PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU
Jl. Samadi No. 71 Kota Batu. Kode Pos 65313
Telp. (0341) 591113, e-mail : pkmbatu71@gmail.com

FORMULIR PELACAKAN KASUS BALITA BERMASALAH GIZI

PUSKESMAS BATU

I. IDENTITAS BALITA
1. Nama : ....................................................................................
2. Jenis Kelamin :L/P
3. Tanggal Lahir : ......................................... Umur Saat ini : .................
4. Anak Ke : ............... dari .............. bersaudara.
5. Berat Badan : ............... kg
6. Panjang Badan/Tinggi Badan : ............... cm
7. BB/U : ............... SD
8. PB/U : ............... SD
9. BB/TB : ............... SD
10. Tanda-tanda klinis Gizi buruk (Tuliskan gejala-gejalanya) :
a. Marasmus : ....................................................................................
b. Kwashiorkor : ....................................................................................
c. Marasmic-Kwashiorkor : ....................................................................................
11. Penyakit Penyerta :
a. Ada, sebutkan : ..............................
b. Tidak ada
12. Buku KIA / KMS :
a. Punya
b. Tidak punya
13. Nama Ibu : ....................................................................................
14. Umur Ibu : ....................................................................................
15. Pendidikan Ibu : ....................................................................................
16. Pekerjaan Ibu : ....................................................................................
17. Nama Ayah : ....................................................................................
18. Umur Ayah : ....................................................................................
19. Pekerjaan Ayah : ....................................................................................
20. Alamat Orang tua : ....................................................................................
21. Gakin / Non Gakin : ....................................................................................
22. Kartu BPJS Kesehatan atau penjaminan kesehatan yang lain :
a. Punya
b. Tidak Punya

II. RIWAYAT ANAK

1. Riwayat kehamilan ibu:
a. Kehamilan resiko tinggi : Ya ( ) Tidak ( )
b. Masalah lain saat hamil, sebutkan : ...............................................
2. Berat Badan Lahir : ................ gram.
3. ASI Eksklusif
a. Ya
b. Tidak
Bila tidak, sebutkan sampai umur berapa mendapatkan ASI Eksklusif : .........bulan
4. Mulai umur berapa diberik MP-ASI : ........................
5. Status Imunisasi
a. Lengkap
b. Tidak Lengkap : ......................
6. Penolong persalinan
a. Nakes
b. Dukun
7. Apakah anak rutin di bawa ke Posyandu :
a. Rutin : ............ kali dalam setahun terakhir.
b. Tidak Rutin
8. Upaya bila anak sakit :
a. Puskesmas/Polindes/Pustu
b. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Swasta lain, sebutkan: ........................
c. Bukan Fasyankes, sebutkan: ..................................
d. Diobati sendiri.
9. Jarak rumah ke Fasyankes :
a. < 5 km
b. 5 – 10 km
c. > 10 km
10. Jenis alat transportasi yang biasa digunakan ke tempat pelayanan kesehatan :
a. Sepeda Angin
b. Sepeda Motor
c. Mobil
d. Lain-lain, sebutkan : ..............................
11. Data pemberian kapsul vitamin A setahun terakhir
a. Tidak dapat
b. 1 kali
c. 2 kali
12. Pola makan anak (Jelaskan, termasuk ketidaksukaan dan kesukaan, alergi, dll)
......................................................................................................................................................................................
III. RIWAYAT PENYAKIT DAN TUMBUH KEMBANG ANAK
1. Umur kehamilan, saat bayi dilahirkan : .....................
2. Cacat bawaan waktu lahir :
a. Ada, sebutkan : ........................................................
b. Tidak
3. Umur pada saat balita mulai :
a. Duduk : .............. bulan
b. Berdiri : .............. bulan
c. Berjalan : .............. bulan
d. Bicara : .............. bulan
e. Tumbuh Gigi : .............. bulan
4. Penyakit penyerta sekarang :
.........................................................................................................................................
5. Sebutkan penyakit yang pernah diderita mulai dari lahir sampai sekarang :
a. ...................................................
b. ...................................................
c. ...................................................
d. ...................................................
6. Status Imunisasi
a. BCG : Ya ( ) Tidak ( )
b. Polio : 1 kali ( ) 2 kali ( )3 kali ( )4 kali ( )Tidak ( )
c. DPT : 1 kali ( ) 2 kali ( )3 kali ( )Tidak ( )
d. Campak : Ya ( ) Tidak ( )
e. Hepatitis : 1 kali ( ) 2 kali ( )3 kali ( )4 kali ( )Tidak ( )
f. Imunisasi lainnya, bila ada, sebutkan : ........................................................
7. Status perawatan
a. Tidak dirawat, sebutkan alasannya : ...........................................................
b. Rawat Jalan
c. Rawat Inap
8. Keadaan umum saat ini :
a. Baik
b. Buruk, jelaskan : ..........................................................................................
9. Upaya-upaya yang telah dilakukan, sebutkan :
......................................................................................................................................................................................

IV. POLA KONSUMSI PANGAN

1. Sebutkan pola makan keluarga sehari-hari :
- Bahan makanan pokok : ............................... / hari
- Lauk hewani : ...............................
- Lauk nabati : ...............................
- Sayur : ...............................
- Buah : ...............................
2. Apakah ada indikasi perubahan pola makan dari biasanya:
Semula Sekarang
a. Frekuensi makan : ............................... : ...............................
b. Bahan makanan pokok : ............................... : ...............................
c. Jumlah yang dimasak : ............................... : ...............................
d. Lauk : ............................... : ...............................

V. INFORMASI PENDUKUNG LAINNYA

1. Orang tua merokok : Ya ( ) Tidak ( )
2. Sanitasi :
a. Sumber air minum : Sumur gali / PDAM / HIPPAM
b. Jamban : MS / TMS
c. Ventilasi rumah : MS / TMS
d. Keterangan lain : ............................................................
3. ........................................................................................................................................

VI. KESIMPULAN
Faktor penyebab utama / langsung gizi buruk / stunting : ...................................................
Penyebab tidak langsung : ..................................................................................................

VII. TINDAK LANJUT PENANGANAN

1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................

Mengetahui, Batu, .....................................

Kepala Puskesmas Batu Pelaksana Gizi

dr. JONGKY ORRIS S. M. SUSI HERSASI, S.ST.

NIP. 19750505 201001 1 024 NIP. 19780618 200012 2 001