KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG

KEBIJAKAN UMUM

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

NOMOR : 270/SK/DIR/RSI-AI/PML/IX/2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Menimbang :

a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang

aman, berm utu, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit;

b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kepada pasien,
keluarga dan masyarakat ;

c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;

d. Bahwa agar dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien R umah
Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya
Kebijakan Direktur sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit;

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud dalam butir a sampai d

perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang Al-
Ikhlas Pemalang.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit;

1
 4. Keputusan menteri kesehatan Nomor 129 /Menkes /SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes /Per/ III/2008 tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja;

6. Visi,Misi, Tujuan dan Falsafah Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang.

MEMUTUSKANMenetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN UMUM RUMAH

SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Kedua : Kebijakan Umum Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang harus diterapkan
disetiap departemen terkait dengan rincian sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini .

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya .

Ditetapkan di Pemalang
Pada tanggal 1 September 2017
Direktur RSI Al-Ikhlas Pemalang

dr. Alviane Tiara Putri, MM

RLampiran SK Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang
Nomor : 270/SK/DIR/RSI-AI/PML/IX/2017
Tanggal : 1 September 2017

KEBIJAKAN UMUM

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

BAB I

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pasal 1

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh departemen

dan unit kerja di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;

2. Tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh Komite Mutu
Keselamatan Pasien (KMKP) berdasarkan kebijakan, pedoman, panduan, Standar
Prosedur Operasional (SPO) dan formulir yang telah ditetapkan;

3. Komite mutu dan keselamatan rumah sakit adalah suatu unit/departemen yang
bertugas untuk membuat, mengontrol, menganalisa serta mengevaluasi sistem
manajemen mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;

4. Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan

rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan pelanggan akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang telah ditetapkan;

5. Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien menjadi lebih aman dengan mengacu kepada ketentuan dan
standar pelayanan yang berlaku;

6. Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang menetapkan sumber daya

manusia dan memberikan bantuan teknologi informasi, sarana prasarana dan dukungan
lainnya;

7. Pemilik RS menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
8. Taget mutu yang tidak tercapai akan dianalissa dan dievaluasi rancangan sistem
yang baru dan melakukan modifikasi dari sistem tersebut sesuai dengan prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :

a. Konsisten dengan misi dan organisasi;

b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan karyawan lainnya;
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayanan medis,
kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik;
d. Seseuai dengan praktek bisnis sehat;
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko;
f. Berdasar pengetahuan dan ketrampilan yang ada di rumah sakit;
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik /sangat baik di rumah
sakit;
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait;
i. Mengintegrasikan dan menggabungan berbagai proses dan sistem;

9. Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang membuat menetapkan

perencanaan strategik program mutu dan keselamatan pasien, mengimplementasikan,
memantau, memfasilitasi, mengendalikan, mengevaluasi program mutu dan
keselamatan pasien yang diimplementasikan oleh departemen dan unit masing-masing
serta berkoordinasi dengan komite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;

10. Direktur dan komite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit menginformasikan
tentang pengetahuan, data, analisa, evaluasi dan tindak lanjut keselamatan pasien
melalui pertemuan formal dan non formal;

11. Perencanaan, pelaksanaan, analisa, evaluasi dan pelaporan dilaksanakan dengan

dukungan system informasi yang memadai sesuai kondisi rumah sakit;

12. Penyampaian informasi terkait program dan standar sistem manajemen mutu dan
keselamatan pasien kepada karyawan rumah sakit dilakukan melalui media komunikasi
internal, koordinasi, sosialisasi secara tertulis/pamflet/mading/banner, dan lain-lain;

13. Penyampaian informasi kepada pasien dan keluarga terkait pelayanan rumah
skait dilakukan dengan menggunakan media elektronik seperti : website, email, short
message service (sms), medis cetak seperti : majalah, koran, leaflet, poster, spanduk,
talk show, seminar, seminar, dan lain-lain;

14. Hasil analisa, evaluasi dan rencana tindak lanjut disosialisasikan/ditransmisikan

kepada karyawan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang guna proses pembelajaran
yang bertujuan meninimmalkan resiko kejadian;

15. Komite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit memastikan kepatuhan
karyawan rumah sakit terhadap semua kebijakan yang ditetapkan direktur terkait
pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien;
16. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan paien meliputi semua departemen yang
memberikan pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan, dengan kegiatan yang
mencakup :

a. Implementasi Clinical Pathwyas;

b. Pemantauan indikator mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan
pasien JCI library Suerveilance PPI);
c. Pemantauan dan pengendalian keselamatan pasien;
d. Penliaian kinerja (rumah sakit, unit kerja, para pimpinan rumah sakit,
tenaga profesi, staf);
e. Evaluasi kontrak dan perjanjian rumah sakit dengan perusahaan rekanan
yang menunjang pelayanan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
f. Pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan pasien (diklat PMKP);
g. Pelaksanaan Program PMKP di unit kerja;
h. Manajemen resiko;
i. Program khusus yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien;

17. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari semua departemen diajukan
kepada Direktur, disetujui dan dilaksanakan, secara konsisten oleh departemen dan unit
pelaksanaannya;

18. Pelaksanaan, pemantauan, analisa, evaljuasi dan pelaporan terkait dengan

pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten;

19. Peningkatan mutu dan keselamatan kerja terkait dalam menerapkan system
manajemen mutu dan keselamtan pasien rumah sakit, meliputi :

a. Komite medik terkait dengan pelayanan klinis;

b. Komite keperawatan terkait dengan pelayanan keperawatan;
c. Tim PPIRS tekait pencegahan dan pengendalian infeksi;
d. Tim K3RS terkait dengan pengelolaan K3RS ;
e. Tim farmakologi terkait dengan pelayanan kefarmasi;
f. Semua unit pelayanan menyangkut medis, penunjang medis, keperawatan,
umum personalia, keuangan, marketing humas, IT (SIMRS), dan diklat sesuai
dengan peran, tugas dan tanggung jawab maing-masing departemen unit;

20. Pelaksanaan, monitoring dan evauasi system manajemen mutu dan keslamtan
pasien Rumah sakit dilakukan dengan mnerapkan metodologi PDCA (Plan ,DO,
Check, Action) serta PDSA ( Plan, Do. Study, Action).

Audit Internal Rumah Sakit

Pasal 2
1. Audit mutu internal adalah suatu proses evaluasi yang dilakukan secara objektif
dan sistematis terkait efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu yang telah
ditetapkan dengan aktual pelaksanaannya;
2. Audit medis adalah suatu proses evaluasi yang secara objektif dan sistematis
terkait efektifitas pelaksanaan standar pelayanan medis yang telah ditetapkan dengan
aktual pelaksanaannya;
3. Audit keperawatan adalah suatu proses evaluasi yang dilakukan secara objektif
dan sistemastis terkait efektifitas pelaksanaan standar asuhan keperawatan yang telah
ditetapkan dengan actual pelaksanaanya;
4. Audit PPIRS adalah suatu proses evaluasi yang dilakukan secara objektif dan
sistematis terkait efektifitas pelaksanaan program pengendalian infeksi rumah sakit
yang telah ditetapkan dengan aktual pelaksanaannya;
5. Proses audit internal dilakukan oleh seseorang yang berkompeten dan telah
ditunjuk oleh manajemen;
6. Audit internal dilakukan secara terprogram dan berkala sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan;
7. Setiap temuan yang ditemukan saat audit internal wajib dianalisa, ditindak lanjuti
dan ndievaluasi oleh auditor bersama dengan unit kerja terkait.

Tinjauan Manajemen

Pasal 3

1. Tunjuan amanjemen adalah proses evaluasi yang dilakukan untuk meninjau ulang
implemenetasi manajemen mutu yang telah ditetapkan;
2. Pelaksanaan tinjaun manajemen dilakukan secara terprogram dan berkala sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan;
3. Hasil tinjauan manajemen dianalisa, dievaluasi dan ditindak lanjuti sesuai dengan
ketetapan hasil tinjauan manajemen yang berlaku.

Pengendalian Dokumen Mutu

Pasal 4

1. Pengendalian dokumen mutu rumah sakit meliputi :

a. Pedoman Mutu
b. Panduan
c. Kebijakan
d. Standar Prosedure Operasional (SPO)
e. formulir
2. Dokumen mutu yang digunakan di setiap area kerja departemen/unit/instalasi
dipantau kesesuainnya sesuai dengan revisi dokumen terakhir dan telah diotetapakn oleh
Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
3. Setiap pembuatan/revisi /pemusnahan dokumen mutu diajukan oleh koordinator
disetujui oleh Kepala Seksi terkait, diketahui oleh QMR dan ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
4. Sistem pengendalian dokumen mutu rumah sakit dikendalikan oleh QMR
dengan menggunakan cap sebagai berikut :
a. Cap Controlled Copy (digunakan untuk distribusi dokumen mutu ke pihak
internal rumah sakit );
b. Cap Uncontroled Copy (digunakan untuk distribusi dokumen mutu ke
pihak ekstrernal rumah sakit );
c. Cap Obsolute (digunakan untuk dokumen mutu yang telah kedaluarsa
atau tidak digunakan lagi);
5. Distribusi salinan dokumen mutu (kebijakan, SPO dan formulir ) ke internal
rumah sakit dilakukan dengan sitem Hard Copy dan dikendalikan oleh Kasie
Pelayanan.

Penyimpanan Dokumen Mutu

Pasal 5

1. Dokumentasi mutu asli (master) terkait dengan regulasi rumah sakit disimpan dan
dikendalikan oleh Kasie Pelayanan;
2. Setiap pengajuan / perubahan /pemusnahan dokumen mutu yang telah di setujui
oleh direktur dicatat kedalam Daftar Induk Catatan Mutu (DICM).

Program Mutu dan Keselamatan atau Pasien

Pasal 6

1. Seluruh unit kerja di rumah sakit wajib menerapkan dan melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan atas pasien sesuai dengan ditetapkan;
2. Tenaga kesehatan yang terlihat dalam asuhan pasien di Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang harus menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan, koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan sejak pasien masuk sampai
keluar rumah sakit;
3. Pelakasanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh
seluruh karyawan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang dan dikoordinir oleh Komite
Mutu dan Keselamatan rumah sakit, mencakup 7 (tujuh) standar dalam mencapai 6
(enam) saran keselamatan pasien;
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit menerapkan metode failure
Made dan effect analysis (FMEA) , hazard venerability analysis (HVA), Root cause
Analys (RCA) untuk mencegah resiko- resiko yang mungkin terjadi di setiap unit
pelayanan rumah sakit;
5. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang menerapkan 7 (tujuh) keselamatan pasien
yang terdiri dari :
a. Hak pasien;
b. Medidik pasien dan keluarga;
c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien;
e. Pasien kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien;
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien;
6. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang menerapkan 6 (enam) sasaran
keselamatan pasien adalah :
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
b. Meningkatan komunikasi yang efektif;
c. Meningkatan keamanan obat yang harus diwaspadai;
d. Memastian lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar;
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
f. Mengurangi cedera pasien akibat terjatuh;
7. Monitoring, analisis, evaluasi dan rencana tindak lanjut/solusi program mutu dan
keselamatan paien yang dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang bersama dengan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
8. Hasil dan evaluasi terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
ditinjau bersama dengan pimpinan dan manajemen rumah sakit minimal satu kali
setahun sebagai bahan evaluasi untuk pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien periode berikutnya.

Clinical Pathways

Pasal 7

1. Clinical pathways adalah suatu alur proses kegiatan pelayanaan pasien yang
spesifik untuk suatu penyakit atau tindakan tertentu, mulai dari pasien masuk sampai
dengan pasien pulang dan terintegrasi antar praktisi kesehatan rumah sakit;
2. Clinical pathways disusun melalui proses identifikasi berdasarkan penyakit atau
kasus yang sering muncul dalam satu periode;
3. Clinical pathways dikontrol, dilaporkan dianalisa dan di evaluasi oleh petugas
medis yang telah ditunjuk bersama dengan komite medis rumah sakit.

Indikator Mutu dan Keselamatan

Pasal 8
1. Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang bersama
Direktur dan Kepala Seksi mengembangkan indikator mutu dan keselamatan pasien,
insiden keselamatan pasien yang dapat di monitor oleh Kepala Seksi Pelayanan Medis
dan menetapkan prioritas yang dilaksanakan oleh setiap departemen/unit;
2. Pengelolaan indikator mutu dan keselamatan rumah sakit meliputi : penyusunan
indikator penetapan indikator, sosialisasi indikator, implementasi indikator mutu,
validasi data indikator, pencatatan dan pelaporan, analisa data. Rapat pimpinan,
benchmarking, publikasi data evaluasi data dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi)
indikator, serta pelaporan terkait hasil indikator mutu dan keselamtan pasien ke Direksi
dan pemilik Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
3. Indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan dan dilaksanakan setelah
disetujui oleh Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
4. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien wajib
dilaporkan dianalisis ditindak lanjuti dan di evaluasi secara bersama oleh tim mutu dan
keselamatan pasien dengan unit kerja terkait.;
5. Pemantauan dan pengumpulan indikator mutu dan keselamatan pasien dilakukan
oleh tim mutu dan tim keselamatan pasien secara periodeik sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan.
Pelaporan Insiden
Pasal 9
1. Setiap petugas menemukan insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien
wajib melaporkan insiden tersebut ke Sub Komite Keselamatan Pasien maksimal 2 x 24
jam;
2. Setiap insiden yang dilaporkan dan berhubungan dengan keselamatan pasien
wajib dianalisa, ditindaklanjuti dan dievaluasi pelasanaannya secara bersama oleh tim
komite keselamatan pasien dengan unit kerja terkait;
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien meliputi ; Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan kejadian sentinel;
4. Pelasanaan monitoring terhadap efek pengobatan dilakukan oleh petugas yang
kompeten secara kolaboratif;
5. Efek KTD dilaporkan dalam kerangka waktu yang telah ditetapkan rumah sakit
dan didokumentasikan kedalam status pasien;
6. Efek KTD yang muncul wajib di identifikasi, dianalisa, ditindak lanjuti dan
dievaluasi secara terus menerus agar tidak terulang kembali;
7. Efek pengobatan terhadap pasien dimon itor secara terus me nerus termasuk efek
KTD;
8. Rencana tindak lanjut terkait dengan insiden yang terjadi, dilaksanakan melalui
proses gradasi matriks resiko dengan ketentuan;
a. Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu;
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu minimal 2 minggu;
 c. Grade Kuning : Investigasi komprehensive analisa
akar masalah / RCA oleh Tim keselamatan pasien rumah sakit
waktu minimal 45 hari;
d. Grade merah : Investigasi comprehensive analisa
akar masalah / RCA oleh Tim keselamatan pasien rumah sakit,
waktu maksimal 45 hari.

Manajemen Resiko dan Tindak Lanjut

Pasal 10

1. Manajemen resiko adalah metode yang digunakan dalam mengelola resiko –

resiko yang dimungkinkan dapat terjadi di lingkungan atau unit kerja;
2. Setiap unit pelayanan rumah sakit wajib melakukan manajemen resiko pada
berbagai masalah yang diteruskan dalam kegiatan penentuan indikator mutu dan
keselamatan pasien, serta menggunakan analisis akar masalah yang mncakup kondisi
yang terjadi;
3. Rumah Sakit mengupayakan terlaksanaanya Failure Mode & effect Analysis
(FMEA), hazard Valeraabilty (HVA), Root Cause Analysis (RCA) dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
4. Kriteria pelaksanaan terlaksananya Failure Mode & effect Analysis (FMEA),
hazard Valeraabilty (HVA), Root Cause Analysis (RCA) mencakup semua pelaporan
insiden dan proses beresiko tinggi;
5. Root Cause Analysis (RCA) dilakukan untuk menganalisa akar masalah terjadinya
mutu insiden dan menentukan tindak lanjut untuk menghindari kejadian yang berulang,
Failure Mode & effect Analysis (FMEA), hazard Valeraabilty (HVA) dilakukan dengan
menentukan satu prioritas dari daftar resiko disetiap unit berdasarkan skoring tertinggi,
dilakukan setahun sekali untuk menentukan rencana pencegahan dan atau
meminimalkan terjadinya resiko;
6. Petugas yang melaksanakan Failure Mode & effect Analysis (FMEA), hazard
Valeraabilty (HVA), Root Cause Analysis (RCA) adalah petugas yang memiliki
kompetensi.

Identifikasi Pasien
Pasal 11

1. Setiap pasien yang masuk rumah sakit harus dilakukan identifikasi minimal 2
(dua) dari identitas pasien yaitu : nama ,tanggal lahir dan nomor rekam medis.
Identifikasi pasien tidak dibenarkan menggunakan nama kamar atau lokasi pasien;
2. Jika pasien tanpa identitas maka digunakan identifikasi melalui foto dan nomor
rekam medis;
3. Pengelolaan pasien tanpa identifikasi dapat ditulisakn dengan Tn. X atau Ny. X,
tanggal lahir dapat ditulisakn 01 untuk bulan dituliskan bulan Januari sedangkan tahun
dituliskan tahun perkiraan usia pasien, misalnya : 01 Januari 2014;
4. Penamaan pasien sesuai dengan kartu identitas pasien yang berlaku
(KTP,SIM,Passport);
5. Sistem penamaan menggunakan “first name” atau nama lengkap pasien itu
sendiri, sesuai dengan kartu identitas pasien yang berlaku (KTP, SIM ,Pasport);
6. Penulisan penamaan pasien dalam map rekan medis pasien menggunakan huruf
KAPITAL;
7. Dibelakang penamaan pasien, diberikan keterangan status /keterangan pasien,
misalnya Ny (nyonya) ,Tn (tuan), An (anak), By (bayi), dan By Ny (bayi nyonya);
8. Pasien dan keluarga harus dimintakan informasi identitas diri yang benar dan
lengkap mecakup : nama lengkap, tanggal lahir, Jenis kelamin, Alamat dan No Kartu
Identitas;
9. Setiap pasien dilakukan identifikasi pada saat pemberian obat, pemberian
transfusi darah, pengambilan sampel untuk tindakan laboratorium, pemeriksaan
radiologi dan tindakan kedokteran;
10. Setiap pasien yang akan melakukan proses rawat inap maupun one day care
harus dipasangkan gelang identifikasi dengan ktentuan ; gelang berwarna biru (untuk
laki – laki ) dan gelang berwarna merah muda (untuk perempuan). Pada gelang identitas
tersebut ditambahkan gelang dengan klasifikasi warna :
Kuning : indetitas pasien berisiko jatuh;
Merah : identitas pasien dengan alergi;
Ungu : identitas pasien DNR;
11. Identifikasi pasien rawat inap maupun pasien one day care di mulai dari
pendaftaran rawat inap IGD, pendaftaran poliklinik dengan menggunakan gelang
berwarna biru;
12. Penulisan identitas pada gelang pasien menggunakan huruf cetak sesuai nama
yang tercantum pada rekam medis, tanggal lahir dan nomor rekam medis;
13. Pasien diberikan edukasi pada saat dipasangkan gelang meliputi : tujuan, proses
identifikasi saat pemberian asuhan dan tindakan, serta aturan penggunaan gelang
identifikasi selama perawtan dilakukan;
14. Pelepasan gelang identitas pasien dilakukan hanya apabila proses administrasi
pemulangan pasien telah selesai, dilakukan oleh perawat yang memulangkan pasien;
15. Dalam pemberian transfusi darah harus dilakukan double check oleh petugas
perawat dengan memperhatikan ketepatan jenis darah yang diminta, serta rekasi yang
mungkin terjadi terhadap pasien;
16. Pasien yang mengalami rekasi alergi terkait transfusi darah harus segera
dilaporkan dan diberikan pertolongan tindak lanjut;
17. Proses identifikasi jenazah, dilakukan dengan menggunakan kartu label identitas
jenazah.

Manajemen Informasi dan Rekam Medik

 Pasal 12

1. Membakukan daftar singkatan, akronim, symbol dan penandaan dosis yang

digunakan dan tidak boleh digunakan di seluruh bagian rumah sakit;
2. Seluruh tenaga kesehatan melakukan komunikasi dengan metode SBAR
(Situation, Backgrund, Assesmen, Recomendantion) secara lisan, tertulis ataupun
elektronik saat melakukan serah terima informasi;
3. Seluruh tenaga kesehatan melakukan komunikasi dengan metode TULBAKON
(Tulis, Baca, Konfirmasi ulang) saat menerima instruksi;
4. Komunikasi secara lisan, telepon atau elektronik didokumentasikan pada catatan
rekam medik dan disahkan dengan membubuhkan nama dan tanda tangan DPJP Dokter
Jaga Bangsal yang memberi instruksi;
5. Pemberian instruksi tentang terapi yang tergolong nama obat dan rupa mirip
(NORUM) look alike sound alike (LASA) dieja dengan mengunakan abjad teleponik;
6. Penyampaian informasi terkait penyakit yang didertita pasien diberika oleh
dokter penaggung jawab pasien yang memiliki kewenangan klinis dibidangnya kepada
pasien atau keluarga yang telah ditunjuk oleh pasien, kecuali pasien anak dan pasien
dengan kondisi khusus penjelasan diberikan kepada keluarga kandung pasien;
7. Penyampaian informasi terkait status pasien, asuhan serta respon pasien terhadap
asuhan yang diberikan, dikomunikasikan saat terjadi pergantian shift, baik oleh praktisi
medis, keperawatan maupun praktisi kesehatan lainnya.

Pengurangan resiko pasien jatuh

Pasal 13

1. Setiap pasien yang masuk rumah sakit harus dilakukan pengkajian untuk
mengidentifkasi resiko jatuh;
2. Pengkajian ulang terkait dengan upaya pengurangan resiko jatuh pada pasien
yang di indikasikan memiliki kriteria pasien jatuh dilakukan sesuai dengan hasil
penilaian berdasarkan kategori resiko jatuh (tidak berisiki seddang, tinggi) sesuai
dengan procedure yang ditetapkan;
3. Tenaga kesehatan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang menerapkan langkah-
langkah pencegahan pasien jatuh pada pasien yang teridnikasi beresiko jatuh;
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi resiko jatuh dan pencegahannya.

BAB II

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

Penerimaan Pasien Gawat Darurat

Pasal 14
1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat berorientasi kepada program mutu dan
keselamtan pasien dan dilaksanakan selama 24 jam secara terus menerus;
2. Pelayanan Istalasi Gawat Darurat dilaksanakan sesuai dengan ketretentuan dan
standar procedure operasional yang telah ditetapkan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang;
3. Ruangan Instalansi Gawat Darurat dilengkapi dengan tanda / symbol/ rambu atau
papan pemberitahuan penunjuk arah lokasi Instalansi Gawat Darurat baik dari luar
maupun dari dalam Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
4. Kecepatan penanganan pelayananan pasien Instalansi Gawat Darurat terutama
pasien True Emergency dilakukan < 5 menit setelah pasien masuk;
5. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang melaksanakan proses triage berbasis
bukti untuk mempriorotaskan pasien dengan kebutuhan emergensinya;
6. Prioritas pelayanana pasien berdasarkan tingkat kebutuhan emergensinya
dikelompokkan menjadi :
a. Pasien Resusitasi
Pasien memerlukan tindakan medis segera dan mengancam jiwa yang apabila tidak
dilakukan akan berakibat fatal pada pasien, contoh : pasien henti jantung, henti
napas, gangguan napas berat, perdarahan hebat, cedera kepala berat;
b. Pasien Emergency
Pasien yang datang ke IGD dengan EMERGENCY (gawat darurat) yang
membutuhkan pertolongan dalam waktu maksimal 15 menit di ruang IGD, karena
dapat mengakibatkan kerusakan organ permanen, contoh : cedera kepala sedang,
astroke, trauma abdomen;
c. Pasien Urgent
Pasien yang datang ke IGD dengan kondisi darurat tidak gawat yang membutuhkan
pertolongan maksimal dalam waktu 30 menit diruang IGD dan tidak mengancam
jiwa, contoh : fraktur tertutup, cedera kepala ringan, nyeri abdomen, diare dan
muntah;
d. Pasien Semi Urgent (Darurat Tidak Gawat)
Pasien yang dayang ke IGD dengan kategori Semi Urgent (Darurat Tidak Gawat)
dengan keluhan ringan sedang dan mempunyai kemungkinan menderita penyakit
yang serius yang membutuhkan penanganan maksimal dalam waktu 60 menit di
ruang IGD;
e. Pasien Non Urgent/ False Emegercy (Tidak Gawat dan Tidak Darurat)
Pasien yang datang ke IGD dengan kondisi tidak gawat dan tidak darurat yang tidak
memerlukan tindakan gawat darurat contoh ; demam, batuk, pilek, sakit gigi;
7. Setiap pasien yang masuk ke Instalansi Gawat Darurat dilakukan TRIAGE untuk
mendapatkan pelayanan yang tepat sesuai dengan kondisi pasien;
8. Pelaksanaan TRIAGE dilakukan oleh petugas medis yang kompeten;
9. Penempatan pasien pada ruang pemeriksaan dan tindakan yang sesuai (medikal
dan bedah) harus melalui tempat TRIAGE dimana perawat Instalasi Gawat Darurat
melakukan seleksi pasien seuai dengan keluhan atau maalah penyakitnya;
10. Pasien dengan kebutuhan darurat mendesak atau segera, diidentifikasi melalui
proses TRIAGE berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dnegan kebutuhan
EMERGENCY;
11. Kebutuhan akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitif diprioritaskan
berdasarkan kondisi pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap;
12. Setiap pasien yang masuk dan sudah dilakukan TRIAGE pada saat awal masuk
Instalasi Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan ulang oleh dokter juga untuk proses
SKRINING;
13. Skrining pasien dilakukan pada kontak pertama didalam rumah sakit (baik saat
pasien masuk melalui unit rawat jalan maupun melalui IGD), atau diluar rumah sakit
(asal rujukan atau saat dalam trasnportrasi emeregensi);
14. Skrining dilaksanakan melalui sistem triage, evaluasi, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik atau hasil pemeriksaan fisik, psikologis, laobratorium klinik untuk
diagnostik imajing sebelumnya;
15. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan yang ditentukan berdasarkan atau
temuan pemeriksaan hasil skrining dengan mengacu kepada kebutuhan pasien dan
ketersedian sumber daya rumah sakit;
16. Setiap pasien yang memerlukan tindakan observasi dilakukan < 3 jam setelah
pasien masuk;
17. Pasien dengan kondisi pasien tertentu dan mengancam jiwa, diwajibkan untuk
dilakukan observasi di Instalasi Gawat Darurat;
18. Jenis pemeriksaan diagnostik pada kasus penyakit dalam kondisi emergensi,
parameter nilai kritis harus dilaporkan segera, dan ketepatan waktu hasil pemeriksaan
harus dilaporkan dari staf bagian laboratorium /radiologi/penunjang lain ke perawat,
dan dari perawat kepada dokter yang meminta order pemeriksaan dengan mengacu
kepada nilai ambang kritis yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang;
19. Setiap pasien memerlukan tindakan rawat inap harus atas persetujuan dokter jaga
dan telah memiliki surat permintaan rawat;
20. Pasien dengan status gawat darurat / tidak gawat tapi darurat diberikan tindakan
awal pertolongan pertama (Basic Life Support );
21. Setiap pasien dengan katergori DOA dilakukan perekaman jantung sebagai bukti
rekam medis dan pernyataan meninggal dari dokter.

Penerimaan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan

Pasal 15

1. Rumah sakit mengindentifikasi kebutuhan pasien terhadap pelayanan yang akan

diberikan kepad pasien melalui proses skrining, baik berdasarkan hasil tes diagnostik
pasien maupun ketersediaan sumber daya rumah sakit dalam menentukan apakah
pasien diterima, dipindahkan atau dirujuk;
2. Persetujuan umum (General Consent) yang sudah ditandatangani oleh pasien dan
atau keluarga didokumentasikan di dalam rekam medis pasien;
3. Pasien yang akan dirawat inap atau keluarga dijelaskan tentang ketentuan rumah
sakit meliputi : persetujuan umum, peraturan rumah sakit, hak dan kewajiban pasien,
perkiraan biaya perawatan pasien berdasarkan kelas perawatan yang dipilih disertai
dengan kelebihan dan kekurangan saat proses adm isi rawat inap, kebutuhan terkait
kebutuhan privasi dan ketentuan rumah sakit lainnya;
4. Proses administrasi pendaftaran pelayanan rawat inap dan rawat jalan wajib
dilengkapi dengan data pasien yang lengkap dan tepat sesuai dengan identitas yang
berlaku, untuk pasien anak sesuai dengan akta kelahiran;
5. Pendaftaran pasien baru rawat inap dan rawat jalan wajib melampirkan fotocopy
identitas diri pasien ( KTP/SIM/KITAS/dan lain-lain);
6. Pendaftaran pasien baru rawat inap wajib melampirkan fotocopy identitas diri
penggung jawab pasien ( KTP/SIM/KITAS/dan lain-lain);
7. Pendaftaran pasien dengan jaminan perusahaan /asuransi yang berkerjasama
dengan Rumas Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang wajin menunjukan dan menyerahkan
kartu kepersertaan asuransi, atau surat jaminan perusahaan;
8. Pasien jaminan perusahaan / asuransi yang tidak dapat menunjukan surat
jaminan / kartu asuransi diberlakukan sebagai pasien umum;
9. Pasien yang akan dirawat inap harus memiliki Surat Pengantar Rawat (SPR)
dengan masa berlaku < 7 hari sejak Surat Pengantar Rawat (SPR) dikeluarkan;
10. Pasien yang membawa Surat Pengantar Rawat (SPR) dari luar rumah sakit harus
dirujuk melalui IGD untuk mendapatkan SPR dari dokter IGD Rumah Sakit Islam
Al-Ikhlas Pemalang, sedangkan SPR dar n internal RS berlaku 1 x 24 jam dan untuk
non bedah berlaku 30 hari;
11. Rumah sakit memiliki mekanisme terkait dengan pengelolaan pasien bila kamar
perawatan tidak tersedia, dengan ketentuan :
a. Pengaturan kelas perawatan
Pasien diberikan pilihan untuk naik kelas satu tingkat diatasnya maksimal 1 x 24
jam, dan setelahnya kembali pada kelas yang menjadi haknya. Apabila > 1 x 24 jam
belum tersedia kamar sesuai hak kelasnya, maka pasien akan dikenakan tarif sesuai
dengan kamar yang ditempati atau pasien dan atau keluarga diarahkan untuk
dilakukan rujuk ke rumah sakit terdekat yang meiliki fasilitas dan sumber daya
yang sesuia dengan kebutuhan pasien dengan atas persetujuan pasien atau keluarga;
b. Pengaturan ruang intensif
Pasien dirujuk ke rumah sakit terdekat yang meiliki fasilitas dan sumber daya yang
sesuai dengan kebutuhan pasien dengan atas persetujuan pasien atau keluarga;
12. Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
pengkajian lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan;
13. Rumah sakit mengidentifikasi, memprioritaskan , dan merekomendasikan
pelayanan yang tepat sesuai kebutuhan pasien untuk pelayanan preventif, paliatif,
kuratif dan rehabiliatif berdasarkan tingkat urgensi pasien pada saat proses adm
nistrasi;
14. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik, terapi atau penunjang
medis lainnya (dianjurkan oleh dokter jaga) wajib melakukan pendaftaran kebagian
adminstrasi pendaftaran rumah sakit.

Pengelolaan Hambatan dalam Pelayanan

Pasal 16

1. Rumah sakit mengidentifikasi hambatan –hambatan yang memungkinkan dapat

menghambat pelaksanaan pelayanan pasien seperti : bahasa, pendidikan, kendala fisik,
budaya dan hambatan lainnya;
2. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang memberikan pelayanan dengan
menggunakan dua bahasa yakni Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa;
3. Pelayanan pasien diluar bahasa yang telah ditetapkan Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang difasilitasi oleh pihak pasien dan atau keluarga dengan diinformasikan
kepada pihak pasien atau keluarga pasien terlebih dahulu;
4. Proses penyampaian informasi terkait dengan status dan kondisi pasien yang
memiliki kendala atau hamabatan selama proses pelayanan khususnya terkait dengan
pengambilan keputusan diinformasikan kepada keluarga pasien atau penanggung jawab
pasien;
5. Rumah sakit memiliki mekanisme terkait dengan pemberian informasi saat
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan dengan mengacu kepada regulasi yang
berlaku;
6. Pasien diberikan informasi terkait dengan penundaan, baik pasien rawat inap
maupun rawat jalan;
7. Penjelasan tentang penundaan / perubahan jadwal pelayanan atau pengobatan
diberikan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan tugas-tanggung jawab dan atau
kewenangan klinisnya;
8. Informasi yang diberikan ke pasien berkaitan dnegan penundaan/ perubahan
jadwal pelayanan atau pengobatan meliputi : alasan penundaan, rencana jadwal
berikutnya, serta alternatif tindakan yang dapat dilakukan pasien atau keluarga terkait
dengan penundaan yang terjadi;
9. Pasien dengan indikasi CITO dan mengalami penundaan tindakan / pelayanan
atau pengobatan dari Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang tidak mampu menangani,
harus segera dirujuk kerumah sakit yang mempunyai pelayanan atau pengobatan
sejenis.

Pemindahan dan Rujukan Pasien

Pasal 17
1. Proses pemindahan /rujukan pasien dilaksanakan sesuai dengan regulasi yang
berlaku;
2. Pemindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus di
tentukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang;
3. Pelaksanaan rujukan pasien dilakukan jika rumah sakit tidak mampu
menyediakan pelayanan sesuai kebutuhan pasien atau atas permintaan pasien/keluarga
untuk menjamin pelayana yang berkelanjutan serta memenuhi hak pasien dan keluarga;
4. Selama proses rujukan pasien ke rumah sakit lain, wajib didampingi oleh petugas
yang kompeten;
5. Setiap pelaksanaan proses rujukan atau pemindahan pasien dari satu unit ke unit
lainnya wajib didokumentasikan didalam rekam medis pasien;
6. Prosedur rujukan pasien antar rumah sakit atau pemindahan pasien dari satu unit
ke unit lainnya dilakukan komunikasi, koordinasi serta serah terima antar petugas sesuai
dengan standar procedure opersional yang berlaku;
7. Proses rujukan pasien disesuikan dengan kebutuhan pelayanan berkelanjutan dan
kondisi kesadaran pasien melalui komunikasi dan koordinasi baik internal maupun
eksternal rumah sakit;
8. Pengaturan pemindahan atau rujukan pasien baik dalam rumah sakit maupun
keluar rumah sakit dilakukan dengan ketentuan :
a. Rumah sakit memiliki suatu tim transfer yang terdiri dari dokter senior
(dari ICU, DPJP dokter IGD / dokter ruangan, perawat yang kompeten dalam
merawat pasien kritis (perawat ICU), petugas medis, dan petugas ambulance. Tim
ini yang berwenang untuk memutuskan metode transfer mana yang akan dipilih;
b. Metode pemindahan pasien (transfer patient) terdiri dari :
1) Layanan Antar – Jemput pasien ; merupakan layanan / jasa umum khusus
untuk pasien Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang dengan tim transfer dari
petugas IGD, dimana tim tersebut akan mengambil / menjemput pasien dari
rumah / rumah sakit jejaring untuk di bawa ke Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang;
2) Tim transfer lokal : Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang memiliki tim
transfernya dan mengirimkan sendiri pasiennya ke rumah sakit lain, tetapi bila
tim transfer dan fasilitas transfer di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang
sedang tidak tersedia maka proses pemindahan pasien dengan melibatkan
keputusan keluarga dalam penentuan penyedian alat transportrasi untuk rujuk,
menggunakannya alat transportrasi rumah sakit lain;
9. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang mempunyai sistem resusitasi, stabilisasi
dan transfer untuk pasien pasien dengan sakit berat / kritis tanpa terkecuali;
10. Dokter penanggung jawab transfer yang bertanggung jawab dalam tim transfer
pasien harus siap sedia 24 jam untuk mengatur dan mengawasi seluruh kegiatan transfer
pasien sekit berat / kritis antar rumah sakit. Dokter penaggung jawab transfer yang
dimaksud adalah koordinator dokter IGD dan bekerja sama dengan dokter ICU atau
Dokter DPJP untuk pasien dengan kondisi kritis;
11. Pengambilan keputusan terkait pemindahan pasien mencakup tahapan : evaluasi,
komunikasi, dokumentasi / pencatatan, pemantauan, penatalaksanaan, penyerahan
pasien antar ruangan (intern rumah sakit) maupun ke rumah sakit rujkan / penerima dan
serta penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit luar;
12. Pelaksanaan rujukan pasien ke rumah sakit lainnya dilaksanakan oleh petugas
kesehatan yang terlatih dan kompeten, disertai dengan peralatan serta kendaraan
khusus;
13. Pengambilan keputuasan terkait dengan proses transfer dan rujukan harus
melibatkan DPJP dokter senior dan dokter ruangan;
14. Pemindahan pasien hanya boleh dilakukan jika pasien telah stabil dan
kondisinya di nilai cukup baik untuk menjalani proses pemindahan oleh DPJP yang
merawatnya;
15. Pasien dan atau keluarga diberikan penjelasan terkait kebutuhan pemindahan
pasien sesuai dengan standar prosedur operasional yang berlaku;
16. Pemindahan pasien baik intra rumah sakit maupun antar rumah sakit harus atas
persetujuan pasien dan atau keluarga;
17. Proses rujukan pasien ke rumah sakit lain, harus disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan dipastikan bahwa rumah sakit rujukan yang di tuju dapat menerima pasien
sesuai dengan kebutuhannya;
18. Proses pengaturan transfer harus dicatat dalam status rekam medis pasien yang
meliputi : nama, jabatan dan detail kontak personel yangmembuat kesepakatan baik
dirumah sakit yang merujuk dan rumah sakit penerima, tanggal dan waktu dilakukannya
komunikasi antar rumah sakit, serta saran-saran/hasil negosiasi kedua belah pihak;
19. Pasien dan atau keluarga dijelaskan terkait dengan proses rujukan, dimana rujukan
tersebut tidak mungkin untuk dilaksankann karena alas an medis atau alas an lainnya;
20. Proses pemindahan atau rujukan pasien dilakukan bila kondisi pasien stabil;
21. Proses pendampingan pasien saat pemindahan pasien atau rujukan paien
dilakukan dengan ketentuan :
a. Pasien dengan sakit berat/kritis harus didampingi oleh minimal (1 orang
tenaga medis dan 2 tenaga paramedis) yang kompeten;
b. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis/petugas yang mendampingi pasien
tergantung pada kondisi/situasi dari tiap kasus (tingkat derajat beratnya
penyakit/kondisi pasien);
c. Dokter HCU/dokter anasthesi bertugas untuk membuat keputusan dalam
menentukan jumlah dan siapa saja yang harus mendampingi pasien selama transfer
berlangsung seuai dengan kondisi pasien;
d. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan
mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengn proses
transfer;
e. Ketentuan terkait pasien-pasien yang tidak memerlukan pendampingan
dokter HCU / dokter anastesi selama proses transfer antar rumah sakit, meliputi :
 1) Pasien yang dapat mempertahankan potensi jalan nafasnya dengan baik
dan tidak memebutuhkan bantuan ventilator/oksigenasi;
2) Pasien dengan perintah “Do Not Resusciyasion” (DNR) ;
3) Pasien yang ditranfer untuk tindakan manajeman defenitif akut dimana
intervensi anaestesi tidak akan mempengaruhi hasil;
22. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang dapat merujuk pasien ke rumah sakit lain,
dengan ketentuan :
a. Tidak tersedianya dokter spesialis yang seuai dengan kebutuhan
pelayanan terkait kasus penyakit pasien;
b. Fasilitas peralatan medis di rumah sakit tidak tersedia (sesuai kebutuhan
pasien)
c. Permintaan pasien atau keluarga pasien;
d. Ruangan perawatan / Instalansi Gawat Darurat tidak tersedia (penuh );
23. Dokumentasi pengambilan keputusan terkait dengan proses pemindahan atau
rujukan harus mencatumkan nama dokter yang mengambil keputusan (berikut gelar
dan biodata detailnya) tanggal dan waktu diambilnya keputusan, serta alasan yang
mendasari;
24. Pengelolaan hasil penunjang medis pasien yang di bawa atau dirujuk dari rumah
sakit lain, dapat digunakan ketentuan :
a. Kondisi pasien stabil;
b. Hasil pengkajian dengan hasil pemeriksaan penunjang medis pasien;
c. Hasil penunjang medis < 3 bulan sejak hasil penunjang medis dikeluarkan;
d. Pasien dengan kondisi khusus, hasil peeriksaan penunjang medis
sebelumnya tidak berlaku dan harus dilakukan pemeriksaan penunjang kembali;
25. Parameter pasien yang dipindahkan keluar Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang meliputi :
a. Transfer untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih lanjut;
b. Transfer antar rumah sakit untuk alasan non-medis (misalnya karena
ruangan penuh, fasilitas kurang mendukung, jumlah petugas rumah sakit tidak kuat
atau karena permintaan pasien atau keluarga).

Pasien Pulang

Pasal 18

1. Pemulangan pasien dilakukan atas persetujuan dokter penanggung jawab pasien;

2. Pasien yang sudah diijinkan untuk rawat jalan, wajib diinformasikan tentang
perawatan lanjutan sesuai dengan kebutuhan pasien;
3. Pasien yang sudah diijinkan pulang oleh dokter penanggung jawab,
diinformasikan tentang pengisian survey kepuasan pasien;
4. Pasien yang akan dipulangkan, dilakukan diidentifikasi terkait kebutuhan
perencanaan pulang pasien meliputi :
a. Medication (obat);
b. Environment (lingkungan);
 c. Treatment (pengobatan);
d. Health teaching (penganjuran kesehatan);
e. Outpatient referral (kebutuhan perawatan lanjutan dengan melibatkan
rumah sakit atau agen komunitas lainnya);
f. Diet;
5. Setiap pasien yang akan pulang diberikan edukasi terkait dengan kebutuhan
perawatan lanjutan dirumah oleh petugas yang kompeten;
6. Pasien berhak mengajukan permohonan untuk pulang atas permintaan sendiri
dengan ketentuan mengacu kepada Standar Procedure Operasional (SPO) yang telah
ditetapkan;
7. Pasien yang nengajukan pulang dalam masa perawatan dan tidak atas
rekomendasi DPJP harus mengisi Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran sebagai
bukti penolakan atas nasehat medis;
8. Pasien rawat inap yang telah menyelesaikan proses administrasi pembayaran
diberikan kartu pulang untuk diserahkan kepada unit keperawatan rawat inap tempat
pasien dirawat sebagai syarat pemulangan pasien;
9. Setiap pasien pulang wajib diberikan kebutuhan terkait terapi lanjutan (obat-
obatan yang dilanjutkan dirumah) minimal 1 (satu) hari setelah pasien pulang;
10. Pasien yang menolak untuk diberikan terpai lanjutan (obat-obatan yang
dianjurkan dirumah) wajib membuat surat pernyataan penolakan pengobatan.

Transportasi pasien

Pasal 19

1. Pelayanan ambulance dilaksanakan 24 (dua puluh empat) jam atau sesuai dengan
permintaan;
2. Ambulance digunakan untuk mengantar dan menjemput pasien dari rumah
menuju Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang atau sebaliknya;
3. Setiap kegiatan pasien yang menggunakan fasilitas ambulance, wajib didampingi
oleh petugas rumah sakit (perawat/dokter) sesuai kriteria pasien dan dilengkapi dengan
peralatan seuai dengan standar procedure operasinal;
4. Ambulance digunakan untuk pihak intenal rumah sakit seuai dengan kebutuhan
pasien yang diperlukan;
5. Pasien dengan status rujukan dari Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang ke
rumah sakit lainnya, dapat menggunakan fasilitas ambulance yang disediakan rumah
sakit sesuai dengan ketentuan berlaku;

Resume Pasien
Pasal 20

1. Pembuatan resume medis pasien dilakukan oleh DPJP sebelum pasien pulang;
2. Resume pasien pulang berisi informasi tentang :
a. Alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan penyakit penyerta;
 b. Temuan kelainan fisik dan lainnya yang penting;
c. Procedure diagnostic dan terapetik yang telah dilakukan;
d. Medikamentosa termasuk obat pulang;
e. Status/kondisi pasien waktu pulang;
f. Instruksi terkait tindak lanjut pengobatan/kontrol;
3. Pemberian resume pasien saat pasien pulang diberikan bila atas permintaan
pasien dan atau keluarga pasien;
4. Pemberian resume pasien atau salinan resumen pasien ke praktisi kesehatan
perujuk mengikuti regulasi rekam medis rumah sakit;
5. Resume saat ini adalah resume yang berisikan informasi terkini status,
perkembangan kondisi dan rencana tindak lanjut yang dibutuhkan oleh pasien;
6. Resume pasien didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

BAB III

ASESMEN PASIEN

Pengkajian Pasien

Pasal 21

1. Pengkajian pasien adalah tahapan dari proses dimana tim profesional pemberi
asuhan (dokter, perawat/dietesien) mengevaluasi data pasien baik sebyektif maupun
obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien;
b. Kebutuhan perawatan;
c. Intervensi;
d. Evaluasi;
2. Pasien diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui proses pengkajian awal
sesuai dengan regulasi yang berlaku;
3. Pasien rawat jalan dan rawat inap harus dilakukan pengkajian secara lengkap dan
terdokumentasi;
4. Proses pengkajian pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan diimplementasikan
dengan menerapkan pola SOAP dan dilakukan oleh satu petugas yang kompeten
dibidangnya;
5. Pengkajian awal pasien didasarkan pada kebutuhan dan kondisi pasien dengan
ketentuan :
a. Pengkajian awal pasien rawat inap harus lengkap dalam waktu < 24 jam setelah
psien masuk rawat inap;
b. Pengkajian awal pasien rawat jalan harus lengkap dalam waktu, 2 jam setelah
pasien masuk rawat jalan;
c. Pengkajian awal pasien gawat daruta dilaksanakan dalam waktu < 1 jam sejak
pasien masuk;
6. Pengakajian awal pra bedah ditulis oleh dokter bedah diformulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi berbasis SOAP;
7. Pengkajian awal pra anastesi dilakukan setalah pasien sudah di rawat inap atau
minal diruang pemeriksaan kamar operasi yang ditulis oleh dokter anastesi di formulir
catatan perkembangan pasien terintegrasi berbasis SOAP;
8. Pengkajian pra sedasi dilakukan minimal 2 (dua) jam oleh dokter anastesi di tulis
di formulir anastesi;
9. Pengkajian awal pasien rawat inap dan rawat jalan mencakup evaluasi faktor fisik,
psikologis social dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan;
10. Penilaian kebutuhan pelayanan pasien dtetapkan melalui pengkajian awal pasien
yang didokumentasikan, berdasarkan kebutuhan pasien dan tercatat dalam rekam medis;
11. Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
pengkajian lebih lanjut dan pengobatan bila dibutuhkan dengan mengacu kepada kriteria
yang telah ditetapkan;
12. Pasien yang akan dioperasi dilakukan pengkajian medis sebelum tindakan operasi
dan dicatatat di dalam rekam medis pasien;
13. Rumah sakit melaksanakan pengkajian individual untuk pupulasi tertentu yang
dilayani di rumah sakit;
14. Pengkajian individual Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang, meliputi pelayanan
pasien :
a. Anak –anak;
b. Dewasa muda;
c. Lanjut usia yag lemah;
d. Sakit terminal;
e. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens;
f. Wanita dalam proses melahirkan;
g. Wanita dalam proses terminasi kehamilan;
h. Korban kekerasan atau terlantar;
i. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular ;
j. Pasien yang daya imunnya direndahkan;
15. Pengkajian ulang pasien untuk menetapkan rencana pelayanan dilakukan
berdasarkan :
a. Kondisi pasien;
b. Respon pengobatan;
16. Pasien dilakukan pengkajian ulang terhadap kondisi dan masalah/kebutuhan
pasien oleh petugas yang kompeten sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan;
17. Pengkajian pasien yang yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau
sebelum tindakan pada rawat jalan yang sudah lebih dari 30 (tiga puluh) hari maka
riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan diulangi;
18. Setiap perubahan yang terjadi terkait dengan kondisi psien untuk asesmen yang
kurang dari 30 (tiga puluh) hari dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat
inap;
19. Asesmen ulang medis dilakukan minimal 1 (satu) kali sehari pada pasien minimal
care dan bisu lebih dari 1 (satu) kali untuk pasien dengan total care (HCU dan kamar
bedah);
20. Asesmen ulang keperawatan dilakukan 3 (tiga) kali sehari untuk minimal care dan
bisa lebih dari 3 (tiga) kali untuk pasien total care, HCU dan kamar bedah dilakukan
observasi tiap 1 (satu) jam sekali dan di IGD dilakukan observasi tiap 15 smpai 30 menit
sekali berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan.

Perencanaan Pelayanan

Pasal 22

1. Perencanaan asuhan medis, keperawatan/kebidanan dan gizi ditulis didalam

rekam medis pasien;
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara unit kerja dan
pelayanan;
3. Rencana pelayanan ditetapkan 1 x 24 jam, setelah pasien masuk rawat inap dan
direvisi sesuai keutuhan pasien berrdasarkan pengkajian ulang;
4. Mekanisme konsultasi antar bidang spesialis yang di tuhkan harus sesuai dengan
hasil pengkajian;
5. Setiap pasien yang memerlukan tindakan observasi dilakuiakn < 3 jam setelah
pasien masuk;
6. Pasien dengan kondisi tertentu dan mengancam jiwa, diwajibkan untuk dilakukan
observasi oleh petugas yang kompeten dibidangnya;
7. Perencanaan pulang dilakukan sejak pasien masuk rumah skait dan berisikan
informasi terkait kenutuhan perawatan lanjutan pasien saat pasien di rumah.
 Hak Pasien dan Keluarga

Pasal 23

1. Rumah sakit memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya
selama dalam pelayanan;
2. Pelanggan rumah sakit berjak memperoleh pelaayanan kesehatan dan pengibatan
yang seragam dan sama;
3. Sesuai dengan fasilitas dan pelayanan yang tersedia di rumah sakit yang mengacu
kepada standar pelayanan mutu dan keselamatan rumah sakit;
4. Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak dari
keluarganya, utnuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja
yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentu;
5. Tindakan (medik, keperawatan/kebidaan, gizi, rehabilitasi medik, diagnostik) dan
pengobatan beresiko tinggi yang direncanakan harus dikomunikasikan dan dijelaskan
oleh staf yang terlatif menggunakan bahasa yang dipahami untuk keperluan suatu
keputusan persetujuan oleh pasien dan keluarga;
6. Pasien dijelaskan hak dan kewajiba pasien selama berada di rumah sakit saat
pasien masuk rumah sakit;
7. Rumah sakit menghormati hak pasien untuk mendapatkan kebutuhan privasi
selama dalam pelayanan dan pengobatan di rumah sakit melalui proses indentifikasi pada
saat awal masuk rumah sakit;
8. Rumah sakit menghormati hak pasien untuk memilih second opinion atas
penyakit yang dideritanya;
9. Pasien dan atau keluarga berhak untuk mencoba, menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan yang akan dilakukan terhadap pasien terkait penyakit yang diderita pasien
dengan mengisi Fomulir Surat Penolakan Tindakan yang telah ditentukan oleh rumah
sakit;
10. Pasien dan atau keluarga mendapatkan informasi terkait haknya dalam proses
penyampaian keluhan, konflik atau perbedaan terkait pelayanan yang diberikan rumah
sakit;
11. Pasien dan atau keluarga berhak mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal
yang tidak dimengerti, melalui :
a. Secara langsung melalui :
1) DPJP;
2) Dokter jaga;
3) Perawat;
4) Tenaga kesehatan lainnnya;
b. Secara tidak langsung melalui :
1) Survey kepuasan pelanggan;
2) Kotak saran;
 3) Telephone/sms;
4) Email;website;
12. Setiap keluhan dan atau keluarga terhadap pelayanan yang diberikan yang
disampaikan secara langsung atau tidak langsung harus segera ditindaklamjuti dengan
melakukan telusur, menganalisa, evaluasi serta menentukan tindak lanjut dengan
melibatkan unit pelayanan/bagian yang terkait;
13. Pasien dan keluarga melaksanakan kewajiban finansial sesuai aturan yang
ditetapkan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
14. Pasien dan keluarga tunduk dan patuh terhadap segala peraturan yang telah
ditetapkan.

Pelayanan Kerohanian dan Keyakinan Pasien

Pasal 24

1. Setiap pasien berhak untuk mendapatkan pelayanan kerohanian dan keyakinan

sesuai dengan agama, kepercayaan dan nilai keyakinan yang dianut;
2. Rumah sakit memfasilitasi terkait keinginan pasien dalam mendapatkan
kebutuhan kerohanian, spiritualitas keagamaan dan keyakinannya;
3. Rumah sakit menghormati keinginan pasien untuk menjalankan ibadah sesuai
dengan agaman dan kepercayaan pasien;
4. Pelaksanaan kegiatan kerohanian pasien dilaksanakan dengan menghormati
keyakinan dan hak pasien sekitarnya.

Perlindungan Barang Milik Pasien

Pasal 25

1. Pasien memperoleh informai terkait tanggung jawab dalam melindungi barang

milik pribadi pasien dan atau tanggung jawab rumah sakit serta prosedur jika pasien tidak
mampu melindungi barang milik pribadinya;
2. Rumah sakit hanya memfasilitasi dan melindungi barang milik pribadi pasien
meliputi :
a. Dokumen penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan lain-lain);
b. Obat-obatan yang rutin diminum;
3. Setiap pasien diinformasikan untuk tidak membawa barang-barang berharga,
barang berbahaya (senjata api dan benda tajam, dan lain-lain) dan bila terjadi kehilangan
bukan menjadi tanggung jawab rumah sakit.

Perlindungan Pasien Yang Beresiko Tinggi

Pasal 26

1. Seluruh pasien yang menjalani perawatan di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas

Pemalang berhak mendapatkan perlindungan terhadap kekerasan fisik (termasuk pasien
anak-anak, individu yang cacat, lansia, dan lainnya yang beresiko mendapatkan
perlindungan yang layak);
2. Perlindungan pasien terkait dengan kekerasan fisik dilakukan berkoordinasi
dengan pihak keamanan rumah sakit;
3. Ruang bayi tidak boleh dibiarkan kosong dan harus dijaga minimal 1 (satu) orang
perawat atau bidan;
4. Penyerahan bayi dilakukan sesuai prosedur untuk mencegah dan melindungi bayi
dan atau pencurian;
5. Setiap pengunjung wajib menggunakan kartu identitas dari pihak keamanan
rumah sakit pada saat proses membesuk pasien;
6. Pengunjung pasien saat jam besuk hanya diperbolehkan maksimal 2 (dua) orang
di dalam ruang perawatan pasien.

Pelepasan Informasi Medis

Pasal 27

1. Semua data rekam medis pasien bersifat rahasia dan hanya petugas kesehatan
yang terlibat dalam asuhan pasien yang berhak mengakses dokumen rekam medis untuk
kepentingan asuhan pasien serta pihak berwajib sesuai Undang-Undang jika diperlukan
melalui mekanisme yang ditetapkan;
2. Pelepasan/permintaan informasi medis (resume medis, pengisian asuransi, hasil
pemeriksaan penunjang, legalisir, visum et repertum, dan lain-lain) harus melalui rekam
medis;
3. Pemberian informasi medis hanya diberikan kepada pasien, keluarga atau pihak
yang telah diberikan kuasa oleh pasien;
4. Pasien Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang hanya berhak mendapatkan isi
dari rekam medik dalam bentuk resume medik dan hasil pemeriksaan penunjang. Apabila
pasien melanjutkan perawatan di rumah sakit lain atau pihak lain (asuransi/perusahaan)
membutuhkan informasi medis maka informasi tersebut dapat diberikan dengan adanya
surat permintaan dari rumah sakit tersebut dan surat kuasa/surat permintaan data medis
dari pasien disertai fotokopi kartu indentitas pasien yang masih berlaku;
5. Permintaan resume medis rawat inap, rawat jalan, pengisian asuransi, legalisir
(resume medis dan surat kematian) serta hasil pemeriksaan penunjang, harus mengisi
Surat Permintaan Data Medis yang diisi oleh pasien. Jika pasien tidak dapat
mengisi/berhalangan maka dapat diisi oleh orang yang diberikan kuasa oleh pasien
dengan melampirkan surat pelimpahan kuasa surat, fotokopi kartu identitas pasien dan
orang yang dikuasakan;
6. Pemberian informasi medis untuk pasien anak-anak/dibawah umur hanya dapat
diberikan kepada orang lain atau pihak yang diberikan kuasa oleh orang tua;
7. Informasi yang berisi tentang identitas, diagnosis, riwayat kesehatan pasien harus
dijaga keamanan dan kerahasiannya oleh dokter, tenaga kesehatan, petugas pengelola dan
Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang.
 Penetapan DPJP

Pasal 28

1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter yang

memiliki kewenangan klinis untuk memberikan asuhan medis lengkap kepada seorang
pasien terkait penyakit pasien mulaui dari awal perawatan hingga pasien mengakhiri
perawatan dirumah sakit;
2. Setiap Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) bertanggung jawab atas
rencana pelayanan medis serta pelaksanaanya sesuai dengan Standart Pelayanan Medis
(Pedoman, Panduan, Kebijakan, Standar Prosedure Operasional, dan lain-lain) yang
telah ditetapkan rumah sakit;
3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib memberikan edukasi kepada
pasien dan atau keluarga terkait dengan diagnose penyakit, rencana pelayanan medis,
resiko yang mungkin terjadi, resiko bila pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan
tindakan, dan lain-lain )sesuai kebutuhan);
4. Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pertama kali pasien masuk rumah sakit
(baik rawat jalan, IGD maupun rawat inap);
5. Pasien yang mendapat asuhan medis dirumah sakit baik rawat inap maupun rawat
jalan (jika diperlukan) harus memiliki DPJP;
6. Pasien berhak untuk memilih DPJP sesuai dengan keinginan pasien dan atau
keluarga;
7. Setiap penunjukan DPJP harus diinformasikan kepada pasien dan keluarga;
8. DPJP bekerja sama dengan praktisi profesional pemberian asuhan (PPA) lainnya
dalam mewujudkan pelayanan pasien yang terintegrasi;
9. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib berperan aktif dalam
memberikan edukasi kepada pasien dan atau keluarga terkait dengan diagnosa pemyakit,
rencana pelayanan medis resiko yang mungkin terjadi, resiko bila pasien atau keluarga
menolak untuk dilakukan tindakan dan lain-lain (sesuai kebutuhan);
10. Setiap penunjukan DPJP harus diberitahu kepada pasien dan /keluarga, dan pasien
dan atau kelurga dapat menyetujui ataupun sebaliknya. Rumah sakit berwenang
mengubah DPJP bila terjadi pelanggaran prosedur;
11. Koordinasi dan tranfer informasi antar DPJP dilakukan secara lisan dan tertulis
sesuai kebutuhan. Bila ada pergantian DPJP pencatatan direkam medis harus jelas
tentang alih tanggung jawabnya;
12. Proses penatalaksanaan penggantian DPJP dapat dilakukan dengan ketentuan :
a. Permintaan pasien atau keluarga pasien;
b. Keputusan komite medis;
c. DPJP utama menolak untuk merawat pasien karena alasan hubungan buruk antara
DPJP dengan paien atau kelurga pasien dan sudah tidak memungkinkan untuk
merawat pasien;
13. Pasien penggantian atau pengalihan DPJP utama mengacu kepada DPJP yang
memiliki komptensi dan kewenangan klinis yang kompeten dibidangnya atau atas
permintaan pasien;
14. Setiap perubahan atau pengalihan DPJP utama harus dicatata di dalam rekam
medis pasien dan ditentukan sejak kapan berlaku keputusan tersebut;

Persetujuan dan penolakan Tindakan Kedokteran dan pengobatan

Pasal 29

1. Setiap tindakan medis yang berhubungan dengan keselamatan pasien harus

mendapat persetujuan dari pasien dan atau keluarga serta terdokumentasikan dalam
rekam medis pasien
2. Pemberian informasi terkait tindakan medis atau rencana pengobatan kepada
pasien dan atau keluarga dilakukan oleh seseorang yang kompeten atau ahli dibidangnya
sesuai dengan standar procedure operational yang telah ditetapkan
3. Pasien yang menolak atau menunda terkait dengan tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien, wajib menyertakan formulir penolakan tindaka kedokteran
yang diketahui oleh saksi-saksi baik dari pihak rumah sakit maupun pihak keluarga
pasien
4. Pasien yang menolak atau menunda terkait dengan rencana pengobatan yang akan
dilakukan terhadap pasien, wajib menyertakan formulir penolakan pengobatan yang
diketahui oleh saksi-saksi baik dari pihak rumah skait maupun pihak keluarga pasien.

Penolakan Resusitasi

Pasal 30

1. Setiap pasien memiliki hal untuk menolak, membatalkan atau mundur terkait
pelayanan resusitasi dari pengobatan bantuan hidup dasar;
2. Penolakan untuk tidak dilakukan tindakan resusitasi terhadap pasien harus atau
persetujuan pasien dan atau keluarga;
3. Setiap pasien dengan kategori DOA (Death On Arrived) tidak dilakukan resusitasi
kecuali atas permintaan keluarga;
4. Permintaan penolakan resusitasi dianggap batal dan tidak jika :
a. Pasien sadar dan menyatakan ingin diresusitasi (untuk pasien koma/tidak sadar);
b. Pasien dan atau keluarga merubah keputusan terkait keinginan untuk dilaksanakan
tindakanpelayanan resusitasi terhadap pasien.

Cuti Pasien

Pasal 31
1. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang tidak mengijinkan pasien untuk cuti/
meninggalkan rumah sakit untuk beberapa waktu dikarenakan kepentingan apapun.
2. Apabila pasien hendak meninggalkan rawat inap, maka rumah sakit meminta
pasien untuk menandatangani formulir pemulangan atas permintaan sendiri (APS)
dimana sebelumnya pasin dan atau keluarga diberi edukasi oleh DPJP mengenai
kesehatan pasien dan resiko yang mungkin terjadi;
3. Apabila kesehatan pasien terganggu akibat pemulangan atas permintaan sendiri,
maka menjadi tanggung jawab pasien dan atau kelurga.

BAB V
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

Pelayanan Pasien Yang Seragam

Pasal 32

1. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang memberikan pelayanan yang seragam

kepada setiap pelanggan dengan mengacu kepada standar mutu dan keselamatan rumah
sakit serta undang – undang yang berlaku;
2. Pemberian asuhan seragam di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang terefleksi
melalui proses asuhan sebagai berikut :
A. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pelanggan untuk membayar atau sumber pembiayaan;
B. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai yang diberikan oleh praktisi
yang kompeten, tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu;
C. Ketepatan mengenali kondisi pasien, menetukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
D. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama diseluruh lingkungan rumah
sakit;
E. Pasien dengan kebutuhan asuhan yang sama menerima asuhan keperawatan yang
setingkat diseluruh lingkungan rumah sakit;
3. Pelaksanaan tindakan dan asuhan terhadap pasien dilakukan secara terintegrasi
oleh profesional pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan hasil pengkajian serta
diagnosis pasien;
4. Tindakan (medik, keperawatan/kebidanan, gizi, rehabilitasi medis, diagnostik)
dan pengobatan yang diberikan kepada pasien dilakukan melalui koordinasi antar unit
pelayanan dengan mengacu pada saran keselamatan pasien;
5. Tenaga kesehatan harus melakukan koordinasi pelayanan yang disesuikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya rumah sakit secara berkisanambungan
sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi unti pelayanan dapat berjalan baik dan
lancer;
6. Koordinasi pelayanan dalam perawatan pasien, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial spiritual, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak
lanjut lainnya pasaka perawatan;
7. Setiap tim kesehatan yang memeberikan pelayanan kepada satu pasien harus ada
komunikasi dan transfer informasi antar profesi;
8. Pelaksanaan asuhan kepada pasien dilakukan oleh professional pemberian asuhan
yang kompeten;
9. Pelaksanaan asuhan pasien dicatat/dokumentasikan dalam formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dan atau flowsheet untuk ruang khusus dalam
rekam medis pasien, diberikan tanggal waktu pemberian asuhan serta tanda tangan
pemberi asuhan, sehingga diharapkan rekam medis pasien dapatb memfasilitasi dan
menggambarkan integrasi dan sehingga dokter bersama para pemberi asuhan lainnya
dapat melihat hasil tindakan perawatan dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya;
10. Setiap petugas rumah sakit yang melakukan kontak dengan pasien wajib memakai
alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh rumah
sakit.
11. Setiap pemberian obat harus menerapkan prinsip 7 besar :
a. Benar nama pasien
b. Benar obat
c. Benar dosisi obat
d. Benar waktu pemberian
e. Benar cara pemberian
f. Benar dokumentasi
g. Benar kadaluarsa

Pelayanan Pasien Beresiko Tinggi

Pasal 33

1. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas pemalang mengidentifikasikan pelayanan pasien

yang beresiko tingggi meliputi :
a. Kasus emergency;
b. Kasus resusitasi;
c. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah;
d. Penggunaan peralatan hantu hidup dasar atau koma;
 e. Perawatan penyakit menular dan perawatan pasien dengan penurunan daya tahan
tubuh;
f. Asuhan pasien dialysis;
g. Restraint;
h. Populasi yang beresiko seperti lansia, anak, pasien cacat;
i. Perawatan pasien dialysis ;
j. Asuhan pasien kemoterapi;
2. Pelayanan resusitasi diseluruh unit pelayanan rumah sakit;
a. Pelayanan resusitasi dapat dilakukan diseluruh unit rumah sakit ;
b. Karyawan yang bertugas di semua unit pelayanan dirumah sakit agar dilatih untuk
dapat melakukan resusitasi dasar;
c. Bila terjadi kegawatdaruratan medis makan segera aktifkan tim code blue;
d. Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue Team”
dengan membawa perlengkapan emergensi dan resusitasi (alat dan obat yang
dipelukan);
e. Pelengkapan emergensi dan resusitasi “Tim Code Blue” terdapat di IGD dan
HCU;
f. Setiap masing-masing unit keperawatan terdapat anggota code blue disetiap
shiftnya;
3. Pelayanan hemodialisa
a. Pelayanan hemodialisa dapat diberikan sesuai dengan surat traveling hemodialisa
(intrsuksi dokter) dan yang disertai dengan hasil pemeriksaan laboratorium terkahir
kurang dari 6 bulan (darah rutin, ureum,creatinin, HBsAG, HIV, Elektrolit, GDS)
untuk pasien rutin skrining ulang hasil laboratorium dilakukan setiap 6 bulan.
b. Pemantauan haisl laboatorium untuk pasien dengan tindakan hemodialisa
dilakukan dalam 1 bulan atau bila ada perubahan kondisi klinis pasien meliputi ;
darah rutin dan ureum creatinin pasien.
c. Penentuan pelaksanaan tindakan hemodialisa berdasarkan pada ketetntuan
pencapaian waktu ideal tindakan hemodialisa yaitu 12-15 jam dalam seminggu atau
berdasarkan individual pasien
d. Petugas perawat hemodiliasa wajib melakukan pencatatan hasil observasi selama
tindakan pada formulir pengkajian keperawatan hemodialisa
e. Pelayanan hemodialisa diberikan oleh petugas perawat hemodialisa sesuai dengan
procedure hemodialisa yang ditetapkan dengan mengutamakan keselamatan pasien
4. Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan pasien dengan daya tahan tubuh
yang direndahkan (imuno-supprresad)
a. Segala ketentuan terkait pelayanan dan pengawasan penyakit menular, mengacu
pada kebijakan PPIRS
b. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang tidak memfasilitasi terkait pengobatan
ARV pada pasien HIV
c. Penanganan alat makan dan alat tenun pasien penderita penyakit menular
dilakukan secara terpisah dari pasien lainnya
5. Pelayanan pasien dengan restrain (penggunaan peralatan) mengurangi kebebaan
pasien/ gerak pasien
a. Penggunaan alat bantu penghalang / restrain hanya digunakan pada pasien yang
memiliki resiko tinggi terhadap keselamatan dan keamananan pasien
b. Metode penggunaan alat bantu penghalang / restrain disesuikan dengan kondisi
saat ditemukannya pasien
c. Setiap pemasangan alat bantu penghalang / restrain pada pasien wajib di
informasikan kepada kelurga / penanggung jawab pasien mengenai tujuan
penggunaan alat bantu penghalang / restrain dan dilakukan observasi secara berkalan
sesuai dengan procedure yang ditetapkan
d. Penggunaan alat bantu penghalang / restrain dilakukan atas persetujuan keluarga /
penanggung jawab pasien.
6. Pelayanan pasien usia lanjut, cacat, anak-anak dan mereka yang berisiko disakiti
a. Pendampingan oleh keluarga diperlukan untuk pasien-pasien yang beresiko
b. Pasien ditempatkan dikamar perawatan sedekat mungkin dengan nurse station
c. Pastikan fasilitas kamar perawatan yang dipelrukan untuk mengurangi resiko
tidak diinginkan dapat berfungsi dengan baik seperti alat pengaman tempat tidur, bel
pasien mudah dijangkau dan pasien atau keluarga mengerti cara menggunakannya.
d. Perawat berkoordinasi dengan petugas keamanan untuk memantau lokasi
perawatan pasien, penjaga maupun pengunjung pasien
7. Pelayanan kemoterapi atau terapi resiko tinggi
a. Rumah sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang tidak memiliki fasilitas pelayanan
kemoterapi
b. Pasien dengan kebutuhan kemoterapi dilakukan rujuk kepada unit pelayanan
kesehatan lainnya yang dapat memberikan pelayanan kemoterapu sesuai dengan
procedure dan kebijakan yang telah ditetapkan rumah sakit.

Manajemen Nyeri

Pasal 34

1. Setiap pasien dilakukan identifikasi terkait nyeri yang dialami pada saat
pengakjian awal
2. Pasien yang mengeluh terkait rasa nyeri dialami, dilakukan pengelolaan nyeri
sesuai dengan regulasi yang berlaku.
3. Pasien memiliki ha untuk tidak merasa nyeri, maka petugas rumah sakit
memahami pengaruh pribadi, budaya dan social pasien terkait pelaporan rasa nyeri serta
permintaan untuk pengurungan/penghilangan rasa nyeri.
4. Hasil pengkajin dan pengelolaan nyeri pasien dicatat dalam rekam medis pasien.
5. Pemberian edukasi mengenai nyeri dilakukan oleh staf yang berkompeten.

Pasien Terminal
 Pasal 35

1. Paien terminal adalah pasien yang dirawat, yang sudah jelas bahwa mereka akan
meninggal atau keadaan mereka makin lama makin memburuk (tidak bisa tertolong lagi)
2. Pasien dinyatakan terminal apabila professional pemberi asuhan yang kompeten
yang telah bersepakat menyatakan pasien dalam kondisi terminal dan dinyatakan secara
tertulis dalam rekam medis pasien.
3. Rumah sakit menghormati dan memahami kebutuhan pasien yang unik, pada
akhir kehidupan.
4. Rumah sakit memeberikan asuhan terhadap pasien terminal dengan
mengemukakan kebutuhan pasien, meliputi
a. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan
keluarga
b. Memberikan informasi / isu yang sensitive / seperti outopsi dan donasi organ
c. Menghormati nilai-nilai spiritual / keagamaan / budaya yang diamat oleh pasien
dan keluarga
d. Mengikutsertaan paien dan keluarga dalam semua aspek pelayanan
e. Memberikan respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarga
5. Rumajh sakit memfasilitasi terkait keinginan pasien dalam mendapatkan
kebutuhan kerohanian dan spiritualitas keagamaan
6. Pasien yang diindikasi atau termasuk kedalam kategori pasien terminal dilakukan
pengkajian dan pengkajian ulang sesuai dengan kebutuhan individual pasien dengan
menerapkan pada IAP (informasi, Analisa, Rencana Pelayanan).

Pelayanan Makananan dan Terapi Nutrisi

Pasal 36

1. Pelayanan gizi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang dilaksanakan berdasarkan

buku pelayanan Gizi RS tahun 2013 oleh Kementrian Kesehatan RI
2. Pelayanan gizi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang diberikan selama 24 jam
sehari, terus menerus, 7 hari dalam seminggu.
3. Pelayanan gizi merupakan kegiatan internal dari pelayanan kesehatan yang saling
menunjang dan tidak dapat dipisakhkan dengan pelayanan kesehatan lainnya.
4. Pelaksanaan pelayanan gizi selalu berorientasi pada kepusan, mutu, dan
keselamatan pasien / pelanggan.
5. Pelayanan gizi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang meliputi :
a. Pelayanan gizi rawat jalan
b. Pelayanan gizi rawat inap
c. Penyelenggaraan makanan
d. Penelitian dan pengembangan secara sederhana
6. Penetapan standart makanan untuk pasien ditetapkan dengan siklus 10 hari, dibuat
berdasarkan standart penuntun diet tahun 2013 dan angka kecukupan gizi yang
dianjurkan di Indonesia dengan tetap memperhatikan cita rasa makanan.
7. Pelayanan makanan diberikan sebanyak 3 kali makan utama, 1 kali snack
8. Distribusi makanan harus tepat waktu sesuai dnegan jadwal distribusi :
a) Makan pagi pukul 06.00-07.00 WIB, snack pagi pukul 09.15 - 10.15 WIB
b) Makan siang pukul 11.00-12.00 WIB
c) Makan malam pukul 17.00-18.00 WIB
9. Bagian gizi menyusun anggaran, melakukan perencanaan dan perhitungan serta
pengadaan bahan makanan
10. Bagin gizi melakukan proses penerimaan, proses penyimpanan bahan makanan
(bahan makanan kering, bahan makanan basah, dan makanan matang), proses persiapan,
dan proses pengolaham bahan makanan dengan baik untuk mengurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan.
11. Penentuan preskripsi diit awal dilakukan oleh DPJP
12. Pemesanan makanan dan variasi makanan yang diberikan kepada pasien harus
sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten tersedia secara rutin sesuai kebutuhan
pasien.
13. Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi resiko
malnutrisi pada pasien baru dilakukan 1 x 24 jam. Pasien yang tidak berisiko malnutrisi
dilakukan skrining ulang setiap 7 hari oleh ahli gizi, untuk pasien beresiko malnutrisi
dilakukan asuhan gizi lanjut oleh alhli gizi.
14. Asuhan gizi dilakukan pada pasien yang bersiko malnutrisi oleh ahli gizi sesuai
dengan proses asuhan gizi terstandart meliputi keiatan assesmen / pengkajian gizi,
penetapan diagnose gizi, intervensi gizi, monitoring dan evaluasi respon pasien terhadap
intervensi gizi yang dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis.
15. Bagian gizi merencanakan, memberikan, memonitor terapi gizi pasien rawat inap,
dan mencatat pada rekam medis.
16. Bagian gizi merencanakan, melaksanakan proses penyelenggaraan, dan
melakukan control kualitas makanan hingga penyajian makanan untuk pasien klien.
17. Ahli gizi memberikan edukasi dan informasi terkait gizi kepada pasien rawat inap
dengan persetujuan dokter DPJP.
18. Bila keluarga pasien menyediakan makanan, maka mereka diberikan edukasi
tentang pembatasan diet dengan persetujuan DPJP.
19. Pengaduan produk nutrisi enteral dilakukan oleh instalasi farmasi sesuai
kebutuhan pasien dan penyimpanan produk dibagian gizi dilakukan sesuai rekomendasi
pabrik.
20. Pendistribusian makana dari dapur ke pantry harus tepat waktu dan
memperhatiakn prinsip pengurangan resiko kontaminasi dan pembusukan.
21. Pendistribusian makanan ke pasien harus disesuikan dengan form pemesanan
makanan pasien sesuai sehingga tepat pasien dengan melakukan identifikasi pasien, tepat
diet sesuai dengan diagnose dan kebutuhannya, dan tepat waktu sesuai dengan program
pasien safety.
22. Kegiatan penelitian dan pengembangan gizi dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan gizi.
23. Peralatan dibagian gizi harus selalu diinvetraisasi, cara penggunaan dan
pemeliharaan alat sesuai dengan procedure yang ditetapkan dan wajib dilakukan kalibrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
24. Bagian gizi menangani penyedian makanan untuk pasien infeksi menular dan
pembersihan alat makan pasien infeksi menular dengan memeprhatikan prinsip
pengurangan resiko infeksi rumah sakit.
25. Pemeiksaan swab makanan dan peralatan gizi dilakukan setiap 1(satu) tahun
sekali untuk menyingkirkan adanya kuman E.Colli atau Salmonella dan pemeriksaan ini
dikoordinir oleh petugas PPIRS RS Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang
26. Penyimpanan sample makanan dilakukan 1 x 24 jam sesuai program patient
safety.
27. Bagian gizi mengelola penyedian snack untuk karyawan Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang melalui supplier / pihak ketiga.
28. Bagian gizi bertanggung jawab melakukan evaluasi supplier untuk mengetahui
nilai kualitas pelayanan supplier dalam pengadaan kebutuhan makananan.
29. Dalam meningkatkan kualitas pelayanan, bagian gizi melkaukan pengawasan
mutu pelayanan berdasarkan hasil survey pasien dan pengukuran indicator mutu yang
telah ditetapkan oleh RS
30. Rapat internal bagian gizi dilakukan minimal satu kali dalam sebulan untuk
melakukan koordinasi dan evaluasi sebagai salah satu program peningkatann mutu
pelayanan gizi di RS
31. Setiap staf gizi wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamtan dan Kesehatan
Kerja), seperti penggunaan APD( Alat Pelindung Diri), memeperhatikan hand hygine,
pengelolaan pembuangan samapah atau limbah (infeksi atau non infeksi dan benda
tajam), dan kewaspadaan staf gizi terhadap terjadinya infeksi atau penularan penyakit.
32. Pemeriksaan kesehatan berkala terhadfap staf gizi dilaksanakan dua kali dalam
setahun
33. Pelayanana permintaan khusus pasien dipenuhi dengan persetujuan DPJP.
34. Bagian gizi menjaga dan melakukan kebersihan lingkungan secara rutin dan
berkala.

Pelayanaan Pasien Penyakit Menular

Pasal 37

1. Segala ketentyuan terkait pelayanan dan pengawasan penyakit menular, mengacu

pada kebijakan PPIRS
2. Pasien rawat inap yang terindentifikasi menderita penyakit menular dipasang
gelang berwarna hijau.
3. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang tidak memfasilitasi terkait pengobatan
ARV pada pasien HIV (dilakukan rujuk ke unit pelayanan kesehatan lain yang memiliki
fasilitas penanganan pasien HIV sesuai dengan procedure dan kebijakan yang telah
ditetapkan Rumah Sakit.
4. Penanganan alat makan dan alat tenun pasien penderita penyakit menular
dilakukan secara terpisah dari pasien lainnya.

BAB VI

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

Pasal 38

1. Instalansi kamar bedah adalah unit pelayanan di Rumah skait yang

menyelanggarakan pelayanan pembedahan sekaligus pelayananan anestesi baik terencana
(elektif) maupun dalam keadaan segera (cyto) pada pasien secara terpadu dan mampu
melakukan berbagai bidang spesialisasi bedah, serta dapat beekerjasama dengan
mulidisiplin ilmu.
2. Ruang lingkup kamar bedah meliputi :tujuan pelayanan instalsi kamar bedah
standart pelayanan pembedahan, standart pelayanan anestesi, pengelolaan sumber daya
manusia, sarana dan prasarana. Standart kemananan , pemantuan dan evaluasi.
3. Tujuan pelayanan diinstalansi kamar bedah memeberikan pelayanan
pembeedahan yang berkualitas seuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi dengan menjelaskan visi-misi tujuan da falsafah kamatr bedah.
4. Srana dan prasarana )termasuk peralatan dan obat-obatan) di identifikasi,
dipelihara serta dikontrol secara berkala seusai ketentuan yang berlaku :
a. Setiap alat –alat kesehatan medis harus terkalibrasi seuai dengan masa berlaku
alat
b. Pengadaan saran dan prasarana setiap ruangan di atur sesuai dengan kebutuhan
dan ketentuan rumah sakit.
c. Pengadaan peralatan medis harus dilakukan oleh petugas yang sudah competen
d. Setiap peralatan yang tersedia di intalansi kamar bedah harus dalam kondisi siap
pakai terkalibrasi serta terpelihara seuai dengan procedure yang berlaku.
e. Intalasni kamar bedah dilenhkapi dengan sarana komunikasi telepon internal
mauoun eksternal guna menjamin kelancaran hubungan antara instalansi kamar bedah
dengan ; unit kerja di dalam Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang, rumah sakit
lain dan saranan kesehatan lain, Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang grup dan
konsulen dokter spesialis on call/SMF
5. Sarana komunikasi telepon interval maupun eksternal (HOT LINE) di unit
instalansi kamar bedah tidka boleh digunakan oleh petugas Rumah sakit /pasien/keluarga
untuk kepentingan pribadi.
6. Pengadaan dan penyedian perlatan, obat life saving obat berbahaya cairan infus
dan lain-lainm dilalkukan sesuai dengan kebutuhan pelayanan Instalansi kamar bedah dan
dikelola oleh depo farmasi.
7. Pola ketenagaan
a. Pengaturan jadwal dinas dokter meliputi :
 1) Dokter Jaga Bedah : diatur hari kerjanya sesuai jadwal yang telah
diketahui Direktur RSI
2) Dokter anastesi : diatur jam tugasnya setiap bulan dengan jadwal
yang telah diketahui oleh diretur RS
3) Dokter spesialis on call : bertugas dengan metode lewat telpon dari 21.00-
08.00 WIB (meliputi seluruh bidang spesialisasi)
b. Pola pengaturan ketenagaan perawat di instalansi kamar bedah meliputi :
1) Shif Siang : Jam 14.00 – 21.30 WIB, terdiri dari 1 penanggung jawab
shift, 1 perawat pelaksana (sesuai kebutuhan)
2) Shift malam : Jam 21.00 - 07.30 WIB, terdiri dari 1 penanggung jawab
shift, 1 perawat pelaksana (sesuai kebutuhan)
c. Pengaturan jadwal dinas dibuat untuk periode 1 bulan oleh kepalaruang untuk
perawat untuk doter ahli bedah sesuai penjadwalan mucul dan jadwal praktek dr
bedah untuk dr anestesi diatur dengan jadwal setiap bulannya dan diketahui oleh
direktur RS
d. Untuk pertukaran jadwal, cuti, berhalangan tugas dokter spesialis anastesi
diketahui oleh manager medis serta langsungv ditetapkan penggantiannya.
e. Dokter ahli bedah dala pelaksanaan tuasgnya dapat dibantu oleh seorang asisten
ahli bedah yang tlah diketahui oleh manger medis dan direktur
f. Pemlihan asisten bedah yang mambantu pelaksanaan tindakan bedah ditunjuk
sendiri oleh dokter ahli bedah yang bersngkutan.
g. Jadwla dinas perawat bedah dibuat oleh kepala ruang untuk perode 1 bulan
h. Jadwal dines perwat bedah dibuat oleh kepala ruang intslansi kamar bedah,
maksimal 1 hari sebelumnya dan cicatata kedalam jadwal dinas ruangan.
i. Pengajuan cuti tahunan perawat diajukan 1 bulan kepada kepala ruang instalansi
kamar bedah sebelum pembuatan jadwal dinas bulan berikutnya
j. Perawat yang tidak bisa melaksanakan dinas (tanpa terencana / cuti insedential)
harus menginformasikan kepada kepala ruang terkait untuk ditunjuk penggantiannya
sesuai dengan kompetensi maskimal 6 jam sebelumnya
8. Pelayanaann anestesi adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter spesialis
anastesi dalam kerja sama tim meliputi penilaian pra anestesi, intra anastesi dan pasca
anatesi serta pelayananan lain sesuai bidang anastesiologi didalam dan diluar kamar
bedah (radiologi, kamar bersalin)
9. Pelayanan anastesi (termasuk sedasi moderat dan dalam ) tersedia 24 jam secara
teratur dan rutin di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang
10. Pelayanana anaestesi di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang dilaksnakan
secara seragam sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan oleh rumah skait, dengan
mengacu kepada undang-undang dan peraturan berlaku.
11. Pelayananan anestesi di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang disediakan secara
memadai, adekuat, regular, dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam ) secara
vtertaur da disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
12. Pelayanan anestesi disediakan secara memadai baik dari segi ketenagaan /sumber
daya manusi (SDM) maupun segi fasilitas (sarana dan prasarana), baik dari segi kualitas
maupun kuantits
13. Pemberian informasi tentang anastesi/sedasi, alternative tindakan anastesi
diberikan oleh dokter spesialis anastesi /dokter yang kompeten sebeljum pasien /keluarga
memberikan persetujuan atas tindakan anastesi/sedasi.
14. Pelayanana anastesi dapat diberikan diluar kamar bedah (kamar bersalin,
Radiololgi)
15. Pengorganisasian pelayanan anastesi pelayanan anastesi di Rumah Sakit Islam Al-
Ikhlas Pemalang dikepalai oleh seorang kepala KSM anastesi yang ditunjuk oleh direktur
Rumah Sakit
16. Dokter spesiialis anastesiologi adalah doketr yang menyelesaikan pendidikan
program studi dokter spesialis anstesiologi di institusi pendidikan yang di akui atau
lulusan luar negeri yang telah mendapat surat tanda registrasi (SR) dan surat Izin Praktek
(SIP).
17. Perawat anastesi adalah tenaga keperawtan yang telah menyelesaikan pendidikan
dan ilmu keperawtan anastesi
18. Pelayanan anastesi dari luar rumah skait diperbolehkan sesuai kebutuhan
pelayanan dan atas rekomendasi direktur
19. Pelaksanaan tindakan anastesi oleh tim anastesi dari luar rumah skait diatur dan
ditetapkan berdasarkan proses seleksi, rekomendasi direktur , catatan kerja yang
acceptable serta sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
20. Pelayanann anastesi di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang meliputi :
a. Anestesi Lokal adalah teknik yang menghilangkan atau mengurangi sensasi
dibagin tubhb tertentu. Hal ini memungkinkan pasien untuk menjalani procedure
pembedahan dan gigi tanpa rasa sakit yang menganggu. Pemantauan anastesi local
dilakukan oleh tim operasi yang terlibat dalam operasi tersebut.
b. Anastesi Regional adalah tindakan yang dilakukan untuk menghambat impuls
nyeri suatu bagian tubuh sementara pada implus nyeri dari satu bagian tubuh diblokir
untuk sementara (irreversible). Fungsi motoric dapatterpengaruhi sebagian atau
seluruhnya, tetapi pasien tetap sadar. Anastesi regional dilakukan pada berkas saraf
dekat medulla spinalis (plexus block). Pemantauan anastesi regional di kamar bedah
dilaukan oleh tim (doter dan perawat anastesi)
c. Anastesi umum adalah suatu keadaan yang di tandai dengan hilangnya persepsi
terhadap semua sensasi akibat induksi obat. Dalam hal ini selama hilangnya rasa
nyeri, kesadaran juga hilang, anastesi umum memungkinkan psien untuk
mentoleransi procedure bedah yang dalam kondisi normal akan menimbulkan sakit
yang tak terhankan, berisiko eksarbasi. Fisiologis yang ekstrim, dan menghasilkan
kenangan yang tidak menyenangkan. Anastesi umum dapat menggunakan agen
intravena (injeksi) atau hirup. Pemantauan selama anstesi umum dikamar bedah
dilakukan oleh tim (dokter dan perawat anastesi).
 d. Sedasi adalah tindkaan pemberian agen-agen farmakologik untuk menghasilkan
depresi tingkat kesadaran ssecara cukup sehingga menimbulakn rasa kantuk dan
menghilangkan kecemasannya tanpa kehilangan komunikasi verbal. Pemantauan
sedasi dilakuka oleh dokter anstesi dan perawat unit yang terlobat dalam tindakan.
21. Pemberian sedasi dapat dilakukan nuk memebrikan kenyamanan kepada pasien
sekaligus membantu kelancaran procedure yang dilakukan, terutama pad pasien bayi,
anak-anak yang kurang koopertif, atau engan retardasi mental.
22. Setiap tindakan yang memerlukan tindakan sedasi (ringan,sedang, dalam) harus
dibuat informed consent sebelum tindakan anastesi dilakuakn. Pelayanan sedasi
dilakukan oleh dokter spesialis anstesiologi.
23. Dokter spesialis anastesi bertanggung jawab dalam memastikan kelengkpan alat
dan obat yang akan dipergunakan dalam tindkan sedasi.perencanaan pemberian tindakan
sedasi disampikan kepada tim perawat untuk persiapan alat dan obat sedasi yang
memenuhi syarat dan aman diruang tindkan untuk kebutuhan tindakan sedasi dilakukan
pengecekan sebelum procedure anastesi dilakukan.
24. Identifikasi, rencanan, monitoring serta evaluasi pelaksanaan pelayanan sedasi
psien dewasa, anak dan pertimbangan khusu lainnya diatur didalam buku panduan
pelayanan anastesi.
25. Asesmen pra sedasi dilakukan minimal 1 sampai 2 jam sebelum pasien dilakukan
tindakan dan hasil assesmen pra sedasi di dokumentasikan pada formuluir assesmen pra
anastesisedasi berbasis IAR/SOAP.
26. Pelayanan sedasi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang mengacu pada the
American society of anastesiologis meliputi :
a. Sedasi ringan adalah suatu keadaan dimana selama tindakan obat, pasien berespon
normal terhadap perintah perintah verbal. Walaupun fungsi kognitif dan koordinasi
terganggu, terapi fungsi kardiovaskuler dan ventlasi tidak dipengaruhi
b. Sedasi sedang (sedasi sadar) adalah suatu keadaan depresi kesasadaran setelah
terindahkan obat dimana pasien dapat berespon terhafap petintah verbal secara
spontan atau setelah
c. Diikuti oleh rangsangan taktil cahaya. Tidak diperlukan intervensi untuk menjaga
jalan napas paten dan ventilasi spontan masih adekuat. Fungsi kardiovaskuler
biasanya dijaga.
d. Sedasi dalam suatu keadaan dimana selama terjadi depresi kesadaran setelah
terinduksi obat, pasien sulit dibangunkan tapi akan berespon terhadap rangsangan
berulang atau rangsangan sakit. Kemampuan untuk memepertahankan fungsi ventilasi
dapat terganggu dan pasien dapat memerlukan bantuan untuk menjaga jalan nafas
pasten. Fungsi kardio vaskuler biasanya dijaga. Pelaanan sedasi dapat dilakukan di
kamar bedah atau di luar kamar nedah ( kamar bersalin, radiologi dan endoscopy)
27. Pelayanan sedasi ringan boleh dilakukan di luar kamar operasi oleh doktyer yang
kompeten, pemantauan selama sedasi dilakukan oleh dokter dan perawat yang terlibat di
dalam tindakan.
28. Tindakan pemberian sedasi modrat dan dalan bisa dilakukan diluar kamar bedah
dan harus dilakukan olleh, seorang dokter spesialis anastesi.
29. Pemantauan selama pemberian sedasi dikamar bedah dilakukan oleh tim (dokter
anastesi dan perawat anastesi)
30. Pemantauan selamaa pemberian sedasi moderat diluar kamar bedah dilakuakn
oleh dokter anastesi dan perawat yang kompeten yang terlibat dalam tindakan.
31. Pemantauan pasien sebelum (pre), selama (intra), setalah (pasca) sedasi meliputi
kondisi fisologis dan keadaan umum pasien dan didokumntasikan pada lembar catatan
anestsi sedasi
32. Perncanaan setelahg tindakan sedais didokumentasikan pada catatan terintegrasi
dan dinformasikan kepada pasien/keluarga
33. Pemantauan pasca sedasi moderat dan dalam yang dilakukan diluar kamar operasi
dilakukan di ruang temoat sedasi diberikan oleh dokter anastesi dan perawat /bidan yang
kompeten di ruangan tersebut setiap 5 menit (minimal 1 jam untuk pasien rawat inap, 2
jam untuk pasien ODC)
34. Kriteria pemulangan pemindahan pasien pasca sedasi (sedasi dikamar operasi
diluar kamar operasi )berdasarkan alderte score
35. Pemulangan / pemindahan pasien pasca sedasi harus atas persetujuan dokter
anstesi/dokter yang memberikan sedasi. Pasien dapat direncakan pindah ke ruang
perawatan, ruanng itensif atau pulang.
36. Pelayanan Pre Anestesi
a. Konusltasi dan pengkajian pra anestesi oleh dokter spesialis anstesi dapat
dilakukan sebelum tindkaan anstesi, kunjungan dapat dilakukan minimal 2 jam atau
saat pasien berada di runag perawatan atau minimal saat pasien di ruang penerimaan
b. Dokter spesialis anstesiologi bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan
status medis pasien pra anestesi
c. Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter sepsialis anstesi pada kasus emergency /
menganam nyawa tetap dapat dilakuakn sebekum tindkan anastesi, pemeriksaan dapat
dilakuakn saat pasien diruang penerimaan kamaroperasi
d. Pemeriksaan yang dieprlukan tindakan pembedahan/tindakan anastesiologi
meliputi :
1) Pemeriksaan fisik dan anamnesa
2) Pemeriksaan diagnostic meliputi : pemeriksaan laburatorium (pemeriksaan
darah tepi, kimia darah, hemostasis, urinalisa dan lainnya) pemeriksaan foto
thorax bila usia > 35 tahun, EKG,CT scan MRI.
3) Konusltasi dengan bidan lain (penyakt dalam, paru, anak, jantung dan
lainnya) bila diperlukan
e. Pelayanan anatesis rawat jalan diberikan pada pasien yang menjalani tindakan
pembedahan sehari
f. Persiapan pasien untuk tindakan anastesi pada pelayanaan rawat jalan,
sebelumnya dilakukan konusltasi dan pemeriksaan oleh dokter anastesi.
 g. Dokter anastesiologi bertanggung jawab atas ketersedian oksigen, gas medic, alat
dan obata anstesi yang memenuhi syarat dan aman dikamar bedah untuk kebutuhan
tindakan anastesiologi dilakuakn pengecekan sebelum procedure anastesi dilakukan.
h. Dokter spesialis anstesi bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan alat
dan obat yang akan dipergunakan dalam tindkaan anstesi
i. Perencaan pemberian tindkan anastesiologi disampaikan kepada tim perawat
anastesi untuk perispan alat dan obat.
j. Setiap tindakan yang memerlukan tindakan anastesi harus dibuat inform consent
sebelum tindakan anastesi dilakukan
k. Jika terjadi keadaan darurat dan dokter anastesi penaggung jawab utama trdaiak
hadir, amak dokter openaggung jawab utama menunjuk penganti dngan
mempertimbangkan kedaruratan, kondisi pasien dan kemampuan tenaga pengganti
atas persetujuan manager medis.
l. Perispan pasien yang akan dilakukan operasi harus satu hari sebelum operasi
dilakukan, meliputi : cek lab (darah tepi, kimia darah, hemostasis, urnalisisi) konsul
dr spesialis (bila ada riawayat penyakit lain), ekg dan foto thorak (usia > 40 tahun /
ada riwayat penyakit kardiovaskuler )
m. Pada pasien ODC persiapan ansatesi dilakukan dari rumah polikilinik sepesialis
dengan status ASA 1 dan 2, dan procedure tindakan yang ringan atau sedang. Pasie
datang ke rumah skait minimal 2 jam sebelum operasi.
n. Jika terjadi keadaan darurat dan dokter anastesi penanggung jawab utama tidak
hair, maka dokter penanggung jawab utama menunjuk, pengganti dengan
mempertimbangkan kedaruratan, kondisi pasien dan kemampuan tenaga pengganti.
37. Pelayaanan intra anestesi
a. Dokter spesialsi anastesi dan perawat anatesi harus teteap berqada didalam ruang
pembedahan selama tindakan anastesi umum dan regional serta prosedre yang
memerlukan tindakan anastesi / sedasi.
b. Selama pemberian anastesi harus dilakukan pemnataun dan evaluasi setiap 5
menit secara kontiunal terhdap oksigenasi, ventilasi, sirukulasi, suhu, perfusi jaringan
atau didokumentasikan pada catatan anastesi.
c. Pemantauan selama pembedahaan dengan anastesi umum dan regional harus
dilakukan oleh dokter anastesiologi bersama tenaga perawat anastesi yang
berkualifikasi terlatih
d. Pemantauan selama pembedahan degan anastesi local harus dilakuakn oleh
perawat kamar bedah meliputi hemodinamik dan respon pasien selama pembedahan.
e. Jika diperlukan pemantauan jarak jauh oleh tenaga anastesi dikarenakan ada
bahaya radiasi maka harus tersedia alat pelindung bagi tenaga anastesi. Pemantauan
radiasi pengelola anastesi dengan menggunakan batch radiasi yang dikelola oleh unit
radiologi.
f. Pemnatauan sirkulasi darah dilakukan secara continue melalui monitoring dan
gambaran EKG dan pulses oksimetri, yang dilakukan setiap 5 menit, palpasi nadi,
auskultasi bunyi jantung dilakukan bila pemantauan pada monitor meragukan.
 g. Monitoring suhu tubuh pada pasien yang mendapatkan anastesi dilakukan bila
diharapkan diperkirakan atau diduga terjadi perubahan suhu tubuh yang bermakna
secara klinis
h. Pengakhiran tindakan anastesi harus memperhatikan oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan dalam keadaan stabil.
i. Pengakhiran tindakan anastesi diputuskan oleh dokter anastesiologi dnegan
memperhatikan oksigenasi, ventilasi, sirukulasi, suhu dan perfusi jaringan pasien.
j. Sebelum keluar dari ruang operasi sebelum pindah keruang recovery room (RR)
pasien dimonitor oleh dokter anastesiologi bersama perawat anastesi, hasil temuan
selama monitoring didokumentasikan kedalam formulir catatan anastesi.
38. Pelayanan Pasien anastesi
a. Setiap pasien anastsi harus dipindahkan keruang pulih atas perintah khusus dokter
spesialis anastesi yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan pasien tersebut.
b. Fasilitas, sarana dan peralatan ruang pemulihan memenuhi persyaratan yang
berlaku
c. Pasien pasca anastesi dapat dipantau diruang pemulihan, dapat langsung
melakukan perawatan diruang intensif (HCU)
d. Pemindahan pasien ke ruang pemulihan harus didampingi oleh dokter spesialis
anastesilologi, selama pemindahan dipantau secara kontiunal dan diberikan bantuan
sesuai dengan konidisi pasien.
e. Pemantauan pasca anastesi harus dinilai secara kontinual meliputi tekanan darah,
nadi pernafasan
f. Perencanaan setelah tindakan sedasi didokumentasikan pada catatan anastesi dan
diinformasikan kepada pasien / keluarga.
g. Pemantauan pasca anstesi dilakukan diruang pemulihan dilakuakan oleh dokter
anstesi dan perawat anastesi, pemantauan dilakukan 5 menit (minimal 1 jam untuk
pasien rawat inap, 2 jam untuk pasien ODC).
h. Kriteria pemulangan /pemindahan pasien pasca anastesi berdasarkan aldrete score
i. Pemulangan /pemindahan pasien pasca anastesi harus atas persetujuan dokter
anastesi pasien dapat direncanakan pindah ke ruang perawatan, ruang intesif, atau
pulang.
j. Pasien dapat dipindahkan keruang intensif (HCU) berdasarkan penilaian dokter
anastesi atau rekan endasi dari dokter bedah.
k. Catataan anastesi diruang pulih harus di verifikasi dan ditandatangani oleh dokter
spesialis anastesi yang melakukan tindakan anatesi dan bertanggung jawab atas
semua yang di catat tesebut.
39. Pelayanan anaastesi rawat jalan diberikan pada pasien yang menjalani tindakan
pembedahan sehari untuk procedure singkkat dan pembedahan minimal serrta tidak
menjalani rawat inap
40. Pasien dengan status fisis 1 dan 2 serta ASA 3 yang terkendali sesuai penilaian
dokter spesialis anastesiologi dan disiapkan dari rumah
41. Penemuan lokasi unit pembedahan sehari harus mempertimbangkan untit/fasilitas
pelayanan lain yang terkait dengan pembedahan sehari dan akses layanan dukungan
perioperative.
42. Pelayannan pra bedah
a. Tindkaan bedah dilakukan oleh tim yang terdiri dari dokter spesialis nedah/sub
spesialis bedah perawat bedah, dokter anstesi perawat anastesi dan staff adminstrasi
kamar bedah.
b. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan bedah terencana terlebih dahulu
dilakukan persiapan dengan mendapatkan assessment awal dari dokter bdah, berapa
anamnesa , pemeriksaan penunjang medis pendukung, pemeriksaan fisik, penandaan
lokasi operasi dan penjelasan prisedure tindakan yang akan dilakuakn kepada pasien
dalam bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien / keluarga atau orang yang
bertanggung jawab membuat keputusan bagi pasien terdokumentasi dalam catatan
perkembangan terintegrasi dalam bentuk infirmasi analisa dan rekomendasi /SOAP
c. Pemberian tranfusi darah sebelum , selama dan setelah pembedahan dilakukan
pastikan keamanan pemberian trandusi dengan cara duble chek oleh dua orang
petugas sebelum trasnfusi diberikan
d. Jika terjadi keadaan darurat / mengancam nyawa pasien dan tindakan harus segera
dilakukan maka persiapan tindkaan dan asessmenta awal catatan pra operasi oleh tim
bedah (dr ahli bedah, dr anastesi dan perawat) dapat dilakukan dengan segera dan
kamar bedah siap dalam waktu 30 menit.
e. Informed consent (persetujuan)tindkaan bedah dan persetujuan tindakan anastesi
yang telah diketahui dibaca dan dimengerti serta dipahami kemudian diisi dengan
lengkap dan ditandatangani oleh pasien /keluarga, dokter bedah dr anastesi dan
perawat kamar bedah
f. \berdasarkan hasil assessment tim dokter dan perawat sebelum tindakan bedah
dilakukan semua procedure persiapan medis asuhan keperawtann serta adminstrasi
telah selesai dan dilengkapi sesuai intruksi tim dokter telah siap sebelum pasien
diantar kekamar bedah.
g. Serat terima pasien dari ruang rawat ke kamar bedah degan mekanisme yang
diatur dalam tata laksana penerimaan dan penyerahan pasien dilanjutkann dengan
proses identifikasi dan verifikasi terkait data psien harus sesuai dengan rekam medis
pasien
h. Penjadwalan tindkaan pembedahan dan pembagian kamar tindakan diatur oleh
kepala ruang kamar bedah atau penaggung jawab kamar bedah seuai dengan
mekanisme yang berlaku dikamar bedah.
i. Jika terjadi keadaan daurat / emergency yang mengancam nyawa pasien dan
tindakan harus segera dilakukan makan penjadwalan tindakan operasi elektif yang
telah terdaftar dapat digeser pada jam berikutnya dengan terlebih dahulu
menginformasikan kepada dokter bedah yang jadwalnya terpaksa harus tergeser.
j. Tim perawat kamar bedah yang akan melakukan tindakan bedah diatur oleh
kepala ruang atau penggung jawab kamar bedah
 k. Proses pelayanan ansetsi, bedah dan suhan keperawtan yang diberikan kepada
pasien terdokumentasi dengan jelas dan tersimpan pada rekam medis pasien.
l. Periapan pasien yang akan dilakkan pembedahan dinyatakan layak/siap
dilakukan tindakan bedah oleh tim dokter
m. Seluruh procedure dikamar bedah baik yang dilakukan sebelum selama dan
setelah tindkaan pembedahan dilakukan dengan memperhatikan keamanan dan
keselamatan paien dan petugas.
n. Penyelanggaraan persiapan obat dan alkes yang dibutuhkan olehkamar bedah
disediakan oleh depo farmasi
o. Pembagian daerah/area dikamar bedah dibuat untuk mendisiplinkan petugas
dalam mematuhi aturan penyelenggaraan pelayanan aseptic dikamar bedah dan
keluarga pasien DILARANG MASUK tanpa terkecuali.
p. Laporan pembedahan ditulis sebelum pasien meninggalkan ruang pemulihan dan
dilengkapi sekurang-kurangnta 1 x 24 jam setelah pembedahan.
43. Pelayanan selama pembedahan
a. Selama berlangsungnya tindakan pembedahan dokter ahli bedah memimpin
proses berjalannya tindkaan bedah dan melakukan koridinasi dengan dokter spesialis
anestesi terkait kedaan umjm pasien dan penatalaksanaan medis ysng dilakukan
b. Teman intra operasi dicatat dan dilaporakan dengan mengisi semua dokumen
medis pasien
c. Jika diperlukan konsultasi dimeja operasi dengan bidang spesialis lain dapat
segera dilakuakn
d. Semua jaringan tubuh pasien yang memerlukan pemeriksan lebih lanjut
dilaboratorium intra dan post tindakan dilakukan atau instruksi ahli bedah dengan
persetujuan pasie, keluarga atau penanggung jawab pasien.
e. Penggunaan perlatan dan alkes intra operatif dihitung sebelum tindakan
berlangsung dan dihitung kembali sesaat sebelum luka ditutup oleh perawat
innstrumen dan perawat sirkuler dan dilaporkan kepada dokter operator.
f. Berakhirnya tindakan operasi dinyatakan dengan sgin out oleh perawat sirkuler.
44. Pelayanan setelah pembedahan
a. Selesai dilakukan tindakan operasi pasien mendapat pelayanan diruang pemulihan
untuk dilakukan pemantauan selama ½ s/d 1 jam tau sampai pasien dinyatakan layak
pindah ruangan atau pulang oleh dr.SpAn/dr.bedah sambil menunggu intruksi pasca
bedah dibuat.
b. Sebelum pasien /keluarga meinggalkann kamar bedah proses pemulangan pasien
dilakuakn sesuai procedure
c. Laporan rencana medis ditulis dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah /tim
yang terlihat
45. Observasi pasien
a. Setiap pasien yang memerlukan tindakan observasi dilakukan < 1 jam setelah
pasien masuk
b. Pasien engan kondisi tertentu dan mengancam jiwa, maka sesegera mungkin
pasien di pindahkan ke ruang HCU
46. Pelayanan pasien
a. Pelayanan pasien di kamar bedah dapat dilakukan pada pasien rawat inap dan
rawat jalan
b. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan dikamar bedah telah dilakukan
assessment oleh dokter bedah dan telah dilakukan persiapan oleh perawat ruangan /
perawat poli rawat jalan
c. Kamar bedah siap memberikan pelayanan pasien dnegan keadaan mengancam
nyawa untuk semua bidang pelayanan pembedahan (bedah,obs & gyne neonates /
POWER, mata orthopedy dan lain-lain) siap dalam waktu sekurang-kurangnya 30
menit sebelum tindakan

47. Konsultasi
a. Jika memerlukan konusltasi atas tindakan lain pada disiplin ilmu yang berbeda
makan / tindakan lanjutan terkait temuan intra operasi dapat dilakukan.
b. Terlebih dahulu keluarga atau penanggung jawab pasien diberi informasi oleh tim
bedah
c. Keluarga /penanggung jawab berhak menolak tindakan lanjutan / konsultasi
tersebut dengan terlebih dahulu membuat / mengisi formulir penolakan. Permintaan
penolakan
48. Komunikasi Informasi dan Edukasi
a. Pasien yang masuk ke instalansi kamar bedah dilakukan identifikasi awal dan
pengkajian oleh perawat kamar bedah dengan melakukan sign diruang penerimaan
b. Setiap tindakan maupun pelayanan kepada pasien harus menghormati dan
melindungi hak-hak pasien
c. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang penyakit yang diderita pasien, tindakan
yang telah dilakukan, rencan dan hasil pemeriksaan penunjang (jika dibutuhkan),
pengobatan yang dibutuhkan dan konusl dokter spesialis(jika butuhkan)
49. Pelaksanaan prasarana rumah sakit
a. Petugas instalansi kamar bedah wajib mengikuti program – program yang
ditetapkan rumah sakit
b. Petugas Intalansi kamar bedah wajib melaksanakan standar operasinal procedure
K3 dan APD
c. Petugas intalansi kamar bedah wajib menyelengaraakan pedoman pelayanan
pasien safety amar bedah
50. Standart Kemananan kamar bedah
a. Petugas instalansi kamar bedah dilatih untuk dapat megatsi pelayanan terkait
bencana (disaster) yang mungkin terjadi ( contoh : kebakaran, keracunan masal, gempa
bumi dan lain-lain)
b. Pelatihan terkait penanggulangan bencan dilakuakan secara berkala dan
berkenlanjutan dengan berkoordinasi dengan unit diklat dan K3 Rumah Sakit

Penandaan Lokasi Operasi

 Pasal 39

1. Pelaksanaan identifikasi pasien

a. Pasien yang masuk kekamar bedah dan akan dilakukan tindakan adalah pasien
yang telah menggunakan gelang identitas pasien
b. Identifikasi dikamar bedah dilakukan diruang persiapan pasien oleh perawat
kamar bedah
c. Setiap pasien yang dirawat inap, wajib dipasangkan gelang identitas pasien
d. Procedure pemasangan gelang bertujuan untuk mendukung praktik identifikasi
yang konisisten pada semua situasi da lokasi
e. Penulisan identitas pada gelang pasien harus sesuai dengan kebijakan yang ada
berisi nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
2. Penandaan lokasi operasi (elite marking)
a. Dilakukan oleh dokter operator atau bisa diwakili kepada perawat telah
didelegasikan
b. Dilakukan sebelum tindakan operasi dengan menggunakan spidol :marker”
berwarna hitam berupa tanda silang pada area yang akan dilakukan pembedahan
c. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada tindakan
1) Memiliki 2 sisi, kanan dan kiri (lataralisasi)
2) Beberapa digit pada jari tangan atau kaki
3) Tulang belakang bagian depan atau belakang pada tingkat cervical,
thorakal, lumbal dan sacrum.
3. Verifikasi pra operatif tepat lokasi, tepat procedure, tepat paien dilakukan dengan
metode “SIGN IN “ sebelum induksi “TIME OUT” sebelum insisi, dan “SIGN OUT”
sebelum keluar dari kamar bedah

BAB VII

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

Pelayanan Instalansi farmasi

Pasal 40

1. Pelayanan farmasi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang dilaksanakan selama

24 jam secara terus menerus
2. Pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari system pelayanan
rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan pasien, penyedian obat yang
bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan
masyarakat.
3. Pelayanana farmasi dilaksanakan dengan system satu pintu, kebutuhan pasien
terkait kefarmasian diidentifikasi miulai dari seleksi perbekalan sampai dengan proses
distribusi
4. Pelaksanaan pekerjaan kafrasmasian meliputi :
a. Seleksi perbekalan farmasi
 b. Perencanaan perbekalan farmasi
c. Pengadaan perbekalan farmasi
d. Pengemasan kembali perbekalan farmasi
e. Penerimaan perbekalan farmasi
f. Penyimpanan perbekalan farmasi
g. Distribusi atau penyaluran perbekalan farmasi
h. Pelayanan perbekalan farmasi
i. Pemantauan perbekalan farmasi

Seleksi Perbekalan Farmasi

Pasal 41

1. Penyedian perbekalan farmasi terdiri dari obat-obatan, bahan obat dan alat
kesehatan
2. Penyedian obat dilakukan berdarkan formularium rumah sakit
3. Prinsip yang mendasari adanya proses untuk menyetujui pemberian obat non
formularium adalah pada keadaan dimana penderita sangat memerlukan terpai obat yang
tidak tercantum di formularium, obat-obat yang snagat mahal dan penggunaanya
dikendalikan secara ketat seperti untuk perkembangan terapi yang sangat memerlukan
adanya obat baru yang belum terakomidir dalam formularium
4. Instalansi farmasi tidak menyediakan susu bayi ( < 6 bulan ) untuk dijual bebas
5. Pelayanan farmasi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang tidka menyediakan
obat-obat radioaktid

Perencanaan Perbekalan Farmasi

Pasal 42

Perencanaan perbekalan farmasi didentifikasi berdasarkan defekta secara komputerisasi

dengan memperhatikan kategori obat :life saving dan slow moving” berrdasarkan penjualan
sebelumnya

Pengaduan Perbekalan farmasi

Pasal 43

1. Pengadaan perbekalan framasi yaitu obat, alat kesehatan, bahan baku obat
dilakukan oleh staf logistic farmasi berdasarkan defekta barang dengan mengeluarkan
Surat Pesanan (SP) yang ditandatanganu oleh kepala ruang farmasi untuk diserahkan
kepada supplier
2. Pengaduan perbekalan farmasi dilakukan melaui supplier / Pedagang Besar
Farmasi (PBF) yang resmi
 3. Pengadaan serta pemantauan perbekalan farmai dilakukan secara kolaboratif
dengan melibatkan ptaktisi pelayanan kesehatan rumah sakit.
4. Pengadaan obat pasien diluar stock kefarmasian harus seuai dengan permintaan
dokter penulis resep dan disetujui oleh kepala farmasi
5. Khusus gas medis kebutuhan dan pemesanan dilakukan melalui bagian umum dan
pengecekan terhadap persyaratan dan kelengkapan tabung gas medis dilakukan oleh
bagian farmasi.

Pengemasan Kembali Perbekalan Farmasi

Pasal 44

Pengemasan obat kembali meliputi pencampuran obat racikan seperti sedian puyer,
kapsul, krim salep, larutan sesuai dengan resep dokter

Penerimaan Perbekalan Farmasi

Pasal 45

Penerimaan perbekalan farmasi dari supplier berdasarkan Surat Pesanan (SP) yang di
keluarkan oleh staf logistic farmasi yang dicocokkan dengan factor penjualan

Penyimpanan Perbekalan Farmasi

Pasal 46

1. Daftar obat dikembangkan melalui proses kolaborasi (kecuali atas pertauran

otorisasi dari luar rumah sakit )
2. Pwnyimpanana obat dilakukan sesuai dengan ketentuan dan stabilitas produk
meliputi :
a. Kesesuaian berdasarkan bentuk sedian dan jenisnya seperti ; tablet / kaplet,
kapsul, krim, injeksi, infus, sirup, drop , tetes mata, tetes hidung, tetes telingan, salpe
mata , inhalasi granul, serbuk, alat kesehatan.
b. Kesesuaian berdasarkan suhu penyimpanan dan stabilitasnya, sifat bahan dan
ketahanannya terhadap cahay (menurut petunjuk penyimopanan pada masing-masing
obat yang tertera dalam brosur obat)
3. Obat narkotika disimpan dalam lemari dengan pintu ganda dan berkunci sesuai
PerMenKes RI no 28/MENKES/PER/I/1978 bab II pasal 5 dan 6 tentang penyimpanan
narkotika kunvi dikuasai oleh penanggung jawab atau staf lain yang dikuasakan
4. Penyimpananan obat-obatan disusun secara alphabet berdasarkan obat yang
pertama kali masuk (FIFO “first in first out”) serta obat yang memiliki masa kadaluarsa
terdekat (FEFO “First Expired First Out”)
5. Obat dan bahan kimia obat yang digunakan untuk mempersiapkan obat termasuk
obat racikan, diberi label :ini, tanggal kadaluarsa
6. Bahan kimia berbahaya diberi label :isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan
7. Penyedian obat yang perlu diwaspadai serta cairan konsetrat tinggi hanya
disediakan di bagian farmasi dan diruangan khusus (kamar Bedah, ICU,IMC,IGD,
Endocopy, HD, Kamar Bersalin) dan ditempatkan pada lemari tertutup dan terkunci.
8. Obat-obatan kategori kawaspadaan tinggi (high alert) diberi stiker “High Alert”
9. Obat-obatan kategori LASA (look Alike Sound Alike) diberi stiker LASA
10. Obat yang dibawa pasien yang ditebus dari rawat jalan dan disetujui oleh dokter
terkait untuk tetap dikonsumsi di rumah sakit saat pasien rawat inap, dicatat dalam
Formulir Rekonsiliasi Obat. Setelah diperiksa kondisi fisik dan mutu obat oleh staf
farmasi, maka obat diserahkan dan disimpan dibagian keperawatan.
11. Inspeksi tempat penyimpanan obat dilakukan secara berkala menggunakan
formulir pengecekan penyimpanan obat, untuk farmasi dilakukan setiap minggu sekali
oleh PJ Shift, untuk ruangan keperawtaan dilakuakn seyiap bulan sekali oleh staf farmasi
yang ditunjuk saat melakuakn stok opname ruangan
12. Obat-obatan dilindungi dari resiko kehilangan dan pencarian melalui inventarisasi
secara berkala

Penyimpanana produk nutrisi dan obat sample

Pasal 47

1. Produk nutrisi disimpan sesuai kategori yaitu : susu, suplemen, dan terapi ajuran
2. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang tidak memperkenalkan adanya sample-
sample obat yang beredar diluar instalasnsi farmasi
3. Adapun produk sample yang ada adalah beberapa obat donasi dari perusahaan
farmasi yang sudah di setujui masuk dalam formularium RS, setalah disisipkan nama dan
stoknya dalam system computer Intalsansi Farmasi, disimpan sesuai ketentuan
penyimpanan obat
4. Produk nutrisi, dan obat sample berupa produk donasi disimpan sesuai petunjuk
penyimpanan pada masing-masing produk yang terdapat dalam brosur atau kemasan

Pengelolaan Obat Emergensy

Pasal 48
1. Pbat dan atau perbekalaan emergensi didalam troli emergensi harus tersdia secara
konsisten dan dalam keadaan siap pakai, terkontrol dan disimpan secara aman diruangan
keperawatan
2. Isi troli emergensi distadarisasi sesuai dengan ketentuan rumah sakit guna
memastikan keseragaman dan efensiensi pelayanan gawat darurat
3. Troli hanya berisi obat emergensi, tidak boleh dicampur dengan obat lain
4. Penempatan troli emergensi diruang keperawatan harus mudah dijangkau dan
dalam keadaan terkunci dengan menggunakan kunci plastic dengan nomor registrasi yang
telah ditetapkan
5. Penggunaan obat-obatan didalam trolie emergensi hanya untuk keadaan
emergency
6. Setiap penggunaan obat-obatan didalam troli emeregensi harus mengisi formulir
pemakian obat emergensi dan dilaporkan kepada staf rawat inap instalansi farmasi untuk
segera diganti kemudian troli dikunci kembali dengan kunci plastic bernomor register
yang dicatata dalam buku ekspedisi
7. Obat emeregenssi diinventarisasi secara berkala setipa bulan seali oleh staf
farmasi yang ditunjuk seusia dengan jenis, jumlah oat, kondisi obat serta tanggal
kadaluarsa obat.

Distribusi Perbekalan Farmasi

Pasal 49

1. Distribusi perbekalan farmasi kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan ruangan
dilakukan dengan system sentarlisasi
2. Distribusi obat pasien inap dengan system unit dengan membuat profil obat
pasien secara komputerisasi untuk pemakaian obat 24 jam

Penulisan Resep

Pasal 50

1. Penulisan resep hanya dilakuakn oleh dokter yang berwenang sesuai dengan SK
direktur dan telah terdaftar dalam daftar Staf medis
2. Sebelum menulis resep staf medis harus melakukan Medication Reconsilution
(penyelarasan obat ) dengan membandingkan antara daftar obat yang sedang digunakan
pasien dan obat yang akan diresepkan untuk menghindari terjadinya duplikasi atau
terhentinya terapi suatu obat
3. Penulisan Resep oleh dokter menggunakan media ditulis manual pada kertas resep
menggunakan kop Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang maupun resep yang
menggunakan electronic prescriptive pada system electronic prescriptive, pemakaian
password dianggap sebagai penanda unik seorang dokter, termasuk untuk resep
narkotika, sehingga dalam hal ini, tanda tangan dokter tidak diperlukan lagi, karena setiap
dokter memopunyai password sendiri
4. Dalam hal dokter menulis resep menggunakan kertas, maka resep harus ditulis
dengan jelas untuk menjaga agar tidak terjaid kesaalahan
5. Penulisan resep obat yag aman mencakup :
a. Nama dan alamat rmah sakit
b. Tanggal penulisan resep
c. Kolom riwayat alergi pasien
d. Tanda R/ pada setiap sedian
e. Nama obat : lengkao dengan benruk sedian obat (contoh 500 mg tablet)
f. Jumlah sedian
g. Bila obat beberapa racikan, dituliskan nama setiap jeis / bahan obat dan jumlah
baha obat (untuk bahan padat ; mikogram,milligram, gram) dan untuk cairan :tetes,
mililter, liter
h. Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sedian tidak dianjurkan, kecuali
sedian dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif
i. Aturan pakai 9frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan bole perlu atau pro
atau “pro re nate” harus dituliskan dosis maskimal sehari
j. Nama lengkap pasien : laki-laki (Tn), permpuan (Ny,Nn), Anak (An)
k. Nomor rekam medis
l. Tanggal lahir’
m. Berat badan pasien (untuk pasien anak)
n. Nama dokter
6. Pelaksanaa penulisan resep obat generic dipantau secara berkala oleh rumah ssakit
7. Logibilitas penulisan resep secara minimal (dengan menggunakan tulisan tangan )
dipantau secara terus menerus
8. Bilamamana indikasi dipelrukan pada suatu PRN (pro re nata atau “bila perlu”)
makan dokter penulisan resep wajib menuliskan dosis maksimal yang diberikan perharid
9. Penulisan resep minimal yang tidka jelas harus dilakukan cros chek dengan dokter
yang menulis resep
10. Penulisan resep harus memperhatikan 3 kemungkinan yaitu :
a. Kontraindikasi
b. Interaksi obat’
c. Reaksi alergi
11. Penulisan resep dilakukan seusai dnegan istilah dan singkatan yang ditetapkan
oleh rumah sakit (penggunaan singkatan di luar ketentuan Rumah Sakit tidak
diperkenankan)

Peresepan dan transkipsi

Pasal 51
 1. Obag hanya dpat diserahkan berdasarkan resep dari staf medis (dokter atau dokter
gigi)
2. Resep harus dirahasikan dan disimpan dengan baik dalam jangka waktu 3 (tiga)
tahun, sesuai peraturan Menkes RI no.922/Menkes/Pet/X/1993 bab VII pasal 17
tentang ketentuan dan tata cara pemberian ijin apotek
3. Informasi terkait peresepan obat, pemberian obat sesuai dosisi tercatat dalam
status rekam medis pasien saat pasien dipulangkan atau dipindahkan
4. Setipa penambahan atau perubahan terapi obat, dokter wajib menginformasikan
secara tertulis, untuk pasien rawat inap dicatat dalam rekam medis pasien, untuk
pasien rawat jalan menuliskan langsung pada lembar resep.
5. Penyalinan / transkripsi resep harus atas sepengetahuan coordinator farmasi

Batasan Penulisan Resep Khusus

Pasal 52

1. Obat narkotika dan psikotropika hanya boleh diresepkan oleh :

a. Dokter umum
b. Dokter spesialis anak
c. Dokter spesialis bedah umum
d. Dpokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan
e. Dokter sepsialis penyakit dalam
f. Dokter sepsialis syaraf
g. Dokter spesialis THT
h. Sokter spesialis anatesi dan intensifis
2. Obat pengencer darah (antikoagulan)hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis
jantung dan pembuluh darah

Pemesanan Pembekalan Farmasi

Pasal 53

1. Pemesanan obat baik rawat inap dan rawat jalan harus menggunakan lembar
resep. Apabila pesanan dilakukan melalui telepon maka harus jelas instruksinya (ditulias
secara lengkap, dieja dan dibaca ulang serta dikonfirmasikan ) dengen ketentuan:
a. Pemesanana obat pasien rawat inap
Karyawan farmasi yang menerima pesananan wajib mencatat dalam “catatan
karyawan farmasi “
b. Pemesanan obat pasien rawat jalan
Karyawan farmasi wajib memcatat langsung pada lembar resep. Pesanan verbal atau
melalui telepon tersebut harus peresepan khusus kelompok pasien bayi dan anak-
anak, dokter wajib menilskan umur dan berat badan pasien.
2. Pasien dan atau keluarga (rawat inap diinformasikan terkait penggunaan obat
pasien diatas harga Rp. 100.000 obat harus atas persetujuan pasien atau keluarga pasien
engan menandatangani surat persetujuan
3. Permintaan obat-obatan yang tidak tersedia dan obat-obatan farmasi harus
dikonfirmasikan ke dokter yang menulis resep untuk tindak lanjut selanjutnya
4. Penggantian obat merek dagang dnegan obat generic atau obat merek dagang
lainya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan dari pembuat resep dan dicatat,
didokumentasikan dalam lembar reep sebagai bukti verifikasi bahwa penggantian obat
telah disetujui.

Pencatatan Obat

Pasal 54

1. Obat yang diberikan kepada pasien rawat inap harus sesuai dengan instruksi
dokter dan dicatat pada lembar daftra obat (DO) oleh karyawan farmasi nruang
2. Daftar obat disimpan dimasing-masing ruang keperawatan mencakup : identitas
pasien (table), nama obat, dosisi, rute, waktu pemberian, (jam), nama dokter serta
keterangan informasi obat seperti “bila perlu “
3. Daftar obat diperiksa dan ditandatangani oleh staf farmasi
4. Saat pasien dipulangkan atau dipindahkan, lembar DO diselipkan dalam status
pasien

Pemantauan dan Pengendalian Perbekalan Farmasi

Pasal 55

1. Ketersedian stok obat terdapat dalam system komputerisasi instalasi farmasi

2. Pemnatuan keteredian obat dirumah sakit dilakukan dengan metode stok opname
yang dilakuka secara berkala setiap 3 bulan sekali di instalansi farmasi dan1 bulan sekali
diruang keperawatan
3. Dokter (DPJP) bekerjasama dengan instalansi farmasi bertanggung jawab
melakukan pemantauan terkait efektifitas pemakaian obat pasien.

Penarikan Obat (Recall)

Pasal 56
1. Obat yang ditarik (recall) adalah obat kadaluarsa (baik yang sudah maupun 3
bulan sebelum kadaluarsa, obat rusak, label obat rusak / meragukan, ketinggalan jaman,
rekomendasi pabrik obat/ BPOM terkait keamanan obat
2. Obat yang bisa diretur ke supplier dilakukan proses retur, untuk yang tidak bisa
diretur dibuatkan surta permohonan pemusnahan obat kepada direktur
3. Pemusnahan obat dilakukan oleh Apoteker penanggung jawab dibantu oleh 2
orang seksi staf aisten apotker dengan mengacu kepada permenkes no
922.MenKes/Per/X/1993 bab VI pasal 12-13 tentang ketentuan dan tata cara pemberian
izin apotik

Telaah Resep

Pasal 57

1. Telaah resep dilakuakn oleh karywan farmasi yang berkompeten saat penerimaan
resep baik rawat jalan maupun rawat inap
2. Pengelolaan resep rawat jalan dan rawat inap dikelola dengan ketetntuan sebagai
berikut :
a. Resep rawat jalan dilakukan oleh staf farmasi saat menerima resep dari dokter
b. Resep rawat inap dilakukan oleh staf farmasi rawat inap saat menerima rersep
dari ruang keperawatan
3. Telaah resep dilakukan dengan mengisi formulir yang mencakup : kejelasan
tulisan resep, ketepatan obat, dosis, rute waktu pemberian, duplikasi, alergi interaksi obat,
berat badan (pasien anak) dan kontra indikasi.
4. Telaah resep yang tidak sesuai dilakukan konfirmasi resep kepada dokter
penulisan resep
5. Verifikasi/ telaah obat dilakukan sebelum obat diserahkan kepada pasien atau
karyawan farmasi
6. Verifikasi obat mencakup pengecekan antara obat dengan resep/pesanan baik
rawat jalan dan rawat inap yang dilakukan dengan mengisi formulir dengan ketentuan :
a. Kesesuain pasien / rekam medis
b. Keseuaian nama obat
c. Keseuaian jumlah/dosis
d. Keseuaian rutre / cara pakai
e. Kesesuain waktu pemberian

Penyimpananan dan Dispening Obat

Pasal 58

1. Obat disipakan dan disimpan dalam area yang berish dan aman dilengkapi dengan
perlengkapan dan perbekalan yang seuai
2. Penyimnpan dan dispensing obat harus mematuhi hokum, peraturan dan standar
paraktek profesi
3. Karyawan farmasi yang beerugas menyiapkan produk streril harus diberikan
pelatihan teknik aseptic dispening
4. Seluruh resep obat yang akan di distribusikan harus dilakuakn pengkajian
ketepatan serta evaluasi meliputi :
5. Penggembalian obat hanya diperbolehkan sesuai engan ketentuan peraturan
perundangan dan ketentuan rumah sakit
6. Obat-obatan yang sudah dispanse terapi belum digunakan, sudah melewati
tanggal kadaluarsa atau yang dikembalikan dihitung dan dikembalikan oleh instalasi
farmasi
7. Instalanasi farmasi bertanggung jawab atas pengelolaan dan pengendalian obat-
obat yang tidak terpakai yang telah dikembalika instalsnsi farmasi
8. Penanggung jawab utama proses penyiapan / dispensing obat dikendalikan oleh
instalansi farmasi dengan ketentuan :
a. Apoteker bertanggung jawab untuk mengkaji resep, menyiapkan seluruh obat dan
bentuk sediaan yang diperlukan
b. Dalam keasaan dimana pengkajian oleh Apoteker kurang praktis, seperti layanan
khusus (endoskopi, katerisasi) atau layanan gawat darurat, tanggung jawab
pemngkajian ulang, penyimpanan dan dispening dikendalikan oleh dokter dengan
kewenangan klinis tertensu
c. Apoteker dapat mendelegasikan beberapa aspek penyiapan obat dan dispening
kepada karyawan farmasi yang telah memiliki kompetensi (dibawah pengawasan
lasngsung)

Penyaluran dan distribusi Obat Seragam

Pasal 59

1. Distribusi obat rawat jalan secara sentralisasi dilayani melalui instlasnsi farmasi
24 jam langsung kepad pasien sesuai resep dokter piliklinik spesialis daii IGD
2. Distribus obat rawat inap dengan system unit dose (UDO) sesuai jadwal pengisian
troli masig-masing ruang oleh farmasi dilakukan pada sore hari
3. Distribusi obat pasien kamar bedah seuai permintaan dilakukan melalui Depo
farmasi 24 jam Kepada Karyawan Farmasi
4. Obat yang sudah disiapkan didistribusikan dengan pemberian label / etiket yang
jelas dan seragam yang tercetak secara komputerisasi yaitu warna putih (untuk obat
peroral) dan warna biru (untuk pemberian ropikal dan parenteral)

Etiket Obat
 Pasal 60

1. Etiket obat/label terdiri dari 2 kategori yaitu :

a. Etiet biru : untuk pemakaian obat secara topical dan parenteral (obat luar) seperti
salep, krim, lotion, injeksi, tetes telingan, tetes hidung, salpe mata, obat kumur, obat
semprot inhalasi, gel powder
b. Etiket putih : untuk pemakian obat per oral (obat dalam) seperti tablet, kaplet,
kapsul, sirup, drop, granula, suspense.
2. Etiket obat dicetak dengan system komputerisai
3. Pada etiket obat harus tercantum :
a. Nama dokter pemberi obat
b. Identitas pasien (nama dan nomor rekam medis )
c. Nama obat
d. Jumlah obat
e. Dosis/konsentrasi obat
f. Tanggal dan jam penyimpan
g. Nomor resep
h. Aturan dan cara pakai obat
i. Tanggal kadaluarsa

Pemberian Obat

Pasal 61

1. Pemberian obat pasien harus dilakukan oleh petugas yang kompeten, dengan
ketentuan :
a. Rawat Inap : Karyawan Farmasi yang sudah terlatih dan terampil memebrikan
obat
b. Rawat Jalan : Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) atau Asisten Apoteker (AA)
yang sudah mempunyai STR TTK dan SIK TTK sesuai Undang –Undang yang
berlaku dan uraian jabatan yang sudah ditetapkan oleh rumah skait
2. Pemberian obat oleh staf farmasi baik kepada pasien rawat jalan maupun kepada
karyawan farmasi terlebih dahulu disertai verifikasi (telaah obat ) dan pemberian edukasi
3. Pemberian obat yang termasuk NORUM dan HIGH CONCENTRATE dilakukan
double check oleh petugas pemberi obat.

Pengolalaan Obat yang Dibawa Pasien

Pasal 62
1. Penggunaan obat-obat yang dibawa pasien dari luar Rumah Sakit Harus
Sepengetahuan Dokter Penanggung jawab Pasien dan tercatat dalam status pasien
2. Obat-obatn yang dibawa pasien dari rumah sakit diidentifikasi, meliputi :
a. Nama obat
b. Jenis Obat
c. Cara Pakai
 d. Waktu Penggunaan

BAB VIII
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Pemberian Informasi dan edukasi

Pasal 63
1. Pasien yang masuk kerumah sakit dan melakukan pengobatan atau perawatan,
dilakuakn asessmen tentang kebutuhan pendidikan
2. Penilaian kebutuhan edukasi meliputi kemampuan belajar : kemauan belajar, nilai
budaya, hambatan emosional, keterbatasan fisik dan kognitif dan masalah keuangan
yang dapat mempengaruhi proses pengambilan keputusan dalam perawatan
3. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan pendidikan kesehatan kepada
pasien dan keluarga, terkait pengetahuan maupun ketrampilan dalam proses
pengambilan keputusan dan asuhan pasien.
4. Pasien berhak mendapatkan informasi dan penjelasan, persetujuan tindakan
(medic, keperawatan/kebidanan, gizi, rehabilitasi medis, diagnistik) dan pengobatan.
Proses tersebut harus terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
5. Pasien memperoleh pelayanan medic dan penunjang medic yang tepat
berdasarkan data keluhan dan riwayat penyakitnya yang dikemukakan secara benar,
jelas, lengkap dan jujur
6. Pasien dan keluarga harus diberikan penjelasan tentang pelayanan Rumah Sakit
sehingga dapat memahmi dan menerima konsekuensi pelayanan
7. Rumah sakit bertanggung jawab memfasilitasi pasien dan keluarga terkait
pelayanan rumahj sakit sehingga pasien dan keluarga dapat/mematuhi instruksi dan
menghormati peraturan rumah sakit.
8. Tenaga kesehatan sebagai pelaksana utama dalam pemberian informasi dan
edukasi pasien serta kelurga, mempunyai tanggaung jawab agar setiaap pasien dan
anggota keluarga mendapatkan informasi dan edukasi yang dibutuhkan sesuai dengan
diagnose pasien.
9. Pemberian informasi dan edukasi dilakuakn secara terintegrasi antar disipilner
yang dikoordinaikan oleh dokter penanggung jawab pasien
10. Pasien dan atau keluarga telah mendapatkan informasi dan edukasi, dilaskukan
evaluasi terkait pemahaman atau informasi dan edukasi yang telah diberikan serta
menandatnganu formulir keomunikasi edukasi harian pasien sebagai bukti telah
diedukasi
11. Hasil assessment kebutuhan edukasi dicatat dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
12. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait pengelolaan obat-obatan
pasien diberikan oleh petugas yang kompeten da telah ditunjuk oleh rumah sakit.
13. Pemberian edukasi terkait dengan pemberian obat kepada pasien (rawat jalan dan
karyawan farmasi (rawat inap) dilakukan dengan mengisi kolom :
14. Pasien atau keluarga wajib dberikan informasi apabila terjadi penundaan
pelayanan
15. Informasi yang diberikan kepada pasien berkaitan dengan penundaan atau
perubahan jadwal pelayanan atau pengobatan paling sedikit meliputi alasan
penundaan, rencana pelayanan berikutnya.
16. Untuk pasien dengan indikasi CITO dan mengalami penundaan tindakan atau
pelayanan atau pengobatan yang mengkibatkan baik maslah adminstrasi maupun
masalah kerusakan alat, maka pasien tersebut harus segera dirujuk ke rumah sakit
yang mempunyai pelayanan atau pengobatan sejenis
17. Semua proses penundaan pelayanan atau pengobatan pasien dicatat dalam CPPT
(catatan perkembangan pasien terintegrasi ) dan atau pada catatan perawat.

BAB IX

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

PASAL 64

1. Pelaksanaan K3RS dilaksanakan oleh seluruh karyawan Rumah Sakit dan

dikoordinir oleh komite K3RS
2. Komite K3RS memastikan kepautahan staf rumah sakit terhadap semua kebijakan
yang ditetapkan direktur terkait pelaksanaan kegiatan K3RS
3. K3RS dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan standart Proseder Operasional
yang telah ditetapkan Rumah Sakit.
4. Lingkungan kerja didesain secara khusus dengan mempertimbangkan pemenuhan
syarat fisik, kimia, bilogi, ergonomic dan psikososial
5. Rumah Sakit membentuk tim terkait dengan peanggulangaan bila terjadi bencana
internal dan eksternal
6. Rumah sakit mengindentifikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal melalui program manajemen risiko Rumah sakit.
7. Rumah Sakit merencanakan dan melaksanakan program terkait K3RS serta
memastikan bahwa seluruh penghuni dirumah sakit aman dari kebakaran asap atau
kegawatdaruratan lainnya
8. Rumah sakit melakukan pemeriksaan gedung dalam rangka mengurungi resiko
dan menjamin fasilitas fisik yang aman bagi seluruh pasien dan pengunjung, maupun
karyawan rumah sakit.
9. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk memenuhi sarana dan prasarana yang
berhubungan dengan kesematan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana seuaai
ketentuan yang ditetetapkan pemerintah
10. Perencanaan program k3RS meliputi pencegahan, pendeteksiaan dini,
penghentian pemadaman serta pembuatan jalur evakuasi bila terjadi bencana
 11. Pengamanan lingkunagn rumah sakit juga dilakukan security dengan melakukan
montoring di wilayah-wilayah terpencil yang ditetapkan selama 24 jam
12. Petugas rumah skait wajib menggunakan alat pelindung diri (APD) mengacu
kepada standart procedure Operasional yang telah ditetapkan
13. Rumah skait menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelaranagn merokok
14. Setiap karyawan rumah sakit, pasien, keluarga psaien serta pengunjung dilarang
merokok selama berada dilingkungan rumah sakit

Pengaman Kebakaran

Pasal 65

1. Gedung Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang harus dilengkapi peralatan

proteksi kabakaran baik proteksi pasien maupun aktif, seperti smoke detecetore, fire
alarm, sprinkler, alat pemadaman api ringan (APAR).
2. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang secara teratur melakukan uji coba rencana
pengumuman kebakaran dan simulasi evakuasi, serta pengecekan alat-alat terkait, serta
melakukan test pengetahuan staff melalui peragaan, simulasi dan metode lainnya.
3. Penempatan peralatan proteksi kebakaran harus sesuai dengan peraturan yang
berlaku, mudah dilihat dan dalam keadaan siap pakai.
4. Semua peralatan proteksi kebakaran harus dilakuakn pemeliharaan secara berkala
sesuai dengan jadwal kerja tahunan
5. Semua perlatan proteksi kebakaran harus dilakukan pemeliharaan dengan baik
dan benar oleh petugas keamaanan dan IPSRS
6. Rumah sakit membentuk tim khusus dalam pengelolaan penanganan kebakaran
disetiap lantai selama 24 jam
7. Semua karyawan harus terlatih dalam hal tanggap darurat bencana kebakaran.
Dilakukan sosialisasi dan pelatihan secara berkala dan berkesinambungan
8. Rumah sakit menentukan daerah kerja berisiko yaitu : laboratorium, farmasi,
radiologi, kamar operasi, Genset, kamar isolasi , karyawan yang bekerja didaerah tersebut
harus memakai alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
9. Area atau ruangan yang mempunyai resiko tinggi terhadap bahaya kebakaran
diberi tanda atau simbolnya

Penarikan Produk atau Peralatan

Pasal 66

1. Rumah sakit memiliki system penariakn kembali produk atau perlatan yang tidak
layak pakai
2. Penarikan kembali produk atau perlatan harus atas persetujuan Manajemen
Rumah Sakit
 Pengelolaan Limbah Berbahaya

Pasal 67

1. Supplier bahan berbahaya dan beracun harus melalui seleksi yang ketat sebelum
menjadi rekanan. Keputusan supplier dapat diterima menjadi rekan harus oleh
direktur
2. Pengaduan bahan berbahaya dan beraun harus melalui logistic medis
3. Semua jenis bahan berbahaya dan beracun yang dibeli oleh logistic medis harus
dilaporkan ke bagian K3RS untuk dilakukan pendataan
4. Setiap bahan dan limbah yang berbahay didentifikasi dan terdaftar seerta
dievaluasi secara periodic
5. Semua bahan berbahaya dan beracun harus dikelola secara baik dan benar oleh
semua petugas yang berhubungan dengan bahan berbahaya dan beracun mulai dari
tahap penyimpanan, pemindahan, penggunaan dan lain-lain
6. Setiap bahan berbahaya dan beracun harus dilengkapi dengan material safety data
shhet (MSDS) dokumen MSDS harus disimpen oleh logistic medis serta dipasang
dilokasi penyimpanan bahan berbahaya dan beracun
7. Tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun harus dilengkapi dengan
symbol atau tanda-tanda jenis bahaya dari bahan tersebut
8. Pengananan kontaminasi dan tumpahan bahan berbahaya dan beracun harus
seseuai dnegan SPO yang telah ditetapkan

Pengelolan Kesehatan Karyawan

Pasal 68

1. Setiap karyawan rumah sakit wajib mengikuti program tes kesehatan karyawan
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit secara berkelanjutan sesuai dengan program yang
telah ditetapkan
2. Pelaksnaan program kesehatan karyawan mengacu kepada Surat Keputusan
Direktur yang berlaku
3. Kecelakaan atau penyakit akibat kerja dan penanganannya harus dicatat,
dievaluasi ditindaklanjuti, berkoordinasi dengan Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumash Sakit
4. Setiap karyawan wajib meminta bantuan pada saat mengangkat barang-barang
yang memiliki berat melebihi kemampuannya atau lebih dari 30 kilogram
5. Setiap karyawan yang terpapar penyakit infeksius dilakukan evaluasi, konseling
serta tindak lanjut yang berkoordinasi dengan tim pencegahan dan pengendalian infeksi

Pengelolaan Kujungan
 Pasal 69

1. Pengaturan jam kunjungan pasien meliputi

2. Penunggu pasien wajib memiliki kartu tunggu dan memakaianya selama berada di
lingkungan rumah sakit
3. Anak usia dibawah 10 tahun tidak diperbolehkan berkunjung atau masuk ke ruang
perawatan pasien
4. Ruang IGD hanya boleh ditunggu oleh 1 (satu) orang keluarga
5. Pengelolaan pengunjung pasien di luar jam yang telah ditentukan,
diidentifikasikan dan didokumentasikan oleh petugas keamaanan rumah sakit ke
dalam buku kunjungan pasien serta atas persetujuan perawat ruangan dan pasien atau
keluarga yang bersangkutan
6. Pengunjung tidak diperbolehkan berada dikamar pasien maupun di lantai ruang
perawatan saat jam kunjungan selesai (kecuali atas izin perawat ruangan dan pasien
yang bersangkutan)
7. Diluar jam berkunjung akses masuk dan keluar ruang perawatan dan ruang
intensife harus selalu terkunci
8. Penunggu tidak diperbolehkan duduk atau tidak ditempat tidur pasien atau tempat
tidur pasien lainnya.
9. Pasien atau keluarga pasien atau pengunjung dilarang membawa senjata tajam,
senajata api, minuman keras, obat-obatan terlarang, dan perlatan tidur (bantal, guling,
tikar dan lain-lain )
10. Supplier yang memasuki lingkungan rumah sakit wajib menggunakan identitas
yang telah disiapkan oleh rumah sakit.

Sarana dan Prasarana

Pasal 70

1. Rumah sakit bertannggung jawab, mengelola fasilitas yang ada didalamnya sesuai
dengan peraturan perudang-undangan yang berlaku.
2. Sarana, prasarana dan peralatan Rumah Sakit harus memenuhi stadart pelayanan,
persyaratan mutu, keamanan, keselamatan kerja dan layak pakai
3. Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk mengurangi resiko yang nyata serta menyediakan fasilitas
yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan karyawan Rumah Sakit.
4. Pengaduan sarana dan prasarana Rumah Sakit diatur sesuai dengan kebutuhan dan
ketentuan Rumah Sakit dengan melibatkan staf terkait yang berkepentingan
5. Sarana, prasarana dan perlatan rumah sakit dikelola oleh petugas yang kompeten
dibidangnya
6. Setiaop perlatan medis baru harus dilakukan uji coba dan uji keselamatan sebelum
digunakan terhadap pasien.
7. Setiap ruangan wajib mengidentifikasi, memelihara serta mengontrol serana dan
parsaran yang ada diruangannya secara berkala sesuai ketentuan yang berlaku
8. Inventasrisasi alat medis mencakuo nama alat, nomor seri alat, jumlah, merk tipe,
ruang atau unit yang memakai dan nomor inventaris alat.
9. Setiap alat-alat kesehatan medis harus terkalibrasi sesuai dnegan masa berlaku,
alat oleh badan yang terakreditasi atau institusi pengujian fasilitas kesehatan yang
berwenang
10. Setiap alat kesehatan dikalibrasi secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun, mengacu pada ketetapan peraturan menteri Kesehatan no 54 tahun 2015
pasal 8
11. Kalibrasi alat medis dapat dilakuakn oleh pihak eksternal yaitu oleh BPFK atau
oleh institusi pengujian alat kesehatan yang telah terdaftar pada Kemenkes RI
12. Pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat medis oleh pihak eksternal wajib di
damping oleh petugas maintenance medis Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang,
termasuk saat penerimaan alat baru dan uji fungsi pertama alat. Tujuannya adalah
agar selanjutnya mantenace medis dapat mengerti dan memeprbaiki alattersebut
(apabila kondisi memungkinkan dan diluar masa garansi)
13. Perbaikan alat-alat yang tidak dapat diperbaiki oleh petugas maintenance medis,
maka maintenance medis menghubungi supplier untuk segera dilakukan perbaikan
(didalam dan di luar masa garansi)
14. Setiap peralatan harus dipelihara dengan baik mengikuti jadwal pemeliharaan
yang telah ditentukan.
15. Pengopersian perlatan medis harus dilakuakn oleh petugas yang sudah kompeten
16. Rumah sakit mempertimbangkan kesesuain fungsi, kenyamanan dan kemudahan
dalam pemberian npelayanan serta pelindungan dan keselamatan bagi semua orang
termasuk penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut pada saat pembangunan
atau renovasi bangunan
17. Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh kali seminggu, melalui
sumber regular atau alternatife untuk memnuhi kebutuhan utama asuhan pasien
18. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang melakukan kemungkinan terjadinya
pencemaran infeksi dan efek penggunaan bahan –bahan kimia
19. Perencanaan kebutuhan linen harus memperhatikan dan berpedman kepada
standar linen yang sudah ditetapkan oleh direktur, yang berisis mengenai standar
produk, standart desain, standart material, standart ukuran, standar jumlah (3 par : 1
par terpasang, 1 par kotor dan 1 par tersimpan dalam kondisi bersih) dan standar
penggunaan (berdasarkan umur pemakaian dan konidis kelayakan linen )
20. Tata cara pencatatan dan permintaan linen
a. Pencatatan
Dalam kegiatan pengelolaan linen baik linen kotor maupun linen bersih
menggunakan formulir yang sudah ada
b. Permintaan linen bersih
 Unit terkait yang akan membutuhkan linen, melakukan permintaan kepada
petugas linen saat jam linen keliling RS
21. Penyimpanan linen mempunyai tujuan selain melindungi linen dari kontaminasi
ulang aik dari bahaya seperti mikororganisme dan pest, juga untuk mengontrol posisi
linen stabil. Posisi linen yang terdapat digudang linen bersih adalah semua linen
bersih
22. Linen diatur sesuia jenis dan ditata dengan rapi pada tempatnya, terhindar dari
kelembapan serta kontaminasi linen bersih yang disimpan selanjutnya diset dan
disiapkan untuk pedistribusian selanjutnya agar memudahkan dan mempercepat
proses pelayanan.
23. Penerimaan linen bersih dari laundry dengan menggunakan formulir penyerahan-
penerimaan linen
24. Pendistribusian linen merupakan aspek administrasi yang sangat penting yaiutu
pencatatan linen yang keluar. Disini diterapkan system FIFO yaitu linen yang
tersimpan sebelumnya harus dikeluarkan untuk didistribusikan ke unit terkait
berdasarkan :
a. Jumlah pasien VIP dan klas 1 ditiap NS dilakuakn setiap hari
b. Jumlah pasien klas II dan klas III dilakuakn setiap 2 (dua ) hari sekali
(senin, rabu, jumat)
25. Linen yang didistribusikan harus dibungkus dengan kantung plastic trasnparan,
lakukan pencatatan dengan menggunakan buku ekspedisi linen

Pengelolaan Perlatan Khusus

Pasal 71
1. Perlatan medis yang menggunakan sinar pengion seperti perlatan radiologi,
dibuatkan ruangan khusus yaitu ruangan yang dilindungi dengan lapisan timbal
2. Petuasg yang mengoperasional peralatan yang menggunakan sinar pengion harus
menggunakan film bed atau radiation control untuk mengetahui kadar atau dosis paparan
radiasi yang diterimanya

Utilitas

Pasal 72

1. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang harus memiliki pertaruran atau system
utulisasi yang memenuhi standar pelayanan, keamanan serta keselamtan dan kesehatan
kerja
2. Peraturan atau system utilisasi yang ada harus selalu dipelihara secara rutin agar
selalu dalam kondisi baik dan siap pakai
3. Prasarana atau system untilias yang ada harus dioperasikan dan dipelihara oleh
petugas khusu yang meiliki kompetensi dibidangnya
4. Semua parasran atau system untilitas harus memiliki kapasitas yang cukup,
meiliki kualitas yang baik, dan meiliki kehandalan yang tinggi
5. Semua prasarana atau system utilitas harustersedia dan mampu memenuhi
kebutuhan dalam pelayanan rumah sakit selama 24 jam sehari, 7 hari seminggu
6. Bangunan untuk system utilitas harus merupakan bangunan tersendiri yang
terpisah dengan bangunan utama
7. System utilitas juga harus mampu menunjang kebutuhan perlatan pegamatan
kebakaran, seperti ketersedian air bersih
8. Air bersih harus dipeiksa baku mutuntya setiap 6 bulan sekali
9. Air untuk keperluan hemodilaisa harus tepelihaara sesuai spesifikasi yang
dibutuhkan, engan mengadakan pengecekan secara berkala
10. Prasaranna emergensi seperti mesin generar set harus dilindungi dengan peredam
suara agar tidak menimbulkan kebisingan, dan ruangan genster harys disediakan alat
pelindung diri
11. Instalasni pengelolaan air limbah (IPAL) harus berfungsi denga baik 24 jam
sehari, 7 hari seminggu
12. Sumber listrik dan air minum altrnatife harus tersedia saat keadaan emergensi

BAB X

KOMPETENSI DAN KUALIFIKASI STAF

Pasal 73

1. Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang menetapkan standar kebutuhan

pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf;
2. Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan dalam menentukan posisi
dan penempatan staf sesuai dengan pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki (sesuai
dengan pesyaratan jabatan);
3. Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersama-sama oleh
semua pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang
diinginkan;
4. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
sesuai dengan penempatan di rumah sakit;
5. Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang mengembangkan dan
mengimplementasikan proses suntuk rekruitmen, evaluasi dan penempatan staf serta
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit.

Peneriamaan Staf
 Pasal 74

1. Penerimaan staf dilakukan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dengan mengacu
kepada standar tenaga kerja serta kualifikasi tenaga kerja yang telah ditetapkan dari mulai
mengikuti psikotest, tes materi dasar sampai dengan interview;
2. Penerimaan staf klinis rumah sakit dilakukan dengan menggunakan metode
kredensial sesuai dengan yang telah ditetapkan rumah sakit.

Orientasi Kerja

Pasal 75

1. Setiap karyawan harus wajib dilakukan orientasi kerja sesuai dengan waktu dan
ketentuan yang telah ditetapkan yaitu 3 (tiga) hari masa orientasi;
2. Setiap pelaksanaan orientasi karyawan baru, wajib dilakukan penilaian oleh
atasan yang bersangkutan berdasarkan penilaian yang telah ditentukan dan diserahkan ke
bagian/seksi diklat yaitu 1 (satu) hari sebelum masa orientasi berakhir maksimal;
3. Seluruh staf baik klinis maupun non-klinis dilakukan orientasi di rumah sakit,
pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggung jawab pada
tugas khusus sesuai penugasan dan penempatan mereka;
4. Tanggung jawab staf dideskripsikan dalam uraian tugas;
5. Untuk tenaga outsourching atau tenaga kerja tidak tetap dilakukan orientasi pada
unit kerja dimana mereka bertugas sesuai dengan penempatan mereka.

Penempatan Karyawan Masa OJT ( On the Job Training )

Pasal 76

1. Calon karyawan dinyatakan lulus orientasi akan dilanjutkan pada masa OJT 3
(tiga) bulan sesuai peraturan rumah sakit yang berlaku dan bersedia untuk
menandatangani Surat Perjanjian / Kontrak kerja yang merupakan bentuk kesepakatan
antara calon karyawan dengan perusahaan untuk menjalankan hak dan kewajiban sesuai
yang diperjanjikan;
2. Calon karyawan yang dinyatakan tidak lulus orientasi atau mengundurkan diri,
maka tidak berhak meminta kompensasi apapun dari pihak rumah sakit.

Pengangkatan Karyawan Kontrak

Pasal 77

1. Karyawan yang dinyatakan lulus masa OJT akan diterima menjadi karyawan
kontrak melalui Surat Pengangkatan yang ditandatangani Direktur Rumah Sakit Islam
Al-Ikhlas Pemalang;
2. Karyawan yang dinyatakan tidak lulus masa OJT akan dipanggil oleh staf SDM
untuk diakhiri (terminasi) hubungan kerja dengan mengikuti ketentuan perundang-
undangan sesuai kontrak yang sudah disepakati;
3. Hasil evaluasi masa OJT harus diberitahukan kepada karyawan 1 (satu) minggu
sebelum masa percobaan berakhir;
4. Penempatan karyawan ditempatkan sesuai dengan kualifikasi dan kompetensi
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Pendidikan Karyawan

Pasal 78

1. Rumah sakit memfasilitasi untuk kebutuhan pengembangan kompetensi karyawan

melalui program diklat rumah sakit dengan ketentuan minimal 36 jam per tahun untuk
tiap karyawan mengikuti program diklat (baik softskill maupun technical skill);
2. Setiap karyawan memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in service
berkelanjutan sesuai dengan program diklat yang telah ditentukan rumah sait untuk
menjaga dan meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan karyawan;
3. Pelatihan terkait upaya peningkatan kualifikasi dan pendidikan karyawan
dilakukan secara berkala dan berkelanjutan berkoordinasi dengan unit diklat rumah sakit
sesuai dengan program diklat;
4. Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang memfasilitasi kegiatan/program
pelatihan kesehatan dan keselamatan staf dan patient safety;
5. Karyawan rumah sakit dilatih dalam hal tanggap darurat bencana seperti
kebakaran, gempa bumi dan bencana lainnya melalui sosialisasi dan pelatihan secara
berkala dan berkesinambungan;
6. Karyawan rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan karyawan lain yang
diidnetifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan kemampuan dalam
teknik resusitasi (review pelatihan BHD maksimal 2 tahun setelah tanggal dikeluarkan
sertifikat);
7. Karyawan seluruh rumah sakit dilatih dalam program pencegahan dan
penanggulangan infeksi rumah sakit maksimal 2 tahun sekali setelah tanggal dikeluarkan
sertifikat.

Monitoring dan Evaluasi

Pasal 79

1. Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui pengumpulan, verifikasi dan

evaluasi dari izin, pendidikan dan pelatihan;
2. Pembaharuan berkala terkait izin bagi setiap staf medis fungsional untuk dapat
melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien setidaknya 2 (dua) tahun sekali;
3. Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang memiliki standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggung jawab, tugas dan menyusun penugasan kerja klinis
berdasarkan pada kredensial staf kesehatan profesional dan peraturan perundangan;
4. Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang menetapkan rincian kewenangan
staf klinis fungsional dalam menangani dan merawat pasien dan menyediakan pelayanan
klinis lainnya secara konsisten sesuai dengan kualifikasinya;
5. Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang bersama komite medis, komite
keperawatan dan atau tenaga kesehatan lainnya melakukan evaluasi terus menerus
terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf klinis;
6. Seluruh staf kesehatan profesional berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu
rumah sakit.

File Kepegawaian

Pasal 80

1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah sakit;

2. File kepegawaian yang didokomuentasikan berisi :
a. Kualifikasi staf tersebut;
b. Uraian tugas yang berlaku dari staf tersebut;
c. Riwayat pekerjaan;
d. Hasil evaluasi;
e. Catatan pendidikan dan latihan yang diikutinya;
3. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru maksimal 1 (satu) tahun sekali;
4. Pemeliharaan file kepegawaian di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang telah
ditentukan untuk mencegah dari kerusakan atau kehilangan berkas.

Pengelolaan Penghargaan

Pasal 81

1. Setiap karyawan memiliki hak untuk mendapatkan gaji sesuai dengan

kesepakatan perjanjian kerja dan prosedur yang ada;
2. Gaji diberikan kepada karyawan sesuai dengan peraturan rumah sakit;
3. Lembur diberikan berdasar ketentuan rumah sakit yang berlaku;
4. Rumah sakit mengikutsertakan dalam program BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS
Kesehatan;
5. Pemeriksaan kesehatan berkala dilakukan untuk karyawan tetap dengan kerja
genap 2 (dua) tahun.

Promosi

Pasal 82

1. Promosi/peningkatan jabatan dilaksanakan secara terbuka dan objektif dengan

memperhatikan :
 a. Peningkatan jenjang karir karyawan yang bersangkutan;
b. Kompetensi karyawan yaitu mencakup kerampilan, pengetahuan, sikap dan
perilaku karyawan;
c. Format struktur organisasi;
2. Hak dan kewajiban karyawan yang dipromosikan akan disesuaikan dengan hak
dan kewajiban pada posisi atau jabatan baru;
3. Promosi merupakan wewenang Manajemen Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang dan karyawan harus menerima penugasan atau penjukkan promosi yang
ditetapkan oleh rumahs akit sesuai dengan standar dan prosedur yang ditetapkan.

Demosi

Pasal 83

1. Demosi atau penurunan jabatan dilaksanakan secara objektif dengan

memperhatikan :
2. Hak dan kewajiban karyawan yang didemosikan disesuaikan dengan hak dan
kewajiban pada posisi jabatan baru;
3. Demosi merupakan wewenang Direksi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang
dan karyawan harus menerima keputusan yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan
standar dan prosedur yang ditetapkan.

Rotasi

Pasal 84

1. Rumah sakit berhak atau berwenang penuh mengatur rotasi terhadap karyawan
sesuai kebutuhan dan kepentingan organisasi rumah sakit;
2. Rotasi karyawan dapat atau tidak dapat berdampak terhadap penyesuaian gajinya;
3. Rotasi dengan permintaan sendiri harus mengajukan Surat Permohonan tertulis
disertai alasan atau penjelasan rasional ke atasan berwenang dan rumah sakit dapat
menolak atau menerima permohonan tersebut;
4. Karyawan wajib menerima rotasi sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
Karyawan wajib tunduk dan mengikuti keputusan yang telah ditetapkan dan segera hadir
bekerja pada waktu yang telah ditentukan dalam Surat Keputusan.

Mutasi

Pasal 85

1. Di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang tidak ada karywan yang di mutasi
karena bukan rumah sakit group.

Penilaian Kinerja

Pasal 86
1. Penilaian kinerja dilakukan bertujuan untuk :
a. Mencapai kinerja staf, unit dan instalasi sehingga lebih jauh lagi dapat
mendukung pencapaian kinerja organisasi;
b. Membantu Direktur untuk mengidentifikasi kemampuan dalam hal pengetahuan
dan ketrampilan (skill dan knowledge) yang diperlukan untuk mendukung kinerja
yang efektif;
c. Membuat dasar yang objektif dalam menentukan pemberian penghargaan dan
sanksi;
d. Menetapkan promosi, demosi atau treminasi berdasarkan hasil kinerja yang
objektif;
2. Direksi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang bertanggung jawab akan penilaian
karyawan yang adil dan obyektif;
3. Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang yang dimaksud prosedur ini
adalah karyawan atau individu yang bekerja di level manajerial mulai dari Kepala Seksi,
Staf Seksi, Kepala Ruang dan Kepala Instalasi, Penanggung Jawab;
4. Pimpinan rumah sakit yang telah disebutkan diatas bertanggung jawab atas :
a. Direktur bertanggung jawab atas rumah sakit keseluruhan;
b. Kepala seksi bertanggung jawab atas seksi
c. Kepala instalasi, kepala ruang, penanggung jawab bertanggung jawab atas unit
kerja;
5. Penilaian kinerja karyawan berdasarkan DP3 dilakukan secara periodik setahun
sekali tepatnya di bulan Nopember tahun berjalan;
6. Hasil penilaian kinerja menjadi dasar bagi pihak manajemen dalam menetapkan
administrasi kepegawaian dan evaluasi terhadap pengembangan individu karyawan yang
bersangkutan;
7. Atasan melakukan coaching dan counselling secara periodik untuk
mengoptimalkan potensi karyawan dan memaksimalkan kinerjanya;
8. Atasan bertanggung jawab akan penilaian karyawan dibawahnya secara adil dan
obyektif;
9. Atasan harus mengkomunikasikana hasil penilaian karyawan kepada bawahannya.

Cuti Karyawan

Pasal 87

1. Merupakan tata cara yang mengatur cuti karyawan baik cuti tahunan, cuti hamil
dan cuti khusus serta cuti diluar tanggungan;
2. Cuti yang ditetapkan oelh rumah sakit terdiri atas :
a. Cuti tahunan. Cuti tahunan adalah hak istirahar tahunan yang diberikan oleh
rumah sakit untuk karyawan yang bekerja lebih dari 12 bulan berturut-turut;
b. Cuti melahiran atau gugur kandungan. Cuti melahirkan atau gugur kandungan
adalah hak istirahat karyawan wnaita yang melahirkan dan atau gugur kandungan;
c. Cuti sakit. Cuti sakit adalah hak istirahat bagi karyawan yang tidak mampu
bekerja karena sakit dan disertai surat keterangan sakit dari dokter;
 d. Cuti khusus (ijin tidak masuk kerja dengan mendapatkan gaji). Adalah hak untuk
tidak masuk kerja dsebabkan oleh kondisi atau kejadian khusus yang ditetapkan
dalam peraturan perudangan yang berlaku;
3. Setiap karyawan berhak mendapatkan cuti yang diatur dalam peraturan rumah
sakit.

Peringatan karyawan

Pasal 88

1. Kedisiplinan di rumah sakit merupakan suatu hal yang harus ditegakkan dan
menjadi tanggung jawab bersama seluruh karyawan yang memikul tanggung jawab
sebagai atasan/pejabat manajemen maupun petugas keamanan rumah sakit. Bagi
karyawan yang melakukan pelanggaran tata tertib akan ditindak tegas dengan sanksi-
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Tujuan rumah sakit dalam memberikan peringatan pada dasarnya merupakan
upaya memperbaiki, mengarahkan dan membina karyawan yang melakukan
kesalahan/pelanggaran.

Pengunduran Diri Karyawan

Pasal 89

1. Pengunduran diri secara baik-baik dimaksud adalah :

a. Mengajukan pengunduran diri secara tertulis 30 hari sebelum tanggal/hari terkahir
bekerja;
b. Tidak berada dalam masa ikatan dinas dengan rumah sakit;
c. Menyampaikan laporan serah terima pertanggung jawaban sesuai ketentuan dan
tetap bekerja hingga tanggal pengundura diri;
2. Karyawan yang mengundurkan diri akan mendapatkan surat keterangan kerja;
3. Bagian SDM harus memperoleh informasi yang akurat perihal alasan karyawan
mengundurkan diri.

Pemutusan Hubungan Kerja

Pasal 90

1. Pemutusan hubungan kerja yang dimaksud dalam prosedur ini adalah pengakhiran
hubungan kerja karena sutua kondisi atau kejadian yang disebabkan oleh karyawan yang
bersangkutan mengakibatkan berkahirnya hak dan kewajiban antara karyawan dengan
rumah sakit;
2. Ruamh sakit memastikan proses pemutusan hubungan kerja sesuai dengan
peraturan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku;
 3. Rumah sakit memastikan pemutusan hubungan kerja dilakukan dengan cara
sebaik-baiknya;
4. Rumah sakit melakukan persipana dan pembinaan secara optimal sebelum proses
pemutusan hubungan kerja.

Survey Kepuasan Karyawan

Pasal 91

Survey kepuasan karyawan pada dasarnya dilakukan untuk :

1. Mendapatkan informai terkait keputusan karyawan terhadap manajemen rumah

sakit terutama hal-hal yang terkait dengan kepegawaian;
2. Melakukan identifikasi dan analisa terhadap hasil suvey sehingga bisa dilakukan
tindak lanjut perbaikan dan meningkatkan kinerja rumah sakit dalam hal hubungan
industrial.

Medical Check Up

Pasal 92

1. Suatu kegiatan pemeriksaan kesehatan yang berkesinambungan dalam rangka

mencegah dan mempertahankan kesehatan karyawan di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang yang dilakukan berkala dan sewaktu-waktu;
2. Pemeriksaan kesehatan berkala serta pemeriksaan khusus yang diperuntukkan
bagi karyawan rumah sakit sesuai ketentuan dan kebutuhan masing-masing unit kerja.

BAB XI

DIKLAT KARYAWAN

Pengelolaan Diklat

Pasal 93

1. Pengelolaan pendidikan dan pelatihan (diklat) secara umum dilakukan oleh

personil diklat yang secara struktural berada di bawah naungan Kepala Seksi
Administrasi dan Keuangan;
2. Personil diklat diangkat dan diberhentikan melalui Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
3. Personil diklat memiliki latar belakang pendidikan minimal S-1 (Sarjana) dan
mempunyai kriteria yang sesuai dengan kualifikasi yang disyaratkan dalam uraian tugas;
4. Personil diklat bertanggung hawab penuh atas kegiatan pendidikan, pelatihan dan
pengembangan secara keseluruhan baik karyawan orientasi (baru) maupun lama serta
mengacu kepada standar yang sudah ditetapkan;
5. Kurikulum atau materi pelatihan dibuat oleh personil diklat;
6. Personil diklat harus berkoordinasi dengan seluruh bagian untuk melakukan
pembaharuan dan penyempurnaan materi pelatihan secara periodik (minimal 1 tahun)
sehingga peserta pelatihan mendapatkan informasi/materi terbaru;
7. Personil diklat memiliki kewenangan untuk berkoordinasi dengan seluruh bidang
dalam melaksanakan program pendidikan dan pelatihan (diklat).

Program Diklat

Pasal 94

1. Program diklat tahunan disusun berdasarkan analisa kebutuhan pelatihan di

masing-masing unit kerja, yaitu :
a. Kebijakan dan kebutuhan pendidikan dan pelatihan secara umum;
b. Sesuai deskripsi pekerjaan dan kompetensi departemen/unit dan jabatan;
c. Sesuai kebutuhan pekerjaan dan kompetensi individu karyawan;
2. Program diklat tahunan dibuat oleh personil diklat harus diserahkan ke Kepala
Seksi Administrasi dan Keuangan diteruskan ke Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang;
3. Program diklat bulanan disusun berdasarkan analisa kebutuhan pendidikan dan
pelatihan tahunan dan kebutuhan bulan berjalan dan harus dibuat paling lambat minggu
ke-3 (tuga) setiap akhir bulan.

Pengajar Diklat

Pasal 95

1. Pengajar atau trainer dalam kegiatan diklat harus memiliki kompetensi

dibidangnya yang dibuktikan dengan adanya sertifikat atau ijazah ataupun SK penetapan
jabatan dan atau memiliki pengalaman praktek dibidangnya;
2. Pengajar atau trainer dalam kegiatan diklat harus mempersiapkan materi yang
sesuai dengan kurikulum atau bahan ajar yang ditetapkan;
3. Evaluasi penilaian terhadap trainer/pengajar dan materi pelatihan dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Evaluasi dilakukan melalui kuisioner diisi oleh peserta pelatihan;
b. Pelatihan yang dievaluasi adalah softskill dan technical skill;
4. Trainer/pengajar yang hasil evaluasinya baik, direkomendasikan untuk menjadi
pengajar tetap pada pelatihan selanjutnya;
5. Sedangkan trainer/pengajar yang hasil evaluasinya tidak baik maka
dipertimbangkan untuk tidak direkomendasikan kembali mengajar pada pelatihan
berikutnya atau diikutsertakan dalam pelatihan eksternal terkait kurikulum atau bahan
ajar untuk pelatihan selanjutnya.

Anggaran Diklat

Pasal 96

1. Pembiayaan kegiatan pendidikan dan pelatihan per tahun ditetapkan sebesar

maksimal 1,5% dari total biaya karyawan keseluruhan. Namun dapat berubah sesuai
kondisi dan kebutuhan rumah sakit dan alokasi penggunaan biaya menjadi kewenangan
Yayasan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
2. Pembiayaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dikeluarkan (internal dan
eksternal) harus disetujui oleh Kepala Seksi Administrasi dan Keuangan diketahui
Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
3. Pembiayaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dikeluarkan (internal dan
eksternal) diajukan minimal 1 (satu) minggu sebelumnya.

Pelaksanaan Diklat

Pasal 97

1. Bidang Keperawatan/Kebidanan, setiap karyawan harus mengikuti pelatihan

sebanyak 36 jam per tahun (3 jam per bulan) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pelatihan softskill, minimal 12 jam per tahun (1 jam per bulan);
b. Pelatihan technical skill minimal 24 jam per tahun (2 jam per bulan);
2. Bidang Medis, setiap karyawan harus mengikuti pelatihan sebanyak 24 jam per
tahun (2 jam per bulan) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pelatihan softskill, minimal 12 jam per tahun (1 jam per bulan);
b. Pelatihan technical skill minimal 12 jam per tahun (1 jam per bulan);
3. Bidang Penunjang Medis, setiap karyawan harus mengikuti pelatihan sebanyak 36
jam per tahun (3 jam per bulan) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pelatihan softskill, minimal 12 jam per tahun (1 jam per bulan);
b. Pelatihan technical skill minimal 24 jam per tahun (2 jam per bulan);
4. Bidang Administrasi dan Keuangan, setiap karyawan harus mengikuti pelatihan
sebanyak 36 jam per tahun (2 jam per bulan) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pelatihan softskill, minimal 24 jam per tahun (2 jam per bulan);
b. Pelatihan technical skill minimal 12 jam per tahun (1 jam per bulan);
5. Seluruh karyawan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang harus mengikuti
pendidikan dan petihan (internal dan eksternal) yang telah ditetapkan;
6. Setiap karyawan yang mengikuti pendidikan dan pelatihan harus sesuai dengan
kebutuhan individu atau sesuai dengan kompetensinya;
7. Setiap karyawan yag mengikuti pendidikan dan pelatihan di dalam (internal)
untuk kategori basic training khususnya BHD, K3, Patient Safety, PPI Dasar di Rumah
Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang berhak mendapatkan sertifikat dari bagian diklat;
8. Karyawan yang tidak mengikuti pendidikan dan pelatihan yang telah ditetapkan
akan berpengaruh terhadap jenjang karir dan penilaian kinerja karyawan;
9. Sertifikat pelatihan yang diberikan oleh bagian diklat harus diperbaharui masa
berlakunya antara lain :
a. BHD (Bantuan Hidup dasar) diperbaharui maksimal 2 (dua) tahun setelah tanggal
dikeluarkan sertifikat;
b. PPIRS diperbaharui maksimal 2 (dua) tahun setelah tanggal dikeluarkan sertifikat;
c. K3 dan Patient Safety diperbaharui maskimal 3 (tiga) tahuns etelah tanggal
dikeluarkan sertifikat;
d. Pemadam kebakaran diperbaharui maksimal 5 (lima) tahun setelah tanggal
dikeluarkan sertifikat.

Evaluasi Diklat

Pasal 98

1. Evaluasi pelatihan internal (Basic Training) untuk karyawan mencakup evaluasi

hasil pelaksanaan training, pre test dan post test dan pada saat pelatihan berlangsung;
2. Evaluasi pelatihan eksternal, wajib mentransfer ilmu (presentasi atau mengajar)
paling lambat 1 (satu) bulan setelah pelatihan;
3. Jenis pelatihan yang harus dievaluasi adalah softskill dan technicalskill minimal 3
(tiga) bulan;
4. Laporan evaluasi pendidikan dan pelatihan (diklat) dibuat oleh personil diklat
secara periodik setiap bulan dan dilakukan evaluasi setiap 6 (enam) bulan;
5. Diklat melakukan koordinasi dengan seluruh bidang untuk melakukan update dan
penyempurnaan materi pelatihan secara periodik (minimal 1 tahun) sehingga peserta
selalu mendapat informasi terbaru;
6. Karyawan yang tidak memenuhi persyaratan pelatihan yang ditetapkan akan
berpengaruh terhadap jenjang karir dan penilaian kinerja karyawan.

BAB XII

SELEKSI, PENETAPAN DAN MONITORING KONTRAK KERJA

Pasal 99

1. Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang memiliki mekanisme terkait pengelolaan

kontrak kerja dengan pihak ketiga;
2. Pengelolaan kerja sama kontrak kerja didasarkan atas kebutuhan pelayanan pasien
dan rumah sakit;
3. Pengelolaan kontrak kerja meliputi : proses seleksi, perjanjian kerjasama dan
evaluasi kontrak kerja;
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggung
jawab atas kontrak klinis tersebut;
5. Kepala Seksi Administrasi dan Keuangan berpartisipasi dalam seleksi kontrak
manajerial dan bertanggung jawab atas kontrak manajerial;
6. Setiap pelayanan kontrak kerja baik klinis maupun manajerial dimotoring dan
dievaluasi secara berkala oleh Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang melalui
mekanisme yang telah ditetapkan. Beberapa hal yang dimotoring dalam kontrak kerja
adalah :
a. Kontrak Klinis :
1) Kualitas pelayanan;
2) Ketepatan waktu pelayanan;
3) Ketaatan terhadap regulasi kontrak;

b. Kontrak manajerial :
1) Supplier
a) Kualitas barang;
b) Ketepatan jumlah barang;
c) Ketepatan pengiriman barang;
d) Kepatuhan terhadap perjanjian kerjasama;
2) Subkon
a) Kinerja personil;
b) Pengelolaan perlengkapan dan peralatan kerja;
c) Pelaksanaan pekerjaan;
d) Sistem pelaporan;
8. Pihak ketiga yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang
wajib tunduk dan patuh terkait regulasi dan program yang ditetapkan oleh rumah sakit;
9. Pihak ketiga yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang
wajib mengikuti program-program yang telah ditentukan oleh rumah sakit;
10. Bila waktu kontrak kerja sama habis, kontrak kerja dapat dilakukan kembali atau
diakhiri guna menjaga kontinuitas pelayanan pasien dan rumah sakit sesuai dengan
kesepakatan oleh kedua belah pihak;
11. Setiap badan atau perseorangan yang menjalin kerja dengan Rumah Sakit Islam
Al-Ikhlas Pemalang baik klinis maupun manajerial yang tidak memenuhi harapan mutu
dan keselamatan pasien diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku baik melalui
teguran lisan, tertulis bahkan pemutusan hubungan kerja.

Ditetapkan di Pemalang
Pada tanggal 1 September 2017
Direktur RSI Al-Ikhlas Pemalang

dr.Alviane Tiara Putri, MMR.