Identitas Pasien (Diisi oleh perawat)

Nama : ..........................................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................(L / W )*
No. RM : - -
Ruangan / Kelas : ........................................................ /.................
Dokter Yang Merawat : ...........................................................................
Penjamin : .........................................................................................
Dapat Tempelkan Stiker Identitas Pasien di sini

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

INFORMED CONSENT ON MEDICAL PROCEDURE

Yang bertanda – tangan dibawah ini, saya, nama ________________________________, umur

_______tahun
Herewith sign below, I, name age years old

Laki – laki / wanita*, alamat _________________________________________________________________

Male/female, address

dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ___________________________________

with this state consent to do procedure

terhadap saya / ________________ saya* bernama ______________________________, umur

______tahun

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

to me/my (please state your family relation) age years old

laki – laki / wanita*, alamat __________________________________________________________________

male/female, address

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
I understand the importance and benefit of the procedure as explained above to me, including the risk and complications that may
occur.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada keputusan Tuhan Yang Maha Esa.
I also understand that theuncertainty of medical science, so the success of the medical procedure is not ineviatable, but rely on the
blessing of God Almighty.

Bandung, ____________________ Pukul __________

at

Yang Menyatakan Saksi Pihak Keluarga Saksi Pihak SHBC

That State Patient’s Family Withness SHBC Witness

(___________________) (___________________) (___________________) (___________________)

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
(Fullname and signature) (Fullname and signature) (Fullname and signature) (Fullname and signature)

*) Coret yang tidak perlu / cross out if not necessary