUANG/LANTAI : EBONI

Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien KELAS Diagnosa Diet Keterangan

Keterangan : P = Pagi SP = Snack Pagi S = Siang SS = Snack Sore M = Malam

Semua pasien di Akasia, jangan diberi gorengan

DAFTAR PERMINTAAN MAKAN PASIEN

INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN

RUANG/LANTAI : BENGKIRAI

Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien KELAS Diagnosa Diet Keterangan

 No Nama Pasien KELAS Diagnosa Diet Keterangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Keterangan : P = Pagi SP = Snack Pagi S = Siang SS = Snack Sore M = Malam

DAFTAR PERMINTAAN MAKAN PASIEN

INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN

RUANG/LANTAI : MAHONI

Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien KELAS Diagnosa Diet Keterangan

4
 5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Keterangan : P = Pagi SP = Snack Pagi S = Siang SS = Snack Sore M = Malam

DAFTAR PERMINTAAN MAKAN PASIEN

INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN
RUANG/LANTAI : ICU

Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien KELAS Diagnosa Diet Keterangan

Keterangan : P = Pagi SP = Snack Pagi S = Siang SS = Snack Sore M = Malam

PERMINTAAN ICU SEMUA PASIEN TIDAK DIBERI BUAH MELON
 DAFTAR PERMINTAAN MAKAN PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN
RUANG/LANTAI : GAHARU

Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien KELAS Diagnosa Diet Keterangan

10

11

12

13

14 E5

15 E5

16 E5

17 E6

18 E6

19 E6
 20 E6

21 E7

22 E7

23 E8

Keterangan : P = Pagi SP = Snack Pagi S = Siang SS = Snack Sore M = Malam

DAFTAR DIET PASIEN

INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN

RUANG/LANTAI : EBONY PENYAKIT DALAM

Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien RUANGAN Diagnosa Diet Keterangan

1 E 15

2 E 15

3 E 15

4 E 15

5 E 15

6 E 16

7 E 16

8 E 16

9 E 16

10 E 16

11 E 17

12 E 17

13 E 17

14 E 17

15 E 17

16 E 18

17 E 18

18 E 18

19 E 18

20 E 18

21 E 19

22 E 19

23 E 19

24 E 19

25 E 19
720
 RSUD BERIMAN BALIKPAPAN Nomor RM. : …………………………………………….
Jln. Mayjend. Sutoyo Gunung Malang Nama Lengkap : …………………………………………….
Balikpapan Tanggal Lahir : …………………………………………….
ASUHAN GIZI RAWAT JALAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASSESMEN GIZI
A. Antropometri
Umur : thn bln BBI : kg
BB : kg IMT : kg/m²
TB : cm Status Gizi : Normal / Kurang / Lebih / Obesitas

B. Biokimia :

C. Klinis/Fisik :

D. Riwayat Gizi
Dahulu
Tidak ada alergi makanan Ada alergi makanan :...............................................
Pola makan teratur Pola makan tidak teratur
Susunan menu seimbang Susunan menu tidak seimbang
Diberikan ASI Tidak diberikan ASI
Lain-lain : ......................................................
Sekarang
Nafsu makan Baik Kurang
Kondisi : Sulit menelan Sulit mengunyah Lain-lain :..................
Pola Makan : Makanan Yang Sering Dikonsumsi ...................................................................................................................................
Frekuensi Makan Utama ....................................................................................................................................................

Riwayat Personal :
Riwayat penyakit dahulu : .....................................................................................................................................................................
Alergi Obat : Tidak Ada Ada

Gaya Hidup : Tidak Makan Fast Food Suka Makan Fast Food

Aktifitas fisik : Tidak / Jarang Olahraga Rajin Olahraga, berupa : .......................

Riwayat penyakit sekarang : .......................................................................................................................

DIAGNOSIS GIZI
NO Tidak ada diagnosa gizi
NI 2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral .........................................................................................................
NI 2.2 Kelebihan intake makanan dan minuman oral .........................................................................................................
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan .........................................................................................................
NI 5.4 Penurunan kebutuhan .........................................................................................................
NC 1.1 Kesulitan menelan .........................................................................................................
NC 1.2 Kesulitan mengunyah .........................................................................................................
NC 1.4 Perubahan fungsi gastrointestinal .........................................................................................................
NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus .........................................................................................................
NC 3.2 Penurunan berat badan yang tidak diharapkan .........................................................................................................
NC 3.4 Kenaikan berat badan yang tidak diharapkan .........................................................................................................
NB 1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan pangan dan gizi .........................................................................................................
Lain-lain ................................................................................................ .........................................................................................................

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi :
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Tujuan Mempertahankan status gizi normal Lain-lain :.....................................................
Meningkatkan intake makan pasien
Diet yang diberikan :.................................................................................................................

Frekuensi pemberian :.................................................................................................................

Akses pemberian :.................................................................................................................
Target yang ingin dicapai :.................................................................................................................

Edukasi/konseling :.................................................................................................................

MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Tanda tangan, Tanda tangan,

Nutrisionis Pasien/Keluarga

(.......................) (.......................)
 MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal/Jam

Antropometri

Laboratorium

Fisik/Klinis

Asupan makan

Diet

Lain-lain

TTD/Nama
Terang Ahli Gizi

Tanggal/Jam

Antropometri

Laboratorium

Fisik/Klinis

Asupan makan

Diet

Lain-lain

TTD/Nama
Terang Ahli Gizi

Tanggal/Jam

Antropometri

Laboratorium

Fisik/Klinis

Asupan makan

Diet

Lain-lain

TTD/Nama
Terang Ahli Gizi
 RSUD BERIMAN BALIKPAPAN Nomor RM. : …………………………………………….
Jln. Mayjend. Sutoyo Gunung Malang Nama Lengkap : …………………………………………….
Balikpapan Tanggal Lahir : …………………………………………….
ASUHAN GIZI DEWASA (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Tanggal :
Diagnosis Medis :

ASSESMEN GIZI
A. Antropometri
BB : kg IMT : kg/m²
TB : cm Status Gizi : Normal / Kurang / Lebih / Obesitas

B. Biokimia :

C. Klinis/Fisik :

D. Riwayat Gizi
Dahulu
Tidak ada alergi makanan Ada alergi makanan :...............................................
Pola makan teratur Pola makan tidak teratur
Susunan menu seimbang Susunan menu tidak seimbang
Lain-lain : ......................................................

Sekarang
Nafsu makan Baik Kurang
Kondisi Sulit menelan Sulit mengunyah Mual Lain-lain.........
Diet Panenteral, berupa :...................................................
Enteral : Oral NGT Lain-lain :..................
Berupa :................................................

Riwayat Personal :
Riwayat penyakit dahulu Hipertensi Diabetes Jantung Stroke
Lain-lain :............................................................

Alergi Obat Tidak Ada Ada

Gaya Hidup Tidak Merokok Tidak Minum Alkohol Lain-lain :.............

Merokok Minum Alkohol

Aktifitas fisik Tidak / Jarang Olahraga Rajin Olahraga, berupa : .......................

Riwayat penyakit sekarang .......................................................................................................................

DIAGNOSIS GIZI
NO Tidak ada diagnosa gizi
NI 2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral .........................................................................................................
NI 2.2 Kelebihan intake makanan dan minuman oral .........................................................................................................
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan .........................................................................................................
NI 5.4 Penurunan kebutuhan .........................................................................................................
NC 1.1 Kesulitan menelan .........................................................................................................
NC 1.2 Kesulitan mengunyah .........................................................................................................
NC 1.4 Perubahan fungsi gastrointestinal .........................................................................................................
NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus .........................................................................................................
NC 3.2 Penurunan berat badan yang tidak diharapkan .........................................................................................................
NC 3.4 Kenaikan berat badan yang tidak diharapkan .........................................................................................................
NB 1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan pangan dan gizi .........................................................................................................
NB 1.3 Belum siap untuk melakukan diet/perubahan pola hidup .........................................................................................................
NB 1.5 Kekeliruan/gangguan pola makan .........................................................................................................
Lain-lain ................................................................................................ .........................................................................................................

INTERVENSI GIZI
Tujuan Mempertahankan status gizi normal Lain-lain :.....................................................
Meningkatkan intake makan pasien
Diet yang diberikan :.................................................................................................................

Frekuensi pemberian :.................................................................................................................

Akses pemberian :.................................................................................................................
Target yang ingin dicapai :.................................................................................................................

Edukasi/konseling :.................................................................................................................

Tanda tangan,
Nutrisionis

(.......................)
 MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal/Jam

Antropometri

Laboratorium

Fisik/Klinis

Asupan makan

Diet

Lain-lain

TTD/Nama
Terang Ahli Gizi

Tanggal/Jam

Antropometri

Laboratorium

Fisik/Klinis

Asupan makan

Diet

Lain-lain

TTD/Nama
Terang Ahli Gizi

Tanggal/Jam

Antropometri

Laboratorium

Fisik/Klinis

Asupan makan

Diet

Lain-lain

TTD/Nama
Terang Ahli Gizi
 RSUD BERIMAN BALIKPAPAN Nomor RM. : …………………………………………….
Jln. Mayjend. Sutoyo Gunung Malang Nama Lengkap : …………………………………………….
Balikpapan Tanggal Lahir : …………………………………………….
ASUHAN GIZI ANAK (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASSESMEN GIZI
A. Antropometri
Umur : thn bln BBI : kg
BB : kg %BBI :
TB : cm Status Gizi : Normal / Kurang / Lebih / Obesitas

B. Biokimia :

C. Klinis/Fisik :

D. Riwayat Gizi
Dahulu
Tidak ada alergi makanan Ada alergi makanan :...............................................
Pola makan teratur Pola makan tidak teratur
Susunan menu seimbang Susunan menu tidak seimbang
Diberikan ASI Tidak diberikan ASI
Lain-lain : ......................................................
Sekarang
Nafsu makan Baik Kurang
Kondisi Sulit menelan Sulit mengunyah Mual Lain-lain.....
Diet Panenteral, berupa :...................................................
Enteral : Oral NGT Lain-lain :..................
Berupa :................................................

Riwayat Personal :
Riwayat penyakit dahulu Thypus Pneumonia Lain-lain : ......................
Alergi Obat Tidak Ada Ada

Gaya Hidup Tidak Makan Fast Food Suka Makan Fast Food

Aktifitas fisik Tidak / Jarang Olahraga Rajin Olahraga, berupa : .......................

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi
Energi (kkal)

Protein
Protein (g)
Cairan

Riwayat penyakit sekarang .......................................................................................................................

DIAGNOSIS GIZI
NO Tidak ada diagnosa gizi
NI 2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral .........................................................................................................
NI 2.2 Kelebihan intake makanan dan minuman oral .........................................................................................................
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan .........................................................................................................
NI 5.4 Penurunan kebutuhan .........................................................................................................
NC 1.1 Kesulitan menelan .........................................................................................................
NC 1.2 Kesulitan mengunyah .........................................................................................................
NC 1.4 Perubahan fungsi gastrointestinal .........................................................................................................
NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus .........................................................................................................
NC 3.2 Penurunan berat badan yang tidak diharapkan .........................................................................................................
NC 3.4 Kenaikan berat badan yang tidak diharapkan .........................................................................................................
NB 1.1 Pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan pangan dan gizi .........................................................................................................
NB 1.3 Belum siap untuk melakukan diet/perubahan pola hidup .........................................................................................................
NB 1.5 Kekeliruan/gangguan pola makan .........................................................................................................
Lain-lain ................................................................................................ .........................................................................................................

INTERVENSI GIZI
Tujuan Mempertahankan status gizi normal Lain-lain :.....................................................
Meningkatkan intake makan pasien
Diet yang diberikan :.................................................................................................................

Frekuensi pemberian :.................................................................................................................

Akses pemberian :.................................................................................................................
Target yang ingin dicapai :.................................................................................................................

Edukasi/konseling :.................................................................................................................

Tanda tangan,
Nutrisionis

(.......................)
 MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal/Jam

Antropometri

Laboratorium

Fisik/Klinis

Asupan makan

Diet

Lain-lain

TTD/Nama
Terang Ahli Gizi

Tanggal/Jam

Antropometri

Laboratorium

Fisik/Klinis

Asupan makan

Diet

Lain-lain

TTD/Nama
Terang Ahli Gizi

Tanggal/Jam

Antropometri

Laboratorium

Fisik/Klinis

Asupan makan

Diet

Lain-lain

TTD/Nama
Terang Ahli Gizi
 RSUD BALIKPAPAN Nomor RM. : …………………………………………….
Jln. Mayjend. Sutoyo Gunung Malang Nama Lengkap : …………………………………………….
Balikpapan Tanggal Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin :L/P
FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT JALAN
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Tanggal :
Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg LILA : cm Perubahan BB :
TB : cm IMT : kg/m²
Biokimia :

Klinis/Fisik :

Riwayat Gizi
Alergi Makanan
Ya Tidak Ya Tidak
*) Telur *) Udang
*) Susu sapi & produk olahannya *) Ikan
*) Kacang kedelai/ tanah *) Hazelnut/ almond
*) Gluten/ gandum

Pola Makan :
1. Frekuensi makan utama :

2. Frekuensi selingan/ Snack :

3. Makanan yang sering dikonsumsi :

Riwayat Personal :
1. Riwayat penyakit dahulu :

2. Alergi Obat :

3. Gaya Hidup : Merokok/ Tidak, Alkohol/ Tidak

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Diet yang diberikan

2. Frekuensi Pemberian

3. Akses Pemberian

4. Makanan Extra

5. Target yang ingin dicapai

MONITORING DAN EVALUASI

1. Asupan hari pertama :

2. Asupan hari ……………….. :

3. Asupan hari ……………….. :

Tanda tangan, Tanggal : …………………

Nutrisionis

……………………………………..
 RSUD BALIKPAPAN Nomor RM. : …………………………………………….
Jln. Mayjend. Sutoyo Gunung Malang Nama Lengkap : …………………………………………….
Balikpapan Tanggal Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin :L/P
ASUHAN GIZI DEWASA
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Tanggal :
Diagnosis Medis :

ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg LILA : cm
TB : cm IMT : kg/m²
Biokimia :

Klinis/Fisik :

Riwayat Gizi
Alergi Makanan
Ya Tidak Ya Tidak
*) Telur *) Udang
*) Susu sapi & produk olahannya *) Ikan
*) Kacang kedelai/ tanah *) Hazelnut/ almond
*) Gluten/ gandum

Pola Makan :
1. Frekuensi makan utama

2. Frekuensi selingan/ Snack

3. Makanan yang sering dikonsumsi

Riwayat Personal :
1. Riwayat penyakit dahulu

2. Alergi Obat

3. Gaya Hidup : Merokok/ Tidak, Alkohol/ Tidak

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Diet yang diberikan

2. Frekuensi Pemberian

3. Akses Pemberian

4. Makanan Extra

5. Target yang ingin dicapai

MONITORING DAN EVALUASI

1. Asupan hari pertama

2. Asupan hari ………………..

3. Asupan hari ………………..

Tanda tangan,
Nutrisionis

……………………………………..
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN No. RM : ...........................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN Nama : ...........................
Jl. May. Jend. Sutoyo No. 30 RT. 1 Kelurahan Gn. Sari Ulu Tanggal Lahir : ...........................
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030, 792032, 792033 Jenis Kelamin :L/P

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Nutrisionis Tanggal : Dokter Penanggung Jawab :

Mohon dilakukan :
Analisa Asupan makanan Konseling Gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ pemeriksaan Klinik Penting :

Diagnosis Medis :

Pengobatan Penting :

Diet yang Dianjurkan :

PENDAPAT DIETISIEN/AHLI GIZI

Pengkajian Gizi :
a. Antropometri : BB : IMT : Perubahan BB :
TB :
b. Biokimia :
 RSUD BALIKPAPAN Nomor RM. : …………………………………………….
Jln. Mayjend. Sutoyo Gunung Malang Nama Lengkap : …………………………………………….
Balikpapan Tanggal Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin :L/P
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Tanggal :
Diagnosis Medis :

ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : thn bln BBI : kg
BB : kg BB/U : %
TB : cm BB/TB : %
Biokimia :

Klinis/Fisik :

Riwayat Gizi
Alergi Makanan
Ya Tidak Ya Tidak
*) Telur *) Udang
*) Susu sapi & produk olahannya *) Ikan
*) Kacang kedelai/ tanah *) Hazelnut/ almond
*) Gluten/ gandum

Pola Makan :
1. Frekuensi makan utama :
2. Frekuensi selingan/ Snack :
3. Makanan yang sering dikonsumsi :

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal) Energi

Protein
Protein (g)
Cairan
Riwayat Personal :
1. Riwayat penyakit dahulu :

2. Alergi Obat :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Diet yang diberikan :

2. Frekuensi Pemberian :

3. Akses Pemberian :

4. Makanan Extra :

5. Target yang ingin dicapai :

MONITORING DAN EVALUASI

1. Asupan hari pertama

2. Asupan hari ………………..

3. Asupan hari ………………..

Tanda tangan,
Nutrisionis

……………………………………..
 Nomor RM : ……………………………..
Nama : ……………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………..

FORMULIR SKRINING LANJUT

1. Gangguan Status Gizi 2. Kegawatan Penyakit

Jawaban Skor Jawaban Skor
a. Status gizi normal. 0 a. Kebutuhan Gizi 0
Normal

b. BB turun > 5% dalam 3 bulan atau asupan makan 1 b. Fraktur pinggang*, 1

50 - < 75% dari kebutuhan normal pada minggu Sirosis*, COPD*,
sebelumnya. HD Kronik, DM,
Kandungan

c. IMT 18,5 - < 20,5 atau BB turun > 5% dalam 2 2 c. Bedah mayor 2
bulan + gangguan kondisi umum atau asupan abdomen*, Stroke*,
makan 25 - < 50% dari kebutuhan normal pada paru-paru berat,
minggu sebelumnya. leukimia

d. BMI < 18,5 atau BB turun > 5 % dalam 1 bulan 3 d. Luka Kepala*, 3
(15% dalam 3 bulan) dan asupan makan 0 - <25% Transplantasi,
dari kebutuhan normal pada minggu lalu. sumsum tulang*,
pasien ICU

3. Usia > 70 tahun 1

Total Skor (1+2+3) = (II.I)
Skor ³ 3 = pasien berisiko gizi dan membutuhkan rencana asuhan gizi
Skor < 3 = skrining ulang 1 minggu yang akan datang

* Diberikan dukungan nutrisi langsung dengan diagnosis tersebut

Tanda cetak miring berdasarkan prototipe yang ada :
Skor 1 : pasien dengan penyakit kronik dan mengalami komplikasi. Pasien lemah, tapi tetap beranjak dari
tempat tidur. Kebutuhan protein meningkat, tapi dapat dipenuhi dengan diet oral dan suplemen.

Skor 2 : pasien di tempat tidur karena sakitnya, berencana bedah mayor. Kebutuhan protein substansi
meningkat, tetapi dapat dipenuhi dari makanan buatan.

Skor 3 : pasien dalam perawatan intensif dengan dibantu ventilator. Kebutuhan protein meningkat, tapi
tidak dapat dipenuhi dari makanan.

Tanggal : …………………………….
Tanda Tangan,
Dietisien/ Ahli Gizi

(……………………………………….)
Sumber : Nutritional Risk Screening (NRS-2002)
……….
 Nomor RM : ……………………………..
Nama : ……………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………..

FORMULIR SKRINING ANAK

NO VARIABEL SKOR PENGERTIAN

1 Nafsu makan 0 Nafsu makan baik

2 intake berkurang, sisa makanan lebih dari 1/2 porsi
3 tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2 Kemampuan 0 tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau muntah
untuk makan 1 ada masalah makan, sering muntah, diare ringan
2 butuh bantuan untuk makan, muntah sedang dan atau diare 1-2 kali sehari
3 tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah berat dan atau diare > 2 kali sehari
3 Faktor stres 0 tidak ada
1 pembedahan ringan atau infeksi
2 penyakit kronik, bedah mayor, inflamatory bowel disease atau penyakit gastro intestinal
3 patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit malignancy
4 Persentil berat 0 BB/TB sesuai standar
badan 1 90-99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 <79% BB/TB

Skor 0 - 3 = Tidak berisiko malnutrisi

Skor 4 - 5 = Berisiko sedang
Skor > 7 = Risiko tinggi

Sumber : Nutritional Risk Score (NRS)

 FORMULIR PERMINTAAN MAKAN PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN
Hari/Tgl :
Ruang :

KAMAR NAMA PASIEN DIAGNOSA DIET KET

Mengetahui,
Kepala Ruangan

( )
 FORMULIR PERMINTAAN MAKAN PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN
Hari/Tgl :
Ruang :
No Kamar Nama Pasien Diet Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah total
Dimohon form ini diserahkan Mengetahui,
ke bagian Gizi sebelum jam 09.00 Karu

( )

FORMULIR PERMINTAAN MAKAN PASIEN

INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN
Hari/Tgl :
Ruang :
No Kamar Nama Pasien Diet Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah total
Dimohon form ini diserahkan Mengetahui,
ke bagian Gizi sebelum jam 09.00 Karu

( )
 INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI
RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN
No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Ruang/Kls : Ruang/Kls : Ruang/Kls : Ruang/Kls :
Diit : Diit : Diit : Diit :
Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam……
Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap

INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI

RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN
No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Ruang/Kls : Ruang/Kls : Ruang/Kls : Ruang/Kls :
Diit : Diit : Diit : Diit :
Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam……

Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap

INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI

RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN
No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Ruang/Kls : Ruang/Kls : Ruang/Kls : Ruang/Kls :
Diit : Diit : Diit : Diit :
Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam……

Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap

INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI

RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN RSUD BALIKPAPAN
No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir : No CM : Tgl Lahir :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Ruang/Kls : Ruang/Kls : Ruang/Kls : Ruang/Kls :
Diit : Diit : Diit : Diit :
Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam…… Sebaiknya dimakan sebelum jam……

Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap Kelengkapan alat makan(Ö) lengkap tdk lengkap
 DAFTAR DIET PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN
RUANG/LANTAI :
Pasien Kelas :
Hari/ Tanggal :
No Nama Pasien Kamar Diagnosa Jenis Makanan yang tidak Diet Perubahan KELUHAN Status Px Keterangan
boleh/tidak disukai Diet PASIEN B L P ( No. DMK )

Keterangan : B = Baru L = Lama P = Pulang Total Pasien =………………………..

Beri tanda √ pada kolom Kelas dan Status Pasien Penanggung Jawab
Pastikan semua Diet pasien benar dan terbaru ( update )
(____________________)
Ahli Gizi
 DAFTAR PERMINTAAN BAHAN KERING/BASAH
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN

DINAS :
Hari/ Tanggal :
No. Nama Bahan Satuan Volume keterangan

Yang Menyerahkan Yang Meminta

__________________ _________________

___________________________________________________________________________________

DAFTAR PERMINTAAN BAHAN KERING/BASAH

INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN

DINAS :
Hari/ Tanggal :
No. Nama Bahan Satuan Volume keterangan

Yang Menyerahkan Yang Meminta

__________________ _________________
 FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI
ASUHAN GIZI PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: Jenis Kelamin: Umur: No. Rekam Medis:

Diagnosa medis:

DATA AWAL Tanggal Pemeriksaan:

BB: TB: IMT: Riwayat Penyakit:

LILA: Tinggi Lutut:

BB TB IMT Pemeriksaan
Tgl (kg) (cm) (kg/cm²) Keluhan Fisik/Klinis/ Evaluasi Gizi Petugas
Hasil Lab
 LAPORAN PENGAWASAN DISTRIBUSI MAKANAN
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN
RUANG : ……………………………………….

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat

Makan
Tgl. : …………………................. Tgl. : …………………................. Tgl. : …………………................. Tgl. : …………………................. Tgl. : ………………….................
Sarapan

Snack Pagi

Makan Siang

Snack Sore

Makan Malam

Snack Malam

Mengetahui,
Kepala Instalasi Gizi Ahli Gizi Ruangan

........................................ .......................................
NIP. NIP.
 KARTU STOCK GIZI
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN

JENIS BARANG : .............................

SATUAN : ................... Kg / bks / ikat

TANGGAL JAM KELUAR TERIMA SISA KETERANGAN NAMA JELAS PARAF

GZRSUD 1502.03/00
TANGGAL JAM KELUAR TERIMA SISA KETERANGAN NAMA JELAS PARAF
 KARTU STOCK GIZI KARTU STOCK GIZI KARTU STOCK GIZI
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN

NAMA BARANG : ............................. NAMA BARANG : ............................. NAMA BARANG : .............................

SATUAN : ................... Kg / bks / ikat SATUAN : ................... Kg / bks / ikat SATUAN : ................... Kg / bks / ikat

TGL MASUK KELUAR SISA KETERANGAN TGL MASUK KELUAR SISA KETERANGAN TGL MASUK KELUAR SISA KETERANGAN
TGL MASUK KELUAR SISA KETERANGAN TGL MASUK KELUAR SISA KETERANGAN TGL MASUK KELUAR SISA KETERANGAN
 FORMULIR PERMINTAAN MAKAN PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN
Hari/Tgl :
Ruang :

KAMAR/BED NAMA PASIEN DIAGNOSA DIET KET

Dimohon form ini diserahkan

ke bagian Gizi sebelum jam 09.00 Mengetahui,
Kepala Ruangan

( )
 FORMULIR PERMINTAAN MAKAN PASIEN
INSTALASI GIZI RSUD BALIKPAPAN
Hari/Tgl :
Ruang : GAHARU & AKASIA

KAMAR NAMA PASIEN DIAGNOSA DIET KET

G.2 1
2

G.3 1
2
3
4
5

G.4 1
2

G.5 1
2
3
4
5

G.6 1
2
3
4

G.7 1
2
3
4
5

G.8 1
2
3
4

G.9 1
2

A.1
A.2
A.3
A.4
A.5
A.6
A.7

Mengetahui,
Kepala Ruangan

( )