, PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA HEMAT
KECAMATAN BATANG MERANGIN
Jln. Lintas Kerinci-Jambi Ds.Bedeng XII
Desa Muara Hemat

IDENTITTAS PASIEN
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………

(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK :
………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /........................................)
No. Peserta : ……………………………………………………………………………v………………………..
 PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap......................................................................................................................................................L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri /................................................(nama pasien yang identitasnya tersebut di
atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan
lainnya di Puskesmas Muara hemat untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai
prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan
kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk
identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Muara hemat akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Muara hemat untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Muara hemat untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Muara hemat melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya
bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Muara hemat, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

………………………………………………… ………………………………………………………..
…….. Tanda Tangan dan Nama Terang
Tanda Tangan dan Nama Terang
 No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO Nama Pasien Tanggal : L/P
JATUH Lahir Alamat Status :
(GET UP AND GO TEST) ……………………………….. :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) : UMUM / BPJS (No)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran padaTanggal : Jam : ………………………………
Berikan tanda ( ) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
PENGKAJIAN
NoPenilaian / PengkajianYaTidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No 1 Hasil Dasar Penilaian Keterangan
2 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
3 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1
Resiko Tinggi atau 2 Ditemukan 1 dan 2
TINDAKAN
NoHasilTindakanYaTidakNama & Tanda Tangan Petugas
Tidak BeresikoTidak ada tindakan
Resiko RendahEdukasi
Resiko Tinggia.Pasang pita kuning pada lengan atas pasien
b.Edukasi
 RM.02a

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN Nama Pasien : L/P
AWAL PASIEN RAWAT Tanggal Lahir :
JALAN Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No.........................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat
Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sering digunakan : …………………………………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………....................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. C o …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir? O Tidak (skor 0)
O Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) O Ya (skor 1)
O Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1
O Ya, BB turun : bulan terakhir? (berdasarkan penilaian
O 1 – 5 kg (skor 1) obyektif data BB di KMS / pernyataan
O 6 – 10 kg (skor 2) obyektif orang tua pasien)
O 11 – 15 kg (skor 3) Atau
O > 15 kg (skor 4) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
O Tidak (skor 0)
O Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi
ada nafsu makan? berikut ?
O Tidak (skor 0) - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
O Ya (skor 1) dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama
1 minggu terakhir
O Tidak (skor 0)
O Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung
kanker/ lainnya ……………………… bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan
anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) S tat u s G e n e ra l is
a . K e p a la / L eh er :
.........................................................................................................................................................
b. Thorax : .........................................................................................................................................................
c. Abdomen : .........................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …......................................................................................................................................................
e. Lainnya : ….................................................................... .................................................................................
 6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX................) …………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX................) …………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX................) …………………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 RM.02b

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR Tanggal Lahir :
Alamat :
No Urut Pendaftaran : Pendidikan Terakhir :
Tanggal kunjungan I : Pekerjaan :
No. Identitas : Status Perkawinan :
No. Hp : Gol Darah :
Email :
Agama :
Keluhan Utama :

Riw PTM pada diri sendiri Riw PTM pada keluarga

Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu
Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / tidak Tahu Asma Ya / Tidak / tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu
Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu
Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu

FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak
 RM.03

No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/
CATATAN PERKEMBANGAN P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Status : UMUM / BPJS (No :
……………………………………)
TANGGAL DIAGNOSA & Nama &
/ JAM ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
(Subjective – Objective) (Assesment) (Planning) Petugas
 RM.04

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN No Rekam Medik :

Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No........................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………

…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu .............oC

B. ODON
1T1O[G51R] AM [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya
terlampir) Laboratorium :
………………………………………………………………… Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT ………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X..........................)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X..........................)

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
Rencana Edukasi
Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… B.
: ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… C.
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA & Nama & Paraf Petugas
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
/ JAM (Subjective – Objective)
KODE ICD X (Planning)
(Assesment)
 RM.05a

PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :

IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
LAHIR Dukun
KEHAMILAN Umur
Anak
Dokter Bidan Dukun
Terlatih
Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat
Sakit/
Cacat
Perdarahan Perdarahan
Antepartum Postpartum
Infeksi
Partus
llama
Partus
Praterm
(gram) Terlatih Mati H i
TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
KEHAMILA Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
N Berapa lama : …………………………………
SEKARANG Berapa kali : ………………………………… …………………………………………
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. Keluhan Lain :
- Nafsu Makan : □ baik □ kurang
RIWAYAT MENSTRUASI - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
HPHT : ……………………………………………………….. - Pusing : □ wajar □ terus menerus
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPL …………………………………………………………. - Oedema : □ umum □ pretibia
- Riwayat Penyakit Dahulu :
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Jantung □ Malaria
Merasa sakit : □ sebelum haid □ peny. Liver □ Epilepsi
□ selama haid □ peny. Ginjal □ Psikosis
□ sesudah haid □ Lainnya :
Fluor : □ Ya □ Tidak …………………………………………………..
Berapa lama : ……………… - Riwayat Penyakit Keluarga :
Warna : …………………….. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Jumlah : banyak / sedikit □ peny. Jantung □ Malaria
Bau : ………………………… □ peny. Liver □ Epilepsi
STATUS IMUNISASI □ peny. Ginjal □ Psikosis
Imunisasi TT........................................................................(bulan/tahun) □ Lainnya :
…………………………………………………..
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
□ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah...............................mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi.............................................x/menit
Frekuensi nafas............................x/menit 151[655] [652]625
Suhu.......................................... oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
18 28
□kelainan tlg belakang□ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal 48 38
Pembesaran : □ normal □ abnormal 47 37
Lainnya : …………………………………… 46 36
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 45 [85] [75] 35
Inferior : □ normal □ abnormal 44 [84] [74] 34
Lainnya : …………………………………………………. 43 [83] [73] 33
…………………………………………………. 42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Kesimpulan :normal / abnormal

 STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan...........................................cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan.............................................kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan.........................................cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak
ada Detak Jantung Janin................................................x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis lanjut oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil

Hb

Urine :

- Albumin
HIV

HbsAg
Golongan Darah
Gula darah

………………………………………………….

ASSESMENT

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………… (ICD X..................)

…………………………………………………………………………………………………… (ICD X..................)

…………………………………………………………………………………………………… (ICD X..................)

PLANNING
PEMBERIAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □lainnya :
………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 RM.05b

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
ulang ibu hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
Ke- TGL R Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
BB TD Nadi TFU DJ Lain2
J
R normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kunj. DIAGNOSA KEBIDANAN

TGL Intra/ ekstra
Ke-
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli Letak Puka/puki Presentasi
uterin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj. EDUKASI
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING O Gizi
Ke-
O Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl O Olahraga
2 Kontrol kembali tgl O Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl O Perawatan Payudara dan ASI
Kontrol kembali tgl
4 O Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
5 Kontrol kembali tgl
O Tanda kehamilan resiko tinggi
6 Kontrol kembali tgl
O Persalinan oleh tenaga terlatih
7 Kontrol kembali tgl
O KB setelah melahirkan
8 Kontrol kembali tgl
O …………………………………………….
9 Kontrol kembali tgl
O ……………………………………………..
10 Kontrol kembali tgl
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :

IINN Kunj. ke-1

Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
EERR AANN Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
BB Tgl
………
 RM.6

No Rekam Medik :
Nama Pasien Alamat :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK Status :
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) : UMUM / BPJS (No)
Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Imunisasi Tanggal Diberikan Pemberian ke-Tanggal Pemberian ke-Tanggal

BCG Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-3 Ke-6 Ke-7
Pentabio Polio Campak Ke-4 Ke-8
Hepatitis B

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

AspekHasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorik kasar Motorik halus Gangguan Bicara
B Gangguan
C

sosialisasi &
kemandirian
E Pendengaran Penglihatan
F
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL / JAM ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf Petugas
(Subjective – Objective)
KODE ICD X (Planning)
(Assesment)
 RM.7a

No Rekam Medik :
Nama Pasien:
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin: L / P
Tanggal Lahir:
Alamat:
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :

Tanggal: ………………………………..Jam :……………………….………………………………………………………………………………

SURVEY PRIMER
RESPON AWAL
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
O Tidak ada respons O Merespon suara O Sadar OSadar
O O O
KU baik
O KMeejarensgpons nyeri KU lemah

JALAN NAFASJALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

O ObstruksiO Ancaman Obstruksi O Bebas PERNAFASAN O Bebas PERNAFASAN
PERNAFASANPERNAFASAN O Sesak nafas ONormal
O Henti nafas (apneu/gasping)O Sesak nafas ORR normal
O Sesak nafas beratO RR > 32x/ menit

O RR < 10x/ menit

O RR > 32x/ menit
OSianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

O Henti jantung O Nadi irregular O Nadi kuat O Nadi kuat

O Nadi lemah

O Akral dingin

O Pengisian kapiler > 2 detik

O KATEGORI 1 O KATEGORI 2 O KATEGORI 3 O KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI

O KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

OTindakan di UGD
ORujukke………………………........

Tanda Tangan & Nama Lengkap

 RM.7b

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
O Paten O Bersihan jalan nafas tidak efektif
O Tidak paten O Resiko gagal nafas
O Snoring
O Gargling
O Stridor
O Benda asing
O Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas : O teratur O Pola nafas tidak efektif

O tidak
teratur O Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas : O vesikuler
O bronchovesikuler
O wheezing
O ronchi
- Pola nafas : O apneu
O dispneu
O bradipneu
O takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
O Tidak O Ya :
O Retraksi dada
O Cuping hidung
- Jenis nafas : O pernafasan dada
O pernafasan perut
- Frekuensi nafas........................x/menit
CIRCULATION
- Akral : O hangat O dingin O Gangguan perfusi jaringan / myocard
O pucat O Resiko syok hipovolemik
- Cianosis : O tidak O ya O Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : O< 2 detik elektrolit
O> 2 detik
- Tekanan Darah...........................mmHg
- Nadi : O tidak teraba
O teraba............x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
O Tidak
O Ya, O Diare.................x/hr
O Muntah..............x/hr

- Kelembapan kulit : O lembap

O kering
- Turgor : O normal O kurang

- Luka bakar : O tidak ada

O Ada,
luas....................%
Grade …………........
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran : O Ketidakefektifan perfusi jaringan
 O compos mentis O apatis serebral
O somnolence O spoor O Intoleransi aktivitas
O koma O Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil : O isokor O
anisokor Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh : O resiko jatuh rendah

O resiko jatuh sedang
O resiko jatuh tinggi
 RM.7c

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN KLINIS
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
Jenis Pasien : □ Trauma □ Non Trauma
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan : STATUS LOKALIS: (Jika Diperlukan)
Keadaan Umum :………………
Tensi :…………..mmh Nadi...........X/menit,
Suhu :………….... C, Nafas : ……X/menit
˚

Kesadaran : ……………….

GCS : E …..M …..V.....

Kepala : pupil isokor/anisokor. d=………..
RCL…/…, RCTL …/…
Conj:…….., sklera……
Lain-lain:…………………………
Thorax : simetris/asimetis.
- Cor : …………………………..............
……………………………………
……………………………………

- Pulmo : ……………………………………
……………………………………
……………………………………

Abdomen : ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..

Extremitas : …………………………………….
…………………………………….
…………………………………….

STATUS NEUROLOGIS: (Jika Diperlukan)

…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJA
1. CODE ICD X:
 2. CODE ICD X: CODE ICD X:
3.

PLANNING:

TINDAK LANJUT
Pulang, berobat jalan
Dirujuk keAtas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3.Menolak dirawat : …………………………………………………………….
4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebabmeninggal ………………………………………………..

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada

Tanggal:Tanggal:
Jam:Jam:
Dokter Ruang Tindakan,Perawat Ruang Tindakan

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan