KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah  survey  yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan
di masyarakat. informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan
masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. identitas responden akan dijaga
kerahasiannya.
terima kasih atas kesediaan saudara mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri yang
dilakukan oleh petugas puskesmas Talang.

Petugas survey Responden

( ) ( )

IDENTITAS
RESPONDEN

 Nama Alamat
Tanggal Wawancara

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :............ ............. .............. ............... .............. ............... .
5. Pendidikan : ............................. .............. ................. ................. .......... ....
6. Pekerjaan : ............................. ............... ...................... ................ ........
7. Anggota keluarga
 No Nama Status dalam keluarga L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya...............................2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana
berobatnya? a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
 b. Tradisional (dukun atau
alternatif) c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2.Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas,
Pustu, Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ............................. .......
 b. 1-5 km d. >10 km, ke ............................. .......
 3.Apa sarana transportasi yang Anda
gunakan? a. Jalan kaki
 b. Kendaraan pribadi
(mobil/motor) c. Angkutan
umum
4.Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
 b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1.Apakah di keluarga Anda mempunyai balita
atauibuhamil? a. Ya, lanjutke no 2
 b. Tidak, lanjutke no 12
2.Bilamempunyaiibuhamil dimana
rencanatempatmelahirkan ? a. Rumah sakit c.
Dukun
 b. Bidan d. Rumah
sendiri
3.Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter c. Dukun
 b. Bidan d. Sendiri / keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 –  13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4.Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan

kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai
bayi 
a. Ya
 b. Tidak, alasan : .......... ..........................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
 b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya...............................................2. Tidak
 b. Balita : 1. Ya, penyebabnya...............................................2. Tidak 
c. Ibuhamil : 1. Ya, penyebabnya...............................................2. Tidak 
d. Ibumelahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ………….......................... 2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup
umur?
(tahun 2014-2015)
a. Ya
 b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
 b. Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
 b.Tidak, alasan ............... .........................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai
 balita)
? a.
Ya
 b.Tidak, alasan :............ ...........................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
 b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
 b.Tidak, alasan : ........... ...........................................................................................
 13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah? Dan
berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
 b. Tidak, alasan : .......... .......................................
14. ApakahKeluarga Anda terbiasauntuksarapanpagi? ( makan dibawah jam 9
pagi) a. Ya
 b.Tidak, alasan : ......... ..............................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan /
menu seimbang?
a. Ya
 b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber
Iodium? a. Ya
 b. Tidak, alasan : .......... .............................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber
iodium ? a. Wadah terbuka
 b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Apakah keluarga saudara pernah menderita penyakit.....
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur thn
 b.
Tidak 2.
Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur thn
 b. Tidak
3.Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur....thn
 b. Tidak
4.Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................................
Umur.................................................................................................thn
 b. Tidak
5.TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur thn
b. Tidak
6.Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur....thn
 b.
Tidak 7.
Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur. . .thn
 b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur. . .thn
 b.
Tidak 9.
Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur. . .thn
 b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur....thn
 b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari
120 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur.........thn
 b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
 a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur.........thn
b. Tidak
13. Covid – 19
a. Ya
b. tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1.Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??

Luas...........................m²
2.Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10
meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
 b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3.Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
 b.
PDAM c.
Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4.Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a.  Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna
(jernih) c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga
: a. Ada, didalam rumah
 b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6. Jenis kamar mandi :
a. a. Terbuka
b. Tertutup

7. Lantai kamar mandi :

a. a. Tanah
 b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar
mandi :
a. a. Tergenang di pekarangan
 b. Ke sawah atau
kebun c. Ke
selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9.Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
 b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. a. Tersedia
 b. Tidak tersedia, alasan ............. ............... ................. ................. ................ .........
11.Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
 b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ............. ............... ....
12.Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada,..................................................................................................
13.Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
 b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14.Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
 b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian
tanah. c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian
ruang/kamar. e. Ubin/keramik pada
seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di
rumah? a. Ya
 b.
 Tidak
16. Ruang tidur
:
a. Terang
dan tidak lembab
 b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17.Atap rumah :
a. Seng/genting
 b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18.Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
 b. Triplex
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit

19.Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
 b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ............ .............. ............... ................. ................. .....
20. Jenis hewan ternak : a.
Unggas
 b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda,
Kerbau c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
21.Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur,
dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
 b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari
hari. : a. Ya
 b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit
seperti flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1.Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ? a. Ya
 b.Tidak,alasan ................ ............... ................. ................. ................ ................ ........
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali
sehari? a. Ya
 b.Tidak, alasan ............... ............... ................. ................. ............... ................. ........
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras /
Narkoba? a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang
Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
 b.Tidak, alasan ............... ............... ................. ................. ............... ................. ........
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali
sehari? a. Ya
 b.Tidak,alasan ................ ............... ................. ................. ................ ................ ........
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih
dahulu ? a. Ya.
 b. Tidak, alasan .............. ............... ................. ................. ................ ................ ......
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di
jamban ? a. Ya.
 b.Tidak, alasan ............ ............... ................ ................. ................. ............... ............
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
BAB ? a. Ya.
 b.Tidak alasan ................ ............... ................. .......... .............. ................. ................
10.Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
 b. Tidak, alasan................................................................................................ ......
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari
? a. Ya.
 b.Tidak,alasan ................ ............... ................. ................. ................ ................ ........
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci
 dahulu? a. Ya.
 b. Tidak, alasan .............. ............... ................. ................. ................ ................ ......
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ? a. Ya.
 b. Tidak, alasan .......... ............... .............. ............. .............. ............. ................ .......
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari
? a. Ya.
 b.Tidak,alasan ................ ............... ................ ............... ................. ................. .........
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari? a. Ya.
 b.Tidak,alasan ............ ............... .............. ............. .............. ............. ................. .......
16. Apakahsampah yang andabuangsudahdipilahpilahsesuaijenisnya
(organic, anorganik, sampahlainnya)
a. YaSudah
 b. Belum.

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata
penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? a. <800 per bulan
 b. 800 per bulan
c. > 800 per
bulan

2. Berapakah rata-rata
pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? a. < 1 juta per
bulan
 b 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga? a. Ya
 b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya
kesehatan? a. Ya
 b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya
pendidikan? a. Ya
 b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan
rekreasi?
a. a. Ya
 b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakahmenurutkeluargalingkungantempattinggalsudahterasaaman
? a. Ya
 b. Tidak, alasan..............
2.Jikakeluarga/anggotakeluargainginmelakukankegiatan di luarSalatiga, alattransportasiapakah yang
 biasadigunakan ?
a. Sepedakayuh
 b. Sepeda
motor c. Mobil
d. Lainnya........................
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu
senggang? a. Pengangguran
 b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2.Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan te ntang Narkoba, dan
Sex
 bebas?
a. Pernah
 b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
 b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi
masalah? a. Berbicara dengan orang tua dan
keluarga
 b. Berbicara ke
teman c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok,
dll) e. Lainnya
...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
 terakhir? a. Pernah, topiknya .....................
 b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat
anda?
a. Ada
b. Tidak
7.Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………………………………….
 b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat
anda? a. Ada
 b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu
lansia? a. Ya
 b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh
lansia? a. Rematik
 b. Hipertensi (Darah
tinggi) c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4.Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................