NO.

RM : ……………………………
NAMA : ……………………………
TGL. LAHIR : ……………………………
JENIS KELAMIN : ……………………………
Ditulis dengan huruf kapital / label

ORIENTASI DAN INFORMASI RUANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Tgl. Lahir : …………Tahun Jenis Kelamin : L / P

Alamat : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………….

Memang benar telah diberikan orientasi dan diinformasikan berbagai hal, sebagaimana yang telah

tercancum dibawah ini :

TANDA TELAH
NO JENIS ORIENTASI DAN INFORMASI DIBERIKAN INFORMASI
(√)
Orientasi ruangan : lokasi, fasilitas, tata tertib, keamanan, keberesihan
1
ruangan, jam berkunjung
2 Orientasi hak dan kewajiban pasien
3 Orientasi waktu dokter visite, konsultasi
4 Orientasi tempat ibadah
5 Orientasi administrasi awal

Sagaranten, ……………… Jam ______

Pemeberi Informasi Penerima Informasi

(……………………………………….) (……………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
 Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin L P

PERSETUJUAN RAWAT INAP (GENERAL CONSENT)

A. Kondisi Pelayanan Umum

1. Selama dalam pengobatan/perawatan di UPTD Puskesmas Sagaranten, pasien bersedia menerima
informasi terkait dengan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
2. Di unit pelayanan tertentu UPTD Puskesmas Sagaranten, ada keterlibatan peserta didik dalam pemberian
pelayanan yang didampingi oleh petugas Puskesmas, baik dokter, perawat, maupun tenaga medis lainnya.
3. Selama pengobatan/perawatan di UPTD Puskesmas Sagaranten, pasien yang memerlukan tindakan medis
invasive akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien menyatakan
persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
4. Selama dalam pengobatan/perawatan di UPTD Puskesmas Sagaranten, pasien dianjurkan untuk tidak
mengenakan atau menyimpan barang berharga. Kehilangan ataupun kerusakan barang bukan merupakan
tanggung jawab UPTD Puskesmas Sagaranten.
5. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di UPTD Puskesmas
Sagaranten
6. Pasien dan keluarga dapat memilih kelas ruang perawatan yang tersedia di UPTD Puskesmas Sagaranten,
berdasarkan pola tarif yang berlaku sesuai dengan hak perawatan yang ditanggung asuransi kesehatan yang
akan digunakan.
7. Mematuhi tata tertib yang telah ditentukan di UPTD Puskesmas Sagaranten, pasien dan keluarganya tidak
membawa barang berharga /perhiasan/uang tunai yang berlebihan dan anak-anak dibawah umur serta
memakai tanda pengenal/identitas bagi keluarga penjaga pasien yang telah disediakan, mematuhi peraturan
Kepala Puskesmas tentang Larangan merokok dilingkungan UPTD Puskesmas Sagaranten dan sebagainya.

B. Persetujuan Pelepasan informasi

1. Saya memahami yang ada dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik
yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh UPTD Puskesmas
Sagaranten.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sagaranten untuk memberikan informasi tentang rahasia
kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada
BPJS, asuransi kesehatan lainnya, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya.
3. Saya tidak memberikan/memberikan** wewenang kepada UPTD Puskesmas Sagaranten untuk
memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya,
yaitu:_________________, ______________ dan ________________.

C. Keinginan Privasi
1. saya mengijinkan/tidak mengijinkan ** UPTD Puskesmas Sagaranten memberikan akses bagi: keluarga
dan handai taulan serta orang yang akan menengok/ menemui saya.
2. saya menginginkan / tidak menginginkan** privasi Khusus :
___________________________________
D. Barang Berharga Milik Pasien:
saya telah memahami bahwa UPTD Puskesmas Sagaranten tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang
yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau
barang lainnya.

E. Kewajiban Keuangan
1. Selama perawatan di UPTD Puskesmas Sagaranten, pasien umum bersedia menanggung semua biaya yang
telah dikeluarkan.
2. Selama perawatan di UPTD Puskesmas Sagaranten, pasien atau keluarganya bersedia menyelesaikan
kewajiban keuangan setelah pasien dinyatakan boleh pulang.
3. Selama perawatan di UPTD Puskesmas Sagaranten, pasien atau keluarganya yang menggunakan asuransi
kesehatan dan bersedia melengkapi persyaratan administrasi dalam waktu 2 x 24 jam dan membayar
kelebihan selisih biaya dari yang ditanggung.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Laki-laki Tanggal Lahir :
Umur / Jenis Kelamin
Perempuan
Alamat
No Identitas Diri /KTP/SIM
Telah mendapatkan penjelasan tentang :
 Tujuan pasien rawat inap  Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Peringatan akan bahaya yang mungkin terja  Perkiraan lama dilakukan rawat inap
 Hak dan Kewajiban Pasien  Lain-lain
………………………………………………………………….
Disamping itu, dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa :
 Tanggung jawab dan risiko sendiri terhadap pasien bila terjadi sesuatu hal setelah keluar dari Puskesmas
 Pasien dapat datang kembali ke Puskesmas jika terjadi keluhan yang dirasakan berat selama di
Puskesmas
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan
yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya.
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya saya BERSEDIA / MENOLAK ** DI RAWAT INAP
Jika Menolak, alasan menolak :
…………………………………………………………………………………………………………………
……
** coret yang tidak perlu

Sagaranten, …… – ………………. – 20….

Petugas Pasien / Keluarga Pasien

( ) ( )
Nama dan Tanda tangan Jelas Nama dan Tanda tangan Jelas
 RM.013 REV 1.2023
NO. RM : ……………………………
NAMA : ……………………………
TGL. LAHIR : ……………………………
JENIS KELAMIN : ……………………………
Ditulis dengan huruf kapital / label

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

REVIEW &
HASIL ASESMEN – IAR
VERIFIKASI DPJP
Hari/ PENATALAKSANAAN PASIEN (ulis
Profesional INTRUKSI PPA (Intruksi ditulis dengan (Nama, TTD dan tgl,
Tgl & dengan format SOAP/ADIME, disertai
Pemberi Asuhan rinci dan jelas) waktu) Dpjp harus
Jam sasaran tulis, nama beri paraf pada akhir
membaca / mereview
catatan)
seluruh rencana asuhan)
 RM.014.REV 1.2023

NO. RM : ……………………………
NAMA : ……………………………
PENGGUNAAN PEMAKAIAN ANTIBIOTIK
TGL. LAHIR : ……………………………
UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
JENIS KELAMIN : ……………………………
Ditulis dengan huruf kapital / label
RUANG :
BULAN/ TAHUN :

TANDA – HASIL LAB Obat antibiotic

NO NO RM NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA DPJP
TANDA VITAL (Hb, Ht,Trombo) dan dosis
 RENCANA PEMULANGAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS
(DischargeSAGARANTEN
Planning)
Ruang : ………………………………………………………………..

SAAT MASUK PUSKESMAS (Diisi Oleh Perawat / Bidan)

Masuk Puskesmas : Tanggal : …………………………………………………………….. Jam : ………………………
Alasan Masuk Puskesmas : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Estimasi / Rencana Tanggal Pemulangan Pasien : ……………………………………………………………………………………..

KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN ( Diisi Oleh Perawat / Bidan)

1. Pengaruh rawat inap terhadap ?
a. Pasien dan keluarga pasien □ Tidak □ Ya, ………………………………………………………………..
b. Pekerjaan dan sekolah □ Tidak □ Ya, ………………………………………………………………..
c. Keuangan □ Tidak □ Ya, ………………………………………………………………..
2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang ?
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………..
3. Batuan diperlukan dalam hal ?
□ Menyiapkan makanan □ Makan □ Diet □ Menyiapkan Obat □ Minum Obat
□ Mandi □ Berpakaian □ Transportasi □ Edukasi Kesehatan □ ………………….
4. Apakah yang membantu keperluan di atas ?
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………….........
5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Puskesmas ?
□ Tidak □ Ya, Jelaskan orang yang akan merawat ……….………………………………………………………………………..
6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah (kateter, NGT, Oksigen, double, lumen, dll) setelah keluar dari Puskesmas ?
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………..
7. Apakah pasien memerulkan alat bantu (tongkat, kursi roda, walker, dll) setelah keluar dari Puskesmas ?
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………..
8. Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan khusus di Puskesmas keluar dari Puskesmas ?
(home care, home visit, dll)
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………..
9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Puskesmas ?
(makan, minum, BAB / BAK, dll)
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………..
10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari Puskesmas ?
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………..
11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi Kesehatan setelah keluar dari Puskesmas ?
(obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up, dll)
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………..
12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Puskesmas ?
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll) RM.015.REV 1.2023
□ Tidak □ Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………..
NO. RM : ……………………………
NAMA : ……………………………
TGL. LAHIR : ……………………………
JENIS KELAMIN : ……………………………
Ditulis dengan huruf kapital / label
 RM.16.REV
UPTD 1.2023 SAGARANTEN
PUSKESMAS
INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH P S M P S M P S M P S M P S M
Beri tanda (√) pada Tindakan yang dilakukan

RR : Risiko Jatuh Rendah

Lakukan penilaian ulang risiko pada saat
1. Terdapat perubahan medikasi yeng mempengaruhi kesadaran hemodinamik dan keseimbangan pasien
2. Terdapat perubahan status kesadaran pasien
3. Pasien ditransfer / pindah ke ruangan lain
4. Pasien jatuh
Rs dan RT : Memiliko Risiko Jatuh : tanda Kuning
a. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh pada saat :
1. Setiap hari oleh perawat ketua tim yang dinas pagi
2. Terdapat perubahan medikasi yeng mempengaruhi kesadaran hemodinamik dan keseimbangan pasien
3. Terdapat perubahan status kesadaran pasien
4. Pasien ditransfer / pindah ke ruangan lain
5. Pasien jatuh
b. Lakukan intervensi Tindakan pencegahan pasien jatuh
1. Patikan pasien memakai gelang kuning sebagai penanda pasien beresiko jatuh
2. Beri label kuning pada RM 1. Pada kanan atas
3. Pasang label penanda pasien berisiko jatuh berupa kartu kuning, di tempat tidur pasien atau depan pintu
4. Berikan informasi faktor risiko yang terindentifikasi pada pasien / keluarga / penunggu pasien
5. Berikan informasi tindakan pencegahan jatuh dan cara untuk meminta batuan
6. Orientasikan pasien dan keluarga / penunggu pasien tentang kamar pasien
7. Tempekan bel panggilan dalam jangkauan pasien / penunggu pasien dan ajarkan penggunaanya
8. Pasang pengaman sisi tempat tidur
9. Singkirkan barang yang dapat menyebabkan jatuh
10. Kaji kebutuhan eliminasi pasien, bantu pasien saat b.a.b / b.a.k
11. Usahakan penerangan memadai
12. Tempatkan benda milik pasien di dekat pasien
13. Ajurkan menggunakan pakaian yang Panjang di atas maya kakai pada pasien yang mampu berjalan
14. Bantu pasien untuk transfer atau ambulansi
15. Atur tempat tidur dalam posisi rendah dan pastikan roda terkunci
16. Pasang tali pengaman bila perlu
17. Beritahu efek dari obat yang mempengaruhi kesadaran / keseimbangan pada pasien / pengunggu pasien
18. Dokumentasikan Tindakan perawat
INISIAL PERAWAT
PARAF PERAWAT
 ASUHAN GIZI (Oleh Dietesien)
Diagnosa Medis :
NO. RM : ……………………………
…………………………………………………………………...
NAMA : ……………………………
…………………………………………………………………...
TGL. LAHIR : ……………………………
JENIS KELAMIN : …………………………… …………………………………………………………………...
Ditulis dengan huruf kapital / label …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
No. Hp : …………………………………………. Asuhan : …………………………………………..
Diet : …………………………………………. Tagihan : …………………………………………..
Tgl. Masuk : …………………………………………. Dietesien : …………………………………………..
Tgl. Skrining : …………………………………………. DPJP : …………………………………………..
Tgl. Keluar : ………………………………………….
ASSESSMENT
Antropometri :

IMT : Kg/m2 Status Gizi :

Biokimia :

Clinis Fisik :

Dietary Recall :

Lain-lain :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI
Diet : Bentuk Makan : Rute :
Kebutuhan Gizi :
 Energi : ……………………………………….  Karbohidrat : ………………………………………
 Protein : ……………………………………….  Lain-lain : ………………………………………
 Lemak : ………………………………………. : ………………………………………
Implementasi :

Materi Konseling :

MONITORING DAN EVALUASI

Sagaranten, ………………………… Jam ______

Dietesien

(…………………………………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Jelas
 REKONSILIASI OBAT PASIEN

Ruang : ……………………………..................
NO. RM : ……………………………
NAMA : ……………………………
Kelas : ……………………………..................
TGL. LAHIR : ……………………………
JENIS KELAMIN : …………………………… Tanggal : ……………………………..................
Ditulis dengan huruf kapital / label

Jam : ……………………………..................

DIISI OLEH APOTEKER

ATURAN
NO NAMA PEMBEKALAN OBAT JUMLAH KETERANGAN
PAKAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No. Tlp. : ……………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini saya :
1. Menyatakan obat yang kami bawa dari luar UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN, untuk digunakan sesuai
instruksi dokter yang merawat.
2. Jika obat tersebut sudah habis, maka kami bersedia menggunakan obat yang disediakan oleh UPTD
PUSKESMAS SAGARANTEN
3. Saya akan memenuhi segala ketentuan di UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN mengenai penggunaan
dan pengembalian obat sebagaimana yang dijelaskan oleh petugas farmasi (Obat yang tidak digunakan
tidak dapat ditukar dengan uang)
4. UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN tidak bertanggung jawab atas Kejadian Tidak Diharapkan akibat
pembekalan farmasi yang tercantum di atas terhadap obat yang tidak digunakan.

Pasien / Keluarga Petugas Instalasi Farmasi

……………………………… ………………………………
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

Mengetahui,
Perawat Ruang ………………………………

Tanda tangan & nama terang

UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN

UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
RM.019.REV 1.2023
REKAM MEDIS RAWAT INAP (DIISI OLEH PERAWAT)
Nama :
No. RM :
MONITORING & PENCEGAHAN PASIEN JATUH GERIATRI (ONTARIO) :
Tgl. Lahir
**Tempelkan label identitas pasien jika tersedia
Tgl. ………….. Tgl. ………….. Tgl. …………..
NO PARAMETER SKRINING JAWABAN SKOR
P S M P S M P S M
1. Apakah pasien datang kePuskesmas karena jatuh?
1. Resiko Jatuh Ya/Tidak
2. Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
1. Apakah pasien delirium?

2. Status Mental 2. Apakah pasien disorientasi? Ya/Tidak

3. Apakah pasien mengalami agitasi?
1. Apakah pasien memakai kacamata?

3. Penglihatan 2. Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/Tidak

3. Apakah pasien mempunyai Glaukoma/Katarak/degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
4. Kebiasaan berkemih Ya/Tidak
1. Mandiri 0
Transfer (dari tempat
2. Memerlukan sedikit bantaun 1
tidur ke kursi dan
5.
kembali lagi ke tempat 3. Memerlukan bantuan yang nyata 2
tidur)
4. Tidak dapat duduk dengan seimbang 3
1. Mandiri 0
2. Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
6. Mobilitas
3. Menggunakan kursi roda 2
4. Imobilisasi 3
 RM.020.REV 1.2023
RESUME MEDIS
Nama Pasien : ........................................................... No Rekam Medis
Tanggal Lahir : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Tanggal Masuk : ...........................................................
Tanggal Keluar/Meninggal : ...........................................................
Ruangan : ...........................................................

Ringkasan Riwayat Penyakit: ________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Pemeriksaan Fisik: ________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Pemeriksaan Penunjang/____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Terapi /Pengobatan selama Di Puskesmas : ___________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Diagnosis Utama :____________________________________ICD X _______________

Diagnosis 1 _________________________________________ICD X _______________
Diagnosis 2 _________________________________________ICD X _______________
______________________________________________________________________

Tindakan : _______________________________________________________________
:________________________________________________________________
Diet : ___________________________________________________________________
KIE : ___________________________________________________________________
Tanggal Kontrol: __________________________________________________________

Terapi Pulang
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

Sagaranten, .................................
Dokter Penanggung Jawab

( ..............................................)
 RM.021.REV 1.2023

LEMBAR GRAFIK OBSERVASI

GRAFIK NAMA : No. RM :

UMUR : RUANGAN :

Tanggal

Waktu P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

Nafa Nadi Suhu

s 8
6
4
2
160 41
40 8
6
4
2
140 40
35 8
6
4
2
120 30
30
8
6
4
2
100 38
25 8
6
4
2
80 37
20 8
6
4
2
60 36
15
8
6
4
2
HARI KE 1 2 3 4 5 6 7 8 9

TENSI

DAEFEK

URINE

Jumlah Urine 24 jam

DIET

CATATAN
 Format Persetujuan Tindakan Kedokteran
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Diagnosis
Penerima Informasi/ Pemberi persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Diagnosis
2 Tata Cara Tindakan Medik
3 Tujuan
4 Alternatif & Risiko
5 risiko
6 Komplikasi
7 Prognosis
8 Dasar Diagnosis
9 Tindakan Kedokteran
10 Indikasi Tindakan
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Petugas Puskesmas
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi
(……………………….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Pasien/ Wali Pasien
di atas yang saya beri tanda (√) dan telah memahaminya

(………………………)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th
Alamat : ……………………………………………………………………
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ………………….
Terhadap saya / ………………………………… saya,
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
No Kartu RM : ……………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Sagaranten,
……………………………..
Dokter/ Petugas Puskesmas Yang menyatakan,

(……………….) (…….…………..)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(…………..) (……………….)
Nama Terang Nama Terang