PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN RM.02
UPT PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT
Desa Napagadung Laut Kecamatan Padang Bolak
Kode Pos : 22753 Email: Puskesmasnapagadunglaut212@gmail.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No .......................................................... )
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN RM.03a
UPT PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT
Desa Napagadung Laut Kecamatan Padang Bolak
Kode Pos : 22753 Email: Puskesmasnapagadunglaut212@gmail.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No .................................................... )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan :
………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN RM.03b
UPT PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT
Desa Napagadung Laut Kecamatan Padang Bolak
Kode Pos : 22753 Email: Puskesmasnapagadunglaut212@gmail.com
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN RM.04
UPT PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT
Desa Napagadung Laut Kecamatan Padang Bolak
Kode Pos : 22753 Email: Puskesmasnapagadunglaut212@gmail.com
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Status : UMUM / BPJS (No ........................................................)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Assesment) (Planning) Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN RM.05a
UPT PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT
Desa Napagadung Laut Kecamatan Padang Bolak
Kode Pos : 22753 Email: Puskesmasnapagadunglaut212@gmail.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No............................................. )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan :
……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu ............ oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X............................. )
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X ............................. )
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No............................................. )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan :
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang :
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN RM.07
UPT PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT
Desa Napagadung Laut Kecamatan Padang Bolak
Kode Pos : 22753 Email: Puskesmasnapagadunglaut212@gmail.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ Alamat :
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Status : UMUM / BPJS (No......................................... )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu ................. oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN RM.08a
UPT PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT
Desa Napagadung Laut Kecamatan Padang Bolak
Kode Pos : 22753 Email: Puskesmasnapagadunglaut212@gmail.com
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
TERAKHIR □ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
RIWAYAT Dukun
Umur LAHIR Dukun Sakit/ Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
KEHAMILAN Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm
TERDAHULU 1
2
3
4
5
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah .............................. mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi ........................................ x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas ......................... x/menit 16 26
Suhu ................................ oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 18 28
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal 48 38
Pembesaran : □ normal □ abnormal 47 37
Lainnya : …………………………………… 46 36
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 45 [85] [75] 35
Inferior : □ normal □ abnormal 44 [84] [74] 34
Lainnya : …………………………………………………. 43 [83] [73] 33
…………………………………………………. 42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN RM.09
UPT PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT
Desa Napagadung Laut Kecamatan Padang Bolak
Kode Pos : 22753 Email: Puskesmasnapagadunglaut212@gmail.com
3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
OBYEKTIF
3
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj.
TGL
Ke- Intra/ ekstra
G…… P ...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
EDUKASI
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING Gizi
Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
Olahraga
2 Kontrol kembali tgl
Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl
Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING