FORMULIR CLAIM RAWAT JALAN PT CAPSUGEL INDONESIA

Nama Karyawan : Identitas : Jenis Kelamin :

o ID Card
o KTP Pria / Wanita
……………………………………….. o SIM
Nama Pasien : No Identitas : Tanggal lahir :

Diisi Oleh
……………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………..
Karyawan /
Tanggal Pelayanan :
Pasien
Tanda Tangan
Nama Lengkap Karyawan / Pasien

……………………………………………………
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa :

Terapi :

Diisi Oleh
Dokter
Pemeriksa

Anjuran :

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Dokter

Cap / Stampel Rumah Sakit

………………………………………………………………