Nama :

RESUME PASIEN PULANG No. RM :

RAWAT INAP Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl Masuk : Tgl Keluar : Ruangan :

Diisi oleh dokter yang merawat

1. ANAMNESIS :

2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

3. PEMERIKSAAN FISIK :

4. PENEMUAN KLINIK (LAB, RONTGEN, DLL) :

5. DIAGNOSA UTAMA : ICD – 10 :

6. DIAGNOSA SEKUNDER : ICD – 10 :

7. OBAT SELAMA DI RUMAH SAKIT :

( Tuliskan obat yang pernah didapat selama dirawat, dan dianggap penting untuk diketahui )

8. TINDAKAN SELAMA DI RUMAH SAKIT : ICD – 9CM :

9. KONDISI PADA SAAT PULANG :

10. ANJURAN / RENCANA / KONTROL SELANJUTNYA :

11. ALASAN PULANG :

 Dapat Berobat Jalan  Sembuh  Pulang atas permintaan, jelaskan : …………………….............
 Pindah RS Lain  Meninggal

12. TERAPI PULANG

Cara Petunjuk
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Jam Pemberian
Pemberian Khusus

Tanggal ...................... Jam .............

Dokter yang merawat

( ………………………………. )