KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU

NOMOR : /SK/ 422.107.01/2019

TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT UPT PUSKESMAS BATU,

Menimbang : a. bahwa puskesmas dalam meningkatkan mutu dan kinerja

diwilayah kerjanya, dalam memberikan pelayanan yang bermutu,
berkualitas, dan aman menerapkan kebijakan mutu dan tata nilai;
b. bahwa kebijakan mutu dan tata nilai dilaksanakan tim manajemen
mutu dan seluruh pelaksana di Puskesmas Uwg;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu
Keputusan Kepala Puskesmas Uwg tentang Kebijakan Mutu dan
tata nilai.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009,

tentang pelayanan publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009,
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
yahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016, tentang Standar Pelayanan Minimal dalam Bidang
Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017, tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UWG TENTANG KEBIJAKAN

MUTU DAN TATA NILAI

Kesatu : Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas Uwg sebagaimana

tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS UWG,

dr. SUKMAWANTI
NIP. 19000000005
 LAMPIRAN :I
NOMOR : 440/ /44/2017
TANGGAL :

A. TATA NILAI PUSKESMAS UWG

Tata Nilai yang diterapkan pada UPT Puskesmas Uwg “ DISIPLIN, KEJUJURAN,
KERJASAMA, TANGGUNG JAWAB, PROFESIONAL”.
1. Disiplin, bahwa semua petugas Puskesmas Uwg sebelum melaksanakan pelayanan
baik itu pelayanan didalam gedung dan diluar gedung senantiasa melaksanakan apel
pagi dan wajib menggunakan sragam yang telah disepakati bersama;
2. Kejujuran, bahwa semua petugas Puskesmas Balongbendo senantiasa jujur dalam
memberikan laporan kejadian KPC, KTD, KNC;;
3. Kerjasama, bahwa semua Petugas Puskesmas Uwg kerjasama dengan lintas sector dan
antar pegawai dalam memberikan pelayanan baik didalam gedung maupun luar
gedung..
4. Tanggung Jawab, bahwa semua petugas Puskesmas Uwg senantiasa berupaya untuk
memberikan pelayanan dengan penuh rasa tanggung jawab
5. Profesional, bahwa semua petugas Puskesmas Uwg senantiasa berupaya untuk
memberikan pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP).

B. KEBIJAKAN MUTU

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP),

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), pelaksana, dan seluruh
karyawan Puskesmas Uwg berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan
ada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan dan
melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas sarana-prasarana dan Sumber Daya
Manusia (SDM) untuk menghasilkan pelayanan yang bermutu dan konsisten;
2. Kebijakan Mutu Puskesmas Uwg adalah sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi,Misi,Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada dokumen mutu yaitu, pedoman mutu, prosedur khusus, dan
Standard Operating Procedure
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektitas dan sistem manajemen mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja puskesmas memperhatikan asupan pelanggan
yang didapatkan melalui temu pelanggan, survey kepuasan pelanggan, kotak
saran, dan media elektronik;
 e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
kinerja;
f. Puskesmas memastikan kebijakan mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), tindakan korektif, tindakan preventif,
dan audit internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditanjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP),
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) wajib berpartisipasi dalam
program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi;
4. Para pimpinan wajb melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas;
5. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah audit internal;
6. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan pada bulan Januari dan Juli;
7. Indikator mutu dan kinerja puskesmas sesuai dengan lampiran II dari surat keputusan
ini;
8. Tenaga klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
melakukan analisis, penyusunan rencana perbaikan, melaksanakan dan
menindaklanjuti;
9. Tenaga klinis terlibat dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya;
10. Tenaga klinis terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
lain bertanggung jawab melaksanakan asuhan keperawatan pasien;
11. Tenaga klinis terlibat dalam penyusunan SOP pelayanan klinis;
12. Proses layanan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dimonitoring dan dievaluasi secara periodik dalam audit internal
yang dilakukan oleh tim audit internal;
13. Hasil temuan audit internal ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas Uwg;
14. Hasil temuan audit yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas dapat
meminta rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
15. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi resiko dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh puskesmas
dengan acuan yang jelas;
16. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Uwg dengan pendekatan
multidisiplin dan dikoordinasikan oleh tim manajemen mutu;
17. Perencanaan mutu berisi;
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah;
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan;
 d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator pengumpulan data untuk kemudian di analisis dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja upaya kesehatan
Masyarakat (UKM) dan indikator klinis meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome;
f. Upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
18. Memperhatikan butir-butir dibawah ini:
a. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staff;
b. Menggunakan pedoman penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
pedoman praktek klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan
berbagai panduan dan profesi maupun panduan dari kementrian kesehatan;
c. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat;
d. Mempertimbangkan informasi manajemen resiko;
e. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas Uwg;
f. Dibangun berbasis praktek klinis yang baik;
g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
h. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
19. Penanganan terhadap Kejadian Tidak Cedera (KTC) Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera (KPC)
dilaksanakan sesuai Standar Operasional Prosedur yang ditetapkan;
20. Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera (KPC) diidentifikasi, dianalisi,
ditindaklanjuti, dan didokumentasikan.
21. Seluruh kegiatan mutu dan keselematan pasien harus didokumentasikan
22. Tim Manajemen Mutu wajib melaporkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada kepala puskesmas tiap tribulan;
23. Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diinformasikan kepada
petugas setiap tiga bulan sekali pada saat kegiatan evaluasi rutin oleh masing –
masing tim kerja;
24. Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
25. Perilaku petugas layanan klinis dievaluasi sebulan sekali oleh Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP);
26. Indikator mutu pelayanan klinis sebagaimana terlampir dalam lampiran II
KEPUTUSAN INI;
27. Melaksanakan kajian untuk menilai dampak negatif yang mungkin dihasilkan akibat
pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas sehingga dapat
dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan;
28. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dari staff serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayananan laboratorium
c. Pelayanan farmasi
29. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien sebagai berikut:
a. Ketepatan identifikasi pasien
Indikator :
1. Kelengkapan pengisian status pasien dan rekam medis
2. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%
b. Peningkatan kominukasi efektif
Indikator :
Pelaksanaan komunikasi efektif antar petugas (Situation, background,
assesment, recommendation, subjektif, objektif, assesment,planning)
c. Peningkatan keamanan obt yang perlu diwaspadai
Indikator :
1. obat kadarluarsa 0%
2. Pemberian label pada obat-obatan look alike, sound alike medication
names
3. penyimpanan cairan elektrolit pekat di gudang obat
d. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan
Indikator :
Tidak terjadinya kesalahan proseur tindakan medis dan keperawatan 100%
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di puskesmas
Indikator :
1. Kepatuhan cuci tangan petugas 100%
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator :
1. Pengkajian resiko pasien jatuh
2. Kejadian pasien jatuh 0%
30. Upaya perbaikan mutu layanan klinis di prioritaskan berdasarkan kriteria tertentu
seperti high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan
lain;
31. Menetapkan pelayanan laboratorium dan pelayanan farmasi sebagai area prioritas
dalam pelaksanaan manajemen resiko;
32. Menetapkan manajemen resiko sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan
manajemen resiko di dalam gedung maupun luar gedung puskesmas;
33. Peningkatan manajemen resiko terdiri dari beberapa proses sebagai berikut :
a. Identifikasi resiko, merupakan kegiatan mengklafikasikan jenis – jenis
resiko yang ada di lingkungan Puskesmas Uwg;
 b. Pengukuran resiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat
kemungkinan dan dampak terjadinya resiko;
c. Prioritas resiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis resiko
berdasarkan hasil pengukuran resiko dari resiko tertinggi ke esiko
terendah;
d. Penanganan resiko, merupakan kegiatan merumuskan dan
melaksanakan tindakan yang harus dilakukan untuk meminimalkan
resiko;
34. Identifikasi dan analisi resiko di puskesmas dilaksanakan melalui FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis) terhadap kejaian dan/atau yang terjadi di
puskesmas;
35. Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh unit terkait jika terdapat masalah pada
unit tersebut;
36. Pengelolahan lingkungan fisik pukesmas perlu dibuat perencanaan, meliputi :
a. Keselamatan dan keamanan
 Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman
dan peralatan tidak menimbulkan bahaya resiko bagi pasien dan
pengunjung;
 Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan, dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak
berwenang;
b. Bahan berbahaya, yang meliputi tanggapan terhadap wabah, bencana
dan keadaan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman;
c. Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan
keadaan emergensi direncanakan efektif;
d. Pengamanan kebakaran, yaitu puskesmas wajib melindungi properti dan
penghuninya dari kebakaran dan asap;
e. Peralatan medis, yaitu untuk mengurangi rediko, peralatan dipilih,
dipelihara, dan digunakan sesuai ketentuan;
f. Sistem utilitas meliputi listrik, air, dan sistem pendukung lainnya
dipelihara untuk meminimalkan resiko kegagalan pengoperasian;
37. Petugas pelayanan klinis Puskesmas Uwg diharuskan untuk meletakkan
peralatan di lingkungan unit pelayanan dengan tepat atau sesuai tempatnya
dengan ketentuan sebagai beikut:
a. Alat – alat yang telah digunakan harus diletakkan terpisah dengan alat -
alat bersih;
b. Alat – alat yang telah dipakai dan memerlukan sterilisasi diletakkan
terpisah untuk kemudian dikirim ke unit sterilisasi;
c. Alat – alat yang mebutuhkan perawatan lebih lanjut(rusak)
diinformasikan dan diserahkan kepada pengelola barang Puskesmas
Uwg untuk ditindaklanjuti;
 d. Alat – alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
(steril) diletakan dalam lemari tertutup yang bersih dan steril;
38. Survey kepuasan pasien dilakukan sekali setahun
39. Formasi dokumen yang berlaku di puskesmas seperti Standar Prosedur
Operasional (SPO) harus menyesuaikan dengan panduan tata naskah
puskesmas yang telah ditetapkan;
40. Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur penyelenggaraan
program/ upaya puskesmas, dan kegiatan pelayanan puskesmas disusun
berdasarkan panduan tata naskah yang dibuat oleh Puskesmas Uwg,
didokumentasikan dan dikendalian;
41. Dokumen puskesmas harus dikendalikan mencakup semua dokumen yang
digunakan dalam sistem manajemen mutu yang dijalankan, baik dokumen
internal maupun eksternal seperti kebijakan, Standar Prosedur Operasional,
formulir, dan dokumen pendukung lainnya.
42. Tim manajemen mutu bertanggung jawab untuk memastikan prosedur
pengendalian dokumen berjalan sehingga seluruh dokumen tersedia sesuai
kebutuhan dan terkendali. Pengendali dokumen bertanggung jawab membantu
Tim manajemen mutu dalam pelaksanaan teknis prosedur pengendalian
dokumen.

Ditetapkan di : Uwg
Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS UWG,

dr. RITA SUKMAWANTI

NIP. 19740430 200212 2 005

LAMPIRAN II :

NOMOR : 440/ /412.43.16/SK/2016

TANGGAL : 2 Januari 2016

(Indikator mutu)

Ditetapkan di : Uwg
Pada tanggal : 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS UWG,

dr. RITA SUKMAWANTI

Pembina
NIP. 19740430 200212 2 005