Formulir Pelacakan Balita Stunting

TP. PKK Kab. Tebo

Nama desa :
Kecamatan :

I. Identitas Anak
1. Nama :..........................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( )
3. Tanggal lahir/Umur :......................................................................................bulan/tahun
4. Alamat :
Desa/Kelurahan :..........................................................................................................
Kecamatan :..........................................................................................................
Kabupaten/Kota :..........................................................................................................
5. Anak ke :................................dari.................................bersaudara
6. Berat badan :................................kg
7. Panjang atau tinggi badan :................................cm
8. Lingkar lengan atas :................................cm
9. BB/U :................................SD
10. TB/U :................................SD
11. BB/PB atau BB/TB :................................SD
12. Penyakit penyerta
a. Ada, sebutkan.....................................................................................................................................
b. Tidak ada
13. Buku KIA/KMS : Punya ( ) Tidak punya ( )
14. Satus penimbangan setahun terakhir
a. >6 kali berturut-turut
b. <6 kali berturut-turut
c. Belum pernah
d. Bukan salas satu diatas, sebutkan......................................................................................................
15. Mendapat kapsul vitamin A setahun terakhir
a. 2 kali
b. 1 kali
c. Belum pernah
16. Riwayat pemberian ASI
a. ASI Eksklusif (0-6 bulan)
b. Tidak diberikan ASI Eksklusif
17. Riwayat tumbuh kembang
a. Berat lahir :
1. ................gram
2. Tidak ditimbang
b. Umur kehamilan ibu saat melahirkan :.............................................Minggu
c. Keadaan bayi waktu lahir tampak kurus, Lebih kecil dari normal : Ya( ) Tidak( )
d. Cacat bawaan waktu lahir
Jika ada, sebutkan...............................................................................................................................
e. Umur anak pada saat mulai :
1) Duduk :
2) Berdiri :
3) Berjalan :
4) Bicara :
5) Tumbuh gigi :