Identitas Pasien (Diisi oleh Perawat atau Bidan)

Nama : ………...………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………...( L / P)
No. RM : - -
Ruangan/ Kelas : ……………………………………….
Dokter yang merawat : …………………………….
Penjamin : ..................................
Dapat Tempelkan Stiker Identitas Pasien di sini

Alergi : Tidak / Ya * ,……………………………………………………………………………

Tanggal / Nama & Tanda
Catatan
Jam Tangan Perawat

CATATAN KEPERAWATAN

*Coret yang tidak perlu

Tanggal / Nama & Tanda
Catatan
Jam Tangan Perawat