PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No......................................................)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
RM.02a
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No.................................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :
……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :
puskesmas_poutara@yahoo.com PONOROGO
RM.02b
d. Ekstremitas
….........................................
.............................................
.............................................
...........................
e. Lainnya
….........................................
.............................................
.............................................
...........................
□
m
e
n
a
n
g
s
□
g
e
i
a
h
c. Hubungan pasien
dengan keluarga :
baik
d. Ketaatan menjalankan
ibadah :
□ tidak baik
e. Bahasa :
□ Jawa
………………….
B. ………
PEM ………
ERIK ………
SAA ………
………
N
………
PEN ……
UNJ ………
ANG ………
(Hasi ………
l ………
selen ………
gkap ………
nya ………
terla ………
mpir) ……
Labo ………
ratori ………
um : ………
…… ………
…… ………
…… ………
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
…………………… R ………………………
………………………………………… e ………………………
EKG :
………………………… n ………………………
…………………………………………………………………
………………………………………… c ………
……………...
………………………… a …
…………………………………………………………………
………………………………………… n ………………………
……………... Pemeriksaan Penunjang Lain :
………………………… a ………………………
…………………………………………………………………
3. ASSESMENT ……………… ………………………
………………………………………………………………… A ………
……………… s …
………………………………………………………………… u ………………………
……………… h ………………………
a ………………………
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
n ………
…
…………………………………………………….. ……………………………………………………………… K ………………………
…… (ICDX...........................................................................................
……………… e ………………………
… p ………………………
…………………………………………………….. e ………
…… (ICDX........................................................................................... r …
………………………………………………………………
……………… a ………………………
…………………………………………………….. … w ………………………
…… (ICDX........................................................................................... a ………………………
……………………………………………………………… t ………
……………… a …
… n ………………………
4. PLANNING ………………………
Rencana Pelayanan ………… …………………… ………………………
Medis E. Rencana Rujukan …………………… ………
A. Rencana Tindakan / Pengobatan : Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : …………………… …
………………………………………………… ……………………. ……………… ………………………
…………………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya … ………………………
………………………………………………… ……………………………………………………… …………………… ………………………
…………………………. …………………… …………………… ………
………………………………………………… ……………………………………………………… …………………… …
…………………………. …………………… ……………… ………………………
………………………………………………… ……………………………………………………… … ………………………
…………………………. …………………… …………………… ………………………
………………………………………………… ……………………………………………………… …………………… ………
…………………………. …………………… …………………… …
………………………………………………… ……………………………………………………… ……………… ………………………
…………………………. …………………… … ………………………
………………………………………………… ……………………………………………………… …………………… ………………………
…………………………. …………………… …………………… ………
………………………………………………… ……………………
…………………………. ………………
. …
………………………………………………… ……………………
…………………………. ……………………
. ……………………
………………………………………………… ………………
…………………………. …
………………………………………………… ……………………
…………………………. ……………………
. ……………………
………………………………………………… ………………
…………………………. …
B. Rencana Edukasi ……………………
………………………………………………… ……………………
…………………………. ……………………
………………………………………………… ………………
…………………………. …
………………………………………………… ……………………
…………………………. ……………………
C. Rencana Diagnostik ……………………
………………………………………………… ………………
…………………………. …
………………………………………………… ……………………
…………………………. ……………………
………………………………………………… ……………………
…………………………. ………………
D. Rencana Monitoring …
□ kontrol kembali tanggal : ……………………
…………………………………………… ……………………
□ lainnya : ……………………
……………………………………………………………… ………………
……………………………………………………………… …
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
RM.03
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No....................................................)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGA ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
L / JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
RM.04a
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No..........................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu..............oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… P o li : … … … … … … … … … … …
Dok te r G igi Pe n an gg un g Ja wa b
… … … … ……….
P ela ya n an
Perawat Gigi
RM.05
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No..........................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang
: ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu :
……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga
:
……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi :
……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah
dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi
:
……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi :
…………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD..........................mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi.......................x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu.....................oC Extremitas : …………………………………………………….
RR.........................x/menit Lainnya : …………………………………………………….
RM.06
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
koreksi odontogram sudah terlalu banyak) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No......................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu........................oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN RM.08a
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
Hamil Ke- PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
RIWAYAT BERAT
LAHIR Dukun
KEHAMILAN Umur
Anak
(gram) Dokter Bidan
Dukun
Terlatih
Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat
Sakit/
Cacat
Mati
Perdarahan
Antepartum
Perdarahan
Postpartum HT Infeksi
Partus
lama
Partus
Praterm
Terlatih
TERDAHULU 1
2
3
4
5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
DIAGNOSA KEBIDANAN
ASSESMENT
RM.10
III. DETEKSIAspek
DINI PERKEMBANGAN ANAK Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respons Merespon suara Sadar Sadar
Merespons nyeri KU lemah KU baik
Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas Sesak nafas Normal
Sesak nafas berat RR > 32x/ menit RR normal
RR < 10x/ menit
RR > 32x/ menit
Sianosis
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN
Jenis Kelamin :L/P
GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tidak paten Resiko gagal nafas
Snoring
Gargling
Stridor
Benda asing
Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas : teratur Pola nafas tidak efektif
tidak teratur Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas : vesikuler
bronchovesikuler
wheezing
ronchi
- Pola nafas : apneu
dispneu
bradipneu
takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
Tidak Ya :
Retraksi dada
Cuping hidung
- Jenis nafas : pernafasan dada
pernafasan perut
- Frekuensi nafas.........................x/menit
CIRCULATION
- Akral : hangat dingin Gangguan perfusi jaringan / myocard
pucat Resiko syok hipovolemik
- Cianosis : tidak ya Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah............................mmHg
- Nadi : tidak teraba
teraba.............x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam
jumlah besar
Tidak
Ya, Diare...................x/hr
Muntah................x/hr
- Kelembapan kulit : lembap
kering
- Turgor : normal kurang
- Luka bakar : tidak ada
Ada,
luas......................%
Grade …………........
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN RM.12b
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran : Ketidakefektifan perfusi jaringan
compos mentis apatis serebral
somnolence spoor Intoleransi aktivitas
koma Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil : isokor anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :