RM.

rumah sakit umum

No. MR :

mutiasari
JLN. Bathin Betuah, No 1A / Jln. Kebun Karet No. 5 Duri – Riau
Nama :
Jenis Kelamin
Tgl Lahir
:L/P
:
Telp. 0765 – 93635 fax. 0765 – 597972 www.rsmutiasari.co.id
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SURAT KETERANGAN MASUK IGD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pasien dengan :

Nama : __________________________________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________
No. MR : __________________________________________________________________
No. BPJS : __________________________________________________________________

Telah masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSI Siti Rahmah pada :

Tanggal : __________________________________________________________________
Jam : __________________________________________________________________
Keluhan : __________________________________________________________________

Pemeriksaan Fisik
TD = _____ mmHg Nadi = _____ x/i Sat.O2 = ________ % Suhu = _____ºC

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnosa (lengkap : _____________________________________________________________

Saran : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri , _______________________
Dokter IGD

(dr._________________________________)
Nama dan Tanda Tangan