I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/ Umur Pendidikan
P
4. bagaimana Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6.Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan air limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. apakah ada tempat Pembuangan sampah di dalam rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. apakah ada tempat Pembuangan sampah di halaman rumah :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. apakah ada tempat Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi/ lubang angin
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki/sendal saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah/dek : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit
F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2.Berapakah rata-rata pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi/jalan-jalan?
a. Ya
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
J. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Apakah di dalam keluarga ada yang berperan sebagai kader?
a. jika ada sebagai kader apa?
b.Tidak