SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN SURAT PERMINTAAN

Kepada Yth. Kepada Yth.

________________________ ________________________
Di Tempat Di Tempat

Dengan ini, Dengan ini,

Dimohon kerja samanya untuk dilakukan pemeriksaan, diantaranya :
Pemeriksaan _________________________________________________________
dengan tujuan untuk ___________________________________________________
terhadap :
Nama : _____________________________________________________
Umur : ____________ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat & No. HP : _____________________________________________________
______________________________________________________
Dimohon kerja samanya untuk :
__________________________________________________________________
kepada ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
dengan tujuan untuk ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Demikian permintaan kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan
terima kasih.

Demikian permintaan kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan
terima kasih.

_________,_______________
Hormat Kami,

_________,_______________
Hormat Kami,
M. Alfin Karunia Ardian, dr
NPA IDI. 14454

M. Alfin Karunia Ardian, dr Keterangan :

NPA IDI. 14454 dr. M. Alfin (No. HP 081-333-803-086)

Keterangan :
dr. M. Alfin (No. HP 081-333-803-086)
 SURAT RUJUKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Kepada Yth. Saya yang bertanda tangan ini :

Dokter ____________________
Di Tempat
Dengan ini,
Dimohon kerja samanya untuk dilakukan pemeriksaan dan terapi lanjut, dengan
tujuan untuk _________________________________________________________
terhadap :
Nama : _____________________________________________________
Umur : ____________ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat & No. HP : _____________________________________________________
______________________________________________________
Riwayat Penyakit : ____________________________________________________
____________________________________________________
Assessment : ___________________________________________________
Nama : _____________________________________________________
Umur : ____________ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat & No. HP : _____________________________________________________
______________________________________________________
adalah pasien. Dengan ini menyatakan telah diberikan penjelasan oleh dokter
(medic) atau perawat (paramedic) tentang tindakan :
____________________________________________________________________
yang harus dilakukan oleh dokter atau perawat karena penyakit yang saya alami
termasuk risiko yang bisa terjadi nantinya oleh tindakan tersebut. Saya dengan
sadar MENYETUJUI tindakan tersebut. Dan segala risiko dari tindakan tersebut
menjadi tanggung jawab saya sendiri sebagai pasien.
Demikian pernyataan saya. Atas perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan terima
kasih.

Demikian permintaan kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan
terima kasih. _________,_______________
Dokter / Perawat Hormat Saya (Pasien)

_________,_______________ ________________________
Hormat Kami,
Mengetahui :

Saksi I Saksi II
M. Alfin Karunia Ardian, dr
NPA IDI. 14454

Keterangan :
dr. M. Alfin (No. HP 081-333-803-086)
 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan ini :

Nama : _____________________________________________________
Umur : ____________ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat & No. HP : _____________________________________________________
______________________________________________________

adalah pasien. Dengan ini menyatakan telah diberikan penjelasan oleh dokter
(medic) atau perawat (paramedic) tentang tindakan :
____________________________________________________________________
yang harus dilakukan oleh dokter atau perawat karena penyakit yang saya alami
termasuk risiko yang bisa terjadi nantinya oleh tindakan tersebut. Saya dengan
sadar MENOLAK tindakan tersebut. Dan segala risiko dari penolakan tindakan
tersebut menjadi tanggung jawab saya sendiri sebagai pasien.

Demikian pernyataan saya. Atas perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan terima
kasih.

_________,_______________
Dokter / Perawat Hormat Saya (Pasien)

________________________

Mengetahui :

Saksi I Saksi II