Form Penjaringan SD 2023

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SDN 01 TALANG KLS I TAHUN : 2021 /2022

Ber Teka Duga Duga Penilaian Status Kebersihan
Tinggi
at nan an an Gizi Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gang Gangguan Mental
Jeni Risiko guan Modalitas Belajar Penggu Kebu
Emosional
N Jns Klm s Dis Masal Imu Gigi dan berhub Kes.
Domi
naan garan Diruj
Nama Bdn Bdn darah Kln nisa Risik Ganggu Buta Ganggu dg gaya Repr nasi
o (L/P) abilit ah TB/U Ra Rongg Gusi Alat Jasm uk
si o Ku Masal Infeksi an Warna Infeks Seru an Pen hidup otak
as IMT (stunt mb Kulit a o Kine Bantu ani
(mm Jantu Ane ku Peng (SMP/ i men dengar
(cm) (kg) Paru ing) ut Mulut Karie ah duksi E C H P Pr
Audi Visu
s
Hg) ng mia s lainny lihatan SMA) an o al
tetik
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
M.FARHAN 128 21 K N N S S S T Y Y T T T N T T
FALCOMALSEL PRATAMA 125 24 N N N S S S T T T T T T N T T
AYU ANDANI 120 21 N P N S S S T T T T T T N T T
AURA APRILA 145 45 N N N S S S T Y Y T T T N T T
M.FAJRI 123 21 N P N S S S T Y Y T T T N T T
ROHAN TEJA KASUMA 133 30 N N N S S S T Y Y T T T N T T
AZIERA RAMANDANI 132 40 G N N S S S T T T T T T N T T
ALFI SALIHA KAFNI 133 45 G N N S S S T T T T T T N T T
ARGANTA YADA ADENATA 116 20 N P N S S S T Y T T T T N T T
MIFTAH QOLBI NASAF 122 24 N P N S S S T Y T T T T N T T
ELSA ANGGRAYNI 132 28 N N N S S S T Y T T T T N T T

ARIF DARMAWAN 131 25 N N N S S S T T T T T T N T T
WIKY VIRMANSYAH 142 40 N N N S S S T T T T T T N T T
ZAHRA ELDA SAPUTRI 131 26 N N N S S S T T Y T T T N T T
VICKY PUTRA ZULRI 130 28 N P N S S S T Y T T T T N T T
TRIGIVA REGINA PUTRI 133 28 N N N S S S T T T T T T N T T
PUTRI RAHMATULLAH 139 25 K N N S S S T T T T T T N T T
MEGA PUSFITA SARI 143 50 G N N S S S T Y Y T T T N T T
KHABIL SILVA 131 25 N N N S S S T T T T T T N T T
ASKHA KURNIA 138 35 N N N S S S T Y T T T T N T T
TOTAL
L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:
P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

Run
gu
Wica
ra: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S:
Grahita: G: B: K:
Daksa: O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TALANG,
Pelaksana

NAMA SEKOLAH : SDN 02 TALANG TAHUN :2020
KELAS: 1
Gang
Jeni Tinggi BeratTekananDugaanDugaan Penilaian Status GiziKebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko guan Gangguan Mental Penggu Kebu
Imu Risik Ganggu Buta Ganggu Modalitas Belajar Domi
Jns Klm s Dis TB/U Ra Rongg Gigi danMasal berhub Kes. Emosional naan garan
No Nama Bdn Bdn darah Kln Masalah nisa o Gusi an Warna Infeks Seru an Pen dg gaya Repr nasi Dirujuk
(L/P) abilit Kine otak Alat Jasm
as
si IMT (stunt Ane mb Kulit Kuku a ah Infeksi Peng (SMP/ i men dengar hidup o Audi Visu Bantu ani
(cm) (kg) (mmHg)Jantung Paru ing) ut Mulut Karies lainny E C H P Pr s
mia lihatan SMA) an duksi o al
tetik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 a
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
1 M.SAUQI L 112 20 N T T L N: S T: S: S S: S: T: N: 0 T T T: 0 T: B T
2 ASENG BALQIS SARKOL L 98 18 N T T 0 N: S T: S: S S: s T: N: 0 T T T: 0 T: B T
3 RISDA ZHATIFFA P 99 15 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T T: 0 T: B T
4 REFIL PUTRA ALDYAS L 112 17 N T T L N: S T S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
5 AISYAH GUSRIANI P 110 21 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
6 AZKA ADELARD L 112 19 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
7 DHEAN ALVINO PRADIP L 112 19 N T T L N: S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
8 DIMAS ADITIA RAMADANI L 99 `18 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T T: 0 T: B T
9 AQEL HALIM ADRIKA L 118 23 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
10 FAIREL ATTARIZ PRAYO L 105 18 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
11 GHAURVI RUSDI L 105 16 N T T 0 N: S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
12 LYLADWUI PUTRI P N T T 0 N: S T S S S S T N 0 T T T 0 T: B T
13 SRI NELVITA P N T T L N: S T S S S S T N 0 T T T 0 T: B T
14 ZAHARA RAMADANI P 108 17 N T T L N: S T S S S S T N 0 T T T 0 T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
P=5 T: B T
L=9 T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
TOTAL
L Netra:
Run N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:
gu
P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: N Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
Wica
Grahita: G: B: K:
da O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TALA TALANG, 19 SEPTEMBER 2020

Pengelola UKS
DRG EFFENDOLLYA YOULMY

NIP.19740722 200501 2 008
N/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

A SEKOLAH : SDN 39 TALANG TAHUN : 2020
KELAS: 1
Gang
Imu Risik Ganggu Buta Ganggu berhub Kes. Modalitas Belajar Domi
Jns Klm s Dis TB/U Ra Rongg Gigi danMasal Emosional naan garan
(L/P) abilit Kine Alat Jasm
si IMT (stunt Ane mb Kulit Kuku a ah Infeksi Peng (SMP/ i men dengar hidup Audi Visu otak
as (cm) (kg) (mmHg)Jantung Paru ing) ut Mulut Karies lainny o E C H P Pr s Bantu ani
mia lihatan SMA) an o al
duksi tetik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 a
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
1 AYIDIL PUTRA ZAINIL L N T T O N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
2 MEYSA LHATIFA P 123 18 N T T O T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
3 M.DESTA L 124 19 N T T O N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T T: 0 T: B T:
4 AYLA MAYSYABELLA P 124 25 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
5 KHAIRA FATIMA DMK P 130 18 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
6 SAFA KHAIRUNISA P 123 19 N T T L N: T T: S: S: S: S: 0 T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
7 ASRAF AL KARIM L N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
8 LIZHAIDIL LATIF AHMAD L 125 19 N T T L T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
9 FAIZA AMI AZIZA MOERD L N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
10 ADINDA RAMADHANI P N T T T N: T T: S: S: S: S: 0 T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
T: B T:
P=5 T: B T:
L=5 T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
TOTAL
Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N N N T: OKi: T: BS: T:
Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
Run
gu
Wica
ra: Hiper N: LV : OE : AB AB AB N AB Kika: S:
Grahita: G: B: K:
da O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TALANG,19 SEPTEMBER 2020

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

NAMA SEKOLAH : SDN 13 TALANG TAHUN : 2020
KELAS: 1
Tinggi BeratTekananDugaanDugaan Penilaian Status GiziKebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental
Gang Modalitas Belajar
Emosional
Jeni Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi Risiko guan Penggu Kebu
Imu Domi
Jns Klm s Dis Risik Ganggu Buta Ganggu berhub Kes. naan garan
No Nama nisa TB/U Ra Rongg nasi Dirujuk
(L/P) abilit o Masal an Warna Infeks Seru an Pen dg gaya Repr Alat Jasm
si IMT (stunt mb Kulit Kuku a Infeksi Kine otak
as Ane ah Peng (SMP/ i men dengar hidup o Audi Visu Bantu ani
(cm) (kg) (mmHg)Jantung Paru ing) ut Mulut Karies E C H P Pr s
mia lainny lihatan SMA) an duksi o al
tetik
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
1 ALYM PERDANA L 114 20 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
2 AUFA SYAKIRA ADELIA P 119 21 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
3 FARLEN ISKARADI SYUK L 120 20 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
4 FEBY ALISYA P 110 17 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
5 ILHAM RAMADHAN L 108 16 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
6 JEAN DWI ANANDA P 113 19 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
7 RAHMA FAUZIAH P N T T L N: T T: S S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
8 RAHMADANI P N T T L N: T T: S: S: S S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
9 RAISA FEBIANA P N T T 0 T T: S: S: S S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
10 REFANZO L 107 17 N T T L N: T T S S S S T: T: T N 0 T T: T 0 T: B T
11 RIKE MANOHARY P 114 18 N T T L N: T T: S: S S S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
12 ULFA RAMADANI P N T T L N: T T S S S S T: T: T N 0 T T: T 0 T: B T
13 ZAHARA PUTRI SANGIR P N T T L N: T T S S S S T: T: T N 0 T T: T 0 T: B T
14 IZA SARIZA P 107 16 N T T T N: T T S S S T: T: T N 0 T T: T 0 T: B T
T: B T:
T B T
T B T
P=10
L=4
Netra:
gu
Wica
ra: Hiper N: LV OE AB AB AB AB AB KIKA S
Grahita: G: B
da O KM
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

NAMA SEKOLAH : SDN 10 Talang
TAHUN : 2020
KELAS 1
Gang
as (cm) (kg) (mmHg)Jantung Paru ing) ut Mulut Karies o E C H P Pr s Bantu ani
mia lainny lihatan SMA) an o al
duksi tetik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 a
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
1 ARFA FAJAR ADHA L 117,2 23,3 N N N O S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
2 ALIFA NAUFALYN P N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
3 AISYAH AYUDIA INAR P 127,1 23,5 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
4 FATINA FITRI AINI P 110 14,7 N N N O S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
5 DENI FIRMANSYAH L N N N O N S T: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
6 ALIF MUBARAK L 114 19,7 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
7 RIKAL NAFRILIO L 113,5 20,2 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
8 MARCELL FIRMAN L 112,7 16,6 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
9 NUFAIZAH AISYA P 116 20,8 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
10 IBRA LIVI SAPUTRA L 120,3 21,7 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
11 RI FDA KHAIRUNISA P N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
12 NAFISA SRI SUSANTI P 117 20,1 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
13 HIDAYAH YOLANDA L N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
P=6
L=7
Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:
Run
gu
Wica
ra: Hiper N LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S:
I G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Emosional
Imu Domi
No NAMA nisa TB/U Ra Rongg nasi Dirujuk
tetik
a
1 AIRIN MARLIKA P P N N N L: N S T: S: S: S: S: T T: T: N T T: T: T B T
2 ALIFA PUTRI AGU P N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N T T: T: T B T
3 ALVARO GAFRIEI L 117,3 20 N N N L: N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: T T T
4 AMEL GUSTI FITR P N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: T B T
5 ARDIANO L N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: T B T
6 DESTA ALAM ANG L 108,7 16 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T T T
7 DEVANO PUTRA L 110,5 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T T T
8 EGA SEPTYA NING P N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T T T
9 ELSA SALSABILA P N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: T T T
10 FADHIL RIZKYIE L N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T B T
11 FARHAN SAPUTRA L 110,2 15 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T B T
12 FARIS ALJIHADY L 114,7 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T B T
13 GENTA ADITYA P L O O O L: O O O O O O O O O O O O O T B T
14 HADIS PUTRA HA L 123,7 22 O O O O O O O O O O O O O O O O T B T
15 HAYKAL TURAHM L 116,9 19 N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
16 KHAIRUL SUGIHA L 123,2 24 N N N N S T: S: S: S: S T: T: N T T: T: T B T
17 KUNTUM KHAIRA P N N N T N S T: S: S: S: S T: T N O T T: T: T B T
18 QIDZAMA KHAIRI P N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
19 RESTI MAISYIFA P N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
20 SALSABILA MARC P N N N L: G S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
21 SHELVANI PERMA P N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
22 SYAZIA AFIQAH P N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T T: T B T
23 WULAN RAMADA P 121,2 24 N N N N S T: S: S: S: S T: T: N T T: T: T B T
24 DAVA ANANDA P L N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
25 RAGIL SEPTYO AD L 117 20 N N N N S T: S: S: S: S T: T: N T T T: T B T
26 HADIB MAULANI Y L N N N L: K S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T:
P=12
L=14
Run
Netra: N T T L : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:
gu
Rungu:
Wica Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
ra: Hiper N LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

NAMA SEKOLAH : SDN 09 SEI. JERNIH
TAHUN : 2020
KELAS 1 Gang
Jeni Tinggi BeratTekananDugaanDugaan GiziKebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko guan Penggu Kebu
Imu Penilaian Status
Risik Ganggu Buta Ganggu berhub Kes. Gangguan Mental
Modalitas Belajar Domi
Jns Klm s Dis TB/U Ra Rongg Gigi danMasal
Gusi Emosional naan garan
No Nama Bdn Bdn darah Kln Masalah nisa o an Warna Infeks Seru an Pen dg gaya Repr Kine nasi Dirujuk
(L/P) abilit IMT (stunt mb Kulit Kuku a ah Infeksi Peng (SMP/ Audi Visu Alat Jasm
(cm) (kg) (mmHg)Jantung Paru si Ane i men dengar hidup otak
as ing) ut Mulut Karies lainny o E C H P Pr
o al
s Bantu ani
1 YODI VIYONA BENING mia T: Ta: lihatan SMA) an duksi tetik
P 112 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
2 ALUNA P 115 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
3 ALINKA AULIA YULBY P 115 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
4 AYUMI RAUDHATUL HAS P 117,5 22 N T T O S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
5 CITRA ARDILA P 110,5 17 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
6 FAKRI OLVIA L 115 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
7 FARID PUTRA ZAID L 110 18 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
8 INFHA AULIA MUTIARA P 104 17 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
9 KEYUNTAN DWI RENADA P 107 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
10 M.ALTAF L 115 20 N T T O S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
11 M.RASID L 114 21 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
12 NASYIFA ZAHRA AULIA F P 116 24 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
13 NAVIRA JUNI HARLIKA P 114 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
14 NAZILLA HAWLIFA MUNIR P 108 18 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
15 M.ROLAND FRICO SULTAN L 113 18 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
16 SANDI GUTAMA WIJAYA L 118,5 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
17 TALIA DEKA ORLIN DANO P 107 15 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
18 ZAHID RUNACO ALVARO L 115,5 21 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
19 ZEVICO L 110 15,5 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
20 TASYA RAMADHANIL P 118,5 19 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
21 AQILA ZHIFATUL RAHMA P N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
22 AZKHA ALHABIB L N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
23 HAURA PUTRI KHALIDA P
24 NAQSA PUTRI NAURA P
25 ISHYLA FEBRI YOZIKA P
P=17
L=8
TOTAL
Run
gu
Wica
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS
NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Emosional
Jeni Bdn BdnTekanan Kln Masalah Gigi dan Gusi Risiko guan Penggu Kebu
Imu Domi
DI Nama nisa TB/U Ra Rongg nasi Dirujuk
(cm) (kg) S Jantung Paru ing) ut Mulut Karies E C H P Pr s
tetik
a
1 AQIL RAMADHAN L 110 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T: O N N N N N Y T Y KI T B T
2 ALLATIF WAL IKRAM L 110 20 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T: O T B T
3 ANDRA RIVELDI L 122 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T: O T B T
4 ASYIVA SALWA HAQILA P 110 20 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T O T B T
5 FABIAN PUTRA L 100,7 19 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O T B T
6 FATIR DWI FERNANDO L 115 19 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T O T B T
7 FAUDILA MARVA ENIZA P 110,1 21 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T O T B T
8 KHAIRA HANAYA HUSNA P 110,9 24
9 MIKHA HERLINA P 111 18
10 NAUFAL RIZKI AKBAR L 110 19
11 QHALIFAH JUNIODESTI P
12 RAFA AMANULLAH SOLI L 110,8 23
13 SAFA MARWA P 100,6 17
P=6 L=7
TOTAL

Run
gu
Wica
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

NAMA SEKOLAH : SDN 06 GUGUK
TAHUN : 2020
KELAS 1
Penilaian Status Gang
Jeni Tinggi BeratTekananDugaanDugaan Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko guan Gangguan Mental Penggu Kebu
Imu Risik Ganggu Buta Ganggu Modalitas Belajar Domi
(L/P) abilit Kine otak Alat Jasm
si IMT (stunt Ane mb Kulit Kuku a ah Infeksi Peng (SMP/ i men dengar Audi Visu
as (cm) (kg) (mmHg)Jantung Paru ing) ut Mulut Karies lainny hidup o E C H P Pr s Bantu ani
mia lihatan SMA) an duksi o al
tetik
a
1 ADAM ADHA L N T T L: N S T: S: S: S: S: T T T: N: O T T T: O O O O O O O O O O O T B T
2 AGIT SURYA DANA L N T T L: N S T S: S S: S: T T: T: N: O T T: T: T B T
3 AIKAL RAHMAN PUTR L N T T T N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
4 AJENG MAULIDA ADIB P 112 21 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
5 ALFATIH YALANDKA L 116 18 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
6 ALISHA KHAIRA WILD P 116 19 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
7 ALNAFI ALIF L 112 16 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
8 ALQI EFENDI L 113 17 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
9 ANANDITHA SATRIA P 113 20 N T T T N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
10 ASYRAF ALVARO JU L N T T T K S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
11 AULIYA HIBATULLAH P 123,5 22 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
12 AURA TRUA AZZAHRA P 113 18 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
13 AUREL RAHAYU PUTRI P 116 17 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
14 AYU FITRIA RAMADHAN P 120 20 N T T T N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
15 BALQIS INDAH PERMAT P 106 18 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
16 BILQIS UFAIRA P 117,5 19,5 N T T O N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
17 DYLAN ATHAYA TIZZY L N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
18 DZAKIYYATALITA SAKHI P N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
19 ELFITA MAULIDA P N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T Y T T B T
20 FHATAN AL AYUBBI L 117 18 N T T L: S S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
21 FINZI PRATIWI P 117 16
22 FIONA DWI UMAIRA P
23 GERVANO HENDRIF L 105,8 14
24 HAURA NAZIFA P 124 24
25 INAYA LATIFA P
26 IRFAN SAPUTRA L
27 KHALIF YUSSEF L 117 20
28 M.FARID L 119,5 19
29 M.SOLIHAT HANAFI L
30 M.SYAHDAN L 115 16
31 M.SYAHREZA L 115 19
32 NAKILA APRILIASTA P 115 16
33 NAVAKIA AZZAHRA P
34 NAZIFAH AZWA TUN P 121 20
35 NYANYIAN JIWA MAH L
36 RATU CLAUDIA ASM P 113 18
37 RAYHAN APRILIO DE L 125 26
38 REZKY ABDUL HAFIZ L 117 19
38 WAFIQ HAIKAL LASW L 117,5 18
39 WAHYU FEBRIANSY L
40 ADIBA UFAIRA RAHM P 125 24
41 ATAR L 111,5 17,5
42 INDAH P 111,5 16,5
43 SUCI P
44 AKBAR BAIHAKI L 119 21
45 BISMIL BINTANG INAY P 118 21
46 RAKA DEFITEROR E L 118 19
L=24
P=22
TOTAL
Run
gu
Rungu:
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

NAMA SEKOLAH : SDN 6
TAHUN : 2020
KELAS 1B Gang
Risik Ganggu Buta Ganggu berhub Kes. Gangguan Mental
Bdn Bdn darah Kln Masalah nisa Gusi
No Nama
(L/P) abilit IMT (stunt
o
mb Kulit Kuku a
an Warna Infeks Seru an Pen dg gaya Repr Kine nasi Alat Jasm
Dirujuk
si Ane ah Infeksi Peng (SMP/ i men dengar hidup Audi Visu otak
1 N N N L N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: duksi
O N N N N N O O tetik
O O T: B T:
a
2 N N N T N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T: B T:
3 N N N L N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T: B T:
4 N N N L K S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
5 N N N T N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
6 N N N O N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
7 N N N L N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
9 N N N L N S T S S S S T N: O T T T O N N N N N O O O O T B T
13 N N N L N S T S S S S T N: O T T T O O O O O O O O O O T B T
19 N N N T N S T S S S S T N: O T T T O O O O O O O O O O T B T
22 N N N T N S T S S S S T N: O T T T O N N N N N O O O O T B T

Run
gu
Wica
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1 Gang
Risik Ganggu Buta Ganggu Gangguan Mental
Gusi berhub Kes. Emosional naan garan
(L/P) abilit Alat Jasm
(cm) (kg) (mmHg)Jantung Paru si IMT (stunt Ane mb Kulit Kuku a Karies
ah Infeksi Peng (SMP/ i men dengar hidup E C H P Pr
Audi Visu
s otak
as ing) ut Mulut lainny o o al Bantu ani
1 ALIFA P 110 20 N T T L: K T mia
T: S: S: S: S: Ta: T: lihatan
N: SMA)
0 T T: an
T: duksi
0 N N N N N tetik T B T
2 FANO L 120 25 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
3 ZAHIRA P 110 18 N T T N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
4 PANDU L 117,5 22 N T T N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
5 FADIL L N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
6 FAIRUZ P 106 18 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
7 FEBRIAN L N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
8 HILMA FATIA P N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
9 JIBRAN AL BAJAKI L N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 O O O O O T B T
10 LIFI P N T T N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
11 NAFLA P N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
12 NAFAZA P 122,5 24 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 0 0 0 0 0 T B T
13 YAZID L N T T N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
14 NAYLA P 108,5 16 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
15 AQIFA P N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
P=9
L=6

Run
gu
Wica
ra: Hiper N LV : OE AB AB AB AB AB Kika: S
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Emosional
Imu Domi
tetik
a
1 AFIQAH FEBRIANI FAJRI P 106 17 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
2 ANDIKA PRATAMA L 120 20 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
3 ASRIZAL L 114.5 19 N N T L: N S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
4 AULIA AZZAHRA BINTANY P 113.5 20 N N T L: N S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
5 AZZAMY SYAUQI L 113.5 19 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
6 CYLVIA ARMAZONA P 113.5 27 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
7 DARA NUR ALISA P 109.8 18 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
8 FAUZANA ADIBA P 109.5 19 N N T L: N S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
9 FEBY SHAFIRA AQILA P 106 16 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
10 FIQRATUL AZIZAH P 111 18 N N T L: N S T: S: S S S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
11 JENI JELITA P 113 16 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
12 KEYANNA SACHI HUSNA P 105.5 15 N N T L: K S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T

13 MARSHA RAHADATUL P 112.5 20 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
14 MIKEL OKTA FIRDAUS L 113 21 N N T L: N S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
15 MUHAMMAD ABDUL QORI L 120.2 22 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
16 MUHAMAD FATIR L 105 14 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
17 NOVITA KARINA PUTRI P 112 16 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
18 RAZIG HANAN L 115 19 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
19 SAFINA AZIZAH PUTRI P 108 16 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
20 SOFIE SALSA BILA P 105 21 N N T L: G S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
21 STEVANO L 108.5 18 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
22 ZHAFRAN HERIANSYAH L 120 21 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
23 ALEX L N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
24 DAFFA SYAPUTRA L N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
25 FAREL LUTFIE L N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
26 KEYSA JESIKA PUTRI P N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
27 MOHAMMAD LATIF SAPUTRA L N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
28 REHAN RAMADHAN PERNANDEZ L N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
T: B T
P=15 T: B T
L=13 T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
Run
gu
Rungu:
Wica Hipo MY Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
ra: Hiper N LV OE AB AB AB AB AB KIKA S
Grahita: G B
da O KM
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TALANG, 19 SEPTEMBER 2020

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008
NAMA SEKOLAH : SDN 23 JAWI-JAWI
TAHUN : 2020
KELAS 1
Gang
Jeni 23 BeratTekananDugaanDugaan Imu Penilaian Status GiziKebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko guan Gangguan Mental Penggu Kebu
Jns Klm s Dis TB/U
Risik
Ra Rongg Gigi danMasal
Ganggu Buta Ganggu berhub Kes. Modalitas Belajar Domi naan garan
Bdn Bdn darah Kln Masalah nisa Gusi Emosional
No Nama
(L/P) abilit IMT (stunt
o
mb Kulit Kuku a
an Warna Infeks Seru an Pen dg gaya Repr Kine nasi Alat Jasm
Dirujuk
si Ane ah Infeksi Peng (SMP/ i men dengar hidup Audi Visu otak
1 ARIA PUTRA L N T T L N S T: S S: S: S Ta: T: N: 0 T T: T: T: duksi
0 0 0 0 0 0 0 0 tetik
0 0 T B T
2 BISMI AKBAR L 120 20 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 N N N N N T B T
3 DAVA SAPUTRA L N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 0 0 0 0 0 T B T
4 ABDUL RAHMAN L 116 18 N T T L S T S S S S T T N 0 T T T 0 B N N N N T B T
5 ABID AQILA L 117,3 20,5 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 N N N N N T B T
6 AQSAD RIYADUL L 119 16
7 ALFIS KURNIA L 108 18
8 APRILIA PUTRA L 109 15,3
9 ARYA TRI PUTRA L 124,5 18,5
10 ATIKA KHAIRUNNISA P 111,5 17
11 BINTANG PRATAMA L 115,5 21
12 DELON APRILIO L 118,9 19
13 FATHIR AL MUKHL L 120,4 20,5
14 HANIFAH AINI P 108,6 15
15 JELITA ANGGRAINI P
16 M.FIKRI L 110,4 16,5
17 M.KEVIN L
18 M.RIZAL L 111,4 17 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 N N N N N T B T
19 NAISYILLA PRISILLA P 112 17 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 0 0 0 0 0 T B T

20 NIKO ADITYO PUTRA L 116 18 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 T B T
21 RAHMAD FERI L 119,2 16,5 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 N N N N T B T
22 SAKHIA WIJAYA P 105 17 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T B T

23 SHERLI SALSABILA P 116 20 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T B T
24 VIRGIA SYAFRI P 113,5 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 YUDA SAPUTRA L 115 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 ZAZKIA RAMADHANI P 116,2 20
P=9
L=17

Run
gu
Wica
ra: Hiper N LV : OE : AB AB AB AB AB KIKA S

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

NAMA SEKOLAH : SDN 22 JAWI-JAWI GUGUK
TAHUN : 2020
KELAS 1
Emosional
Imu Domi
tetik
a
1 ABDUL ALHASAN L 109 17 N N T N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T: B T:
2 ANGGITA BULAN QOBIL P 111 16,5 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
3 ATTALLAH ZAFRAN L N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
4 BILAL HAMDANI L 115 22 N N T 0 N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
5 KEISYA SEFIRA PUTRI P 125,5 39 N N T 0 N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
6 LISMA ISRA FATIYA P 112 17 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
7 PANJI ISMI SYAPUTRA L 112 20 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:

8 RAHMATUN NAHARI P 115 20 N N T 0 N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
9 RIZKI ALFATIH L 115 22,5 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T: B T:
10 SETIA BUDI L 107 17 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T: B T:
11 TICHIO RAMDA L 112 21
12 WALIDAL HALAB L 115 19
13 TIA FEBRINA P P=5 115 19
TOTAL L=8
Run
gu
Rungu:
ra: HIPER N LV OE AB AB AB AB AB KIKA S:
Grahita: G B
da O KM
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1 Gang
Gusi berhub Kes. Emosional naan garan
(L/P) abilit ah Infeksi Peng (SMP/ Alat Jasm
(cm) (kg) (mmHg)Jantung Paru si IMT (stunt Ane mb Kulit Kuku a Karies i men dengar hidup E C H P Pr
Audi Visu
s otak
as ing) ut Mulut lainny o o al Bantu ani
1 AFILHA ARMI P 109 18 N T T L: N T mia
T: S: S: S: S: T: Ta: T: lihatan
N: SMA)
0 T an:
T T: duksi
0 tetik T B T
2 AHMAD HAZIM L 121 21 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 T B T
3 ARGIE PRADIPTA L 125,5 25 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 T B T
4 ASYIFA DELFIA PUTRI P 104 16 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 T B T
5 AYECHA SUDARMI P 110,5 16 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
6 BINTANG L 118 18 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
7 DARA RAHMADANI P 115,2 20 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
8 FATHIR MAULANA L 113 18 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
9 FAUZHATIL AZZMI P 118 23 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
10 GHANIO AR RAZZAQ L 119,5 24 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
11 HABIB MAULANA L 118,5 22 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
12 HUZA CAHAYA VISLI P N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
13 KIMIKO OTILLA P 111 19 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
14 LATIF AKMAL EL AZZAM L 112 18 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
15 MEZIA AZURIN P 111 16 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
16 MIKRHAJUL WALID L 111,3 20 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
17 NADILA DWI PUTRI P 107,8 17 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
18 NAFLA SYAKIRA P 114 20 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
19 PUTRI SYAFRIANI P 121 27 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
20 RAFKI FHILARY M L 115 22 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
21 RAVEL TRI HAMZAH L 112,5 17 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T

22 SA BITA JANATU SAUQIA P 106,5 19 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
23 SHIREN OCROMI JUNIOR P 112 21 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
24 SYAKIRA AZZAHRA P 112,3 19
25 WAHYU FAJRIAN L 112,5 18
26 YONA LARISA P 108,8 17
P=16 L=10
TOTAL
Netra:
gu
Wica
ra: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB KIKA S
Grahita: G: B:
da O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

NAMA SEKOLAH : SDN 38 KOTO GAEK GUGUK
TAHUN : 2016
KELAS 1
Gang
duksi tetik
1 AIRIN INDRIANI P 113 10,4 N T T L N S T: S: S: S: S: Ta: T N: O T T: T: T B T:
2 ZAFRAN APRINALDO L 111 10,4 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
3 ZAKI SAHENDRA L 112 17,8 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
4 AHZA FIDIRA P 102 13,4 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
5 MUAZARA ULFA P 110 20,7 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
6 M.FAHRUL L 111 17 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
7 RATIFA HUMAIRA CHA P 102 16 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
8 SUTRISTAN ALIF B L N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
9 BILLY MARKY PUTRA L 112 17,5 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
10 YUNANTA PUTRI AYUS P 105 12,5 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
T B T:
L=5 T B T:
P=5 T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:

Run
gu
Wica
ra: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S
Grahita: G: B:
da O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Emosional
Imu Domi
tetik
a
1 AISYAH ALIFHA P N T T N S T S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
2 ALMIRA NAYLA RIZKI P N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: T: O T B T
3 ALVIAN DWI SHAHPUTR L 109 20 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
4 AUREN SYAUKIA NOLA P N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: T B T
5 DANI RAHMAN L 98 24 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
6 DANI SAPUTRA L N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
7 DYLAND ATHAYA TIZZY L 123 24 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N O T T: T: O T B T
8 FAHREZI ALZHARA P 114 18 N T T N S T: S: S: S: S: T: T: T: N O T T: T: T B T
9 FATHAN SALMANRAY L 111 15 N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: T B T
10 FATHIN KHAIRANI P N T T L N S T: S: S: S: S: T T T: N O T T: T: O T B T
11 Ghaida Safriatul Husna P N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
12 MAHIRA KASRIMA P N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
13 Muhammad Alhafizh L 110 22 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
14 MUHAMMAD RASYID L N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
15 MUHAMMAD RAYHAN L 99 20 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
16 NAJWA PUTRI APRILIA P 99 20 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
17 Nazanin Azeeza Yufi P N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
18 Radika Nofri Ananda L N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
19 RENO ZALNIA PUTRA L N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
20 SALSSABILA MARDIAH P 96 21 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
21 Zahra Fitri Yelni P 94 15 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
22 ZAKI FEBROJES L N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
23 Adam Fathurrahman L 110 20 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
24 ADITYA JUEN L 107 21 N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: T B T
25 ADLI HIBATULLAH L N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T O T B T
26 Akbar Agusriyanto L N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
27 ALINE HOSHI MUBAROQ P N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
28 Aqizha Septia Putri Jhoya P 103 20 N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: T B T
29 Ashraf Khalid Rizal L N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: T B T
30 Aykal Hendrika L 104 19 O O O O O O O O O O O O O O O O O T B T
31 Fabian Avisena Iskandar L 112 19 N T T L N S T S S S S T T T: N O T T: T O T B T
32 Faeyza Aslam Aczel L N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
33 Fathir Syauqi Absyar L N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
34 FATIMATUZZAHRA AMR P N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
35 GUSTI WAHYU SANTOSO L 115 28 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
36 Hafia Mymarsya Putri P N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
37 HANIFAH KHAIRUNNISA P 106 16 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
38 Kamilia Tihani Lubis P 120 26 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
39 KHOERUL AZMI L 110 27 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
40 MALIK HANIF EL ADLY L 111 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
41 NAZIA DEAF TABINA P 109 19 N T T O N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
42 RAVEL DE ALEXY L 107 18 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
43 Silvia Raisa Agustin P 102 17 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
44 Zhaky Pranata Zulri L 109 21 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
45 Zidan Indrayana Widi L 115 24 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: O T B T
T B T
T B T
L=26 T B T
P=19 T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
Run
gu
Rungu:
Grahita: G: B:
da O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1 Gang
Bdn Bdn darah Kln Masalah nisa Gusi
No Nama
(L/P) abilit o an Warna Infeks Seru an Pen dg gaya Repr Kine nasi Alat Jasm
Dirujuk
si IMT (stunt Ane mb Kulit Kuku a ah Infeksi Peng (SMP/ i men dengar hidup Audi Visu
s otak
as (cm) (kg) (mmHg)Jantung Paru ing) ut Mulut Karies o E C H P Pr Bantu ani
mia lainny lihatan SMA) an o al
1 ADITHIA PRATAMA L 115 17,5 N N N L N S T: S: S: S: S: T: Ta: T: N: O T T: T: T: duksi
O N N N N N T T tetik
T 0 T: B T:
2 ANA AKFA NISA P 118,5 18 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: T T T: O O O O O O O O O O T: B T:
3 ANDIKA PRATAMA L 106 15 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T: B T:
4 AQILA BARAQAH P 110 15 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
5 AQSYA RAMADAN L 107,5 15 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
6 BILQIS FALIFA AZMI P 113 16 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O T B T
7 FINA ALTIKA P 105 16,5 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T T: O N N N N N T T T O T B T
8 IKRAM ABDUL KHARI L 109 16 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
9 KHANZA AFRILIO L 112 17,5 N N N T N S T S S S S T: T: T N: O T T T O N N N N N T T T 0 T B T
10 MELVI RAHMADANI P 117 18 N N N L N S T S S S S T N: O T T T O N N N N N O O O 0 T B T
11 SRI RAHAYU P 122 23 N N N N S T S S S S T N: O T T T O N N N B AB T T Y 0 T B T
12 SYAKIRA NADA ZALF P 115 18 N N N O N S T S S S S T N: O T T T O O O O O O O O O O T B T
13 WAFI RINMIT ANAND L 107 15,5 N N N L N S T S S S S T N: O T T T O O O O O O O O O O T B T

P=7
L=6
TOTAL
Run
gu
Wica
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008
T
NAMA SEKOLAH : SDN 10 TALANG TAHUN : 2021 /2022
Tekan Dugaa Dugaa
Tinggi Berat Penilaian Status Gizi
an n n Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental
Gangg Modalitas Belajar
Jenis Risiko Emosional Penggu Kebug
Masal Imun uan Domi
Jns Klm Dis berhub naan aran Diruju
No Nama
(L/P) abilit
Bdn Bdn darah Kln
ah isasi TB/U Risiko Gigi dan Gusi Ganggua
Buta Ganggua dg gaya Kes. nasi
Alat Jasma k
Ram Kuk Rongga Repro otak
as IMT (stun Anem Kulit Masal Infeksi n Peng Warna Infeksi Seru n Pen hidup
duksi
Bantu ni
(mmH Jantun but u Mulut ah (SMP/ men dengara Audi Visua Kines
(cm) (kg) Paru ting) ia Karies lihatan E C H P Pr
g) g lainny SMA) n o l tetik
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
KELAS V
1 AVILIANI ANDIKO L 27 129 N N N S S S T T T T T T N T T
2 DAFIL JUNLIVI L 26 139 K N N S S S T T T T T T N T T
3 DIVA OLIVIA PUTRI P 24 128 N N N S S S T T T T T T N T T
4 GIOVANNI ADHA L 34 134 N N N S S S T T T T T T N T T
5 JOHAN CAPRI LAOLI L 31 135 N N N S S S T T T T T T N T T
6 JUMAIDIL ASMARA L 34 146 N N N S S S T T T T T T N T T
7 KEMBANG PUTRI PALKO P 24 131 N P N S S S T Y Y Y T T N T T
8 M. DREGI L 35 141 K N N S S S T T T T T T N T T
9 NOVITA SARI P 25 134 N N N S S S T Y Y T T T N T T
10 RESTU RAHMAT ILLAHI L 45 151 N N N S S S T T T T T T N T T
11 Salsabilla Khairiyah Putri P 28 135 N N N S S S T T T T T T N T T
12 SITI FATIMAH P 44 131 G N N S S S T T T T T T N T T
13 SYAFIQ ATTALLAH L 23 132 N N N S S S T Y T T T T N T T
14 ZAHWA FITMAINI P 28 136 N N N S S S T T Y T T T N T T
15 ZALFA ZAHIRA AZIZAH P 36 130 N N N S S S T T T T T T N T T
KELAS VI
1 AFDAL FAHREZA L 30 148 N N N S S S T T T T T T N T T
2 ALIKHA MAHIRA JOLENTA P 40 141 N N N S S S T T T T T T N T T
3 ANNIDA SYAFRINA SALMA P 29 137 N N N S S S T T T T T T N T T
4 APRILYA ANGRAENI P 41 146 N N N S S S T Y T T T T N T T
5 AURA FERSIA SUSANTI P 36 150 N N N S S S T Y T T T T N T T
6 GHINA NADIFAH WIJAYA P 38 149 N N N S S S T T T T T T N T T
7 GIOVANNO HAFIZHI L 28 143 SK N N S S S T T T T T T N T T
8 HIDAYATUL HUSNA P 23 131 N N N S S S T Y Y T T T N T T
9 KHALISYA HUMAIRA AKHYAR P 29 143 N N N S S S T T T T T T N T T
10 MUHAMMAD FAHRI ZIDANE L 28 140 N N N S S S T T T T T T N T T
11 MUHAMMAD FATHIR AMALTA L 26 135 N N N S S S T T T T T T N T T
12 NAYFA ARWA MAISRA P 26 140 N N N S S S T T T T T T N T T
13 RIDHO ROHIM SADIA L 29 135 N N N S S S T T T T T T N T T
14 SHAFIRA MAYSENJA P 44 146 N N N S S S T T T T T T N T T
15 SYAHFIKA PUTRI P 30 144 N N N S S S T T T T T T N T T
16 YANUAR FERDI PAHLAVI L 32 144 N N N S S S T T T T T T N T T
PELAKSANA :
1. Fitriani
2. Selly Nurfadila
3. Febri Mike Wijaya
4. Janisir
TOTAL
Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

Rung
u
Wica
Grahita: G: B: K:
Daksa: O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TALANG,
Pelaksana
NAMA SEKOLAH : SDN 02 TALANG TAHUN :2020
KELAS: 1
Gangg
Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko Gangguan Mental Penggu Kebug
Dis Imun Buta Ganggua berhub uan Emosional
Modalitas BelajarDomi
naan aran
No Nama Bdn Bdn darah Kln Masalah TB/U Risiko
isasi IMT (stun Anem Ram Kulit Kuku Rongga Gigi danMasal Gusi Ganggua
n Pen dg gaya Kes. nasi Dirujuk
abilit Infeksi n Peng Warna Infeksi Seru Alat Jasma
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru but Mulut Karies ah (SMP/ men dengara hidup Repro E C H P Pr
Audi Visua Kines otak Bantu ni
ting) ia lainny lihatan duksi o l tetik
SMA) n
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
a
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
1 M.SAUQI 112 20 N T T L N: S T: S: S S: S: T: N: 0 T T T: 0 T: B T
2 ASENG BALQIS SARKOL 98 18 N T T 0 N: S T: S: S S: s T: N: 0 T T T: 0 T: B T
3 RISDA ZHATIFFA 99 15 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T T: 0 T: B T
4 REFIL PUTRA ALDYAS 112 17 N T T L N: S T S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
5 AISYAH GUSRIANI 110 21 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
6 AZKA ADELARD 112 19 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
7 DHEAN ALVINO PRADIP 112 19 N T T L N: S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
8 DIMAS ADITIA RAMADANI 99 `18 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T T: 0 T: B T
9 AQEL HALIM ADRIKA 118 23 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
10 FAIREL ATTARIZ PRAYO 105 18 N T T L N: S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
11 GHAURVI RUSDI 105 16 N T T 0 N: S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T
12 LYLADWUI PUTRI N T T 0 N: S T S S S S T N 0 T T T 0 T: B T
13 SRI NELVITA N T T L N: S T S S S S T N 0 T T T 0 T: B T
14 ZAHARA RAMADANI 108 17 N T T L N: S T S S S S T N 0 T T T 0 T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
P=5 T: B T
L=9 T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
TOTAL
Netra:
Rung N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:
u
Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: N Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
Wica
Grahita: G: B: K:
da O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TALA TALANG, 19 SEPTEMBER 2020

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008
JARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

KELAS: 1
Gangg
Dis Imun Buta Ganggua berhub uan Modalitas BelajarDomi
naan aran
No Nama
abilit
Bdn Bdn darah Kln Masalah TB/U Risiko
isasi IMT (stun Anem Ram Kulit Kuku Rongga Gigi dan Gusi
Masal Ganggua
Infeksi n Peng
Warna
Infeksi
Seru n Pen dg gaya Kes.
Emosional nasi
Alat Jasma
Dirujuk
SMA) n
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 a
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
1 AYIDIL PUTRA ZAINIL N T T O N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
2 MEYSA LHATIFA 123 18 N T T O T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
3 M.DESTA 124 19 N T T O N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T T: 0 T: B T:
4 AYLA MAYSYABELLA 124 25 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
5 KHAIRA FATIMA DMK 130 18 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
6 SAFA KHAIRUNISA 123 19 N T T L N: T T: S: S: S: S: 0 T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
7 ASRAF AL KARIM N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
8 LIZHAIDIL LATIF AHMAD 125 19 N T T L T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
9 FAIZA AMI AZIZA MOERD N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
10 ADINDA RAMADHANI N T T T N: T T: S: S: S: S: 0 T: T: N: 0 T T: 0 T: B T:
T: B T:
P=5 T: B T:
L=5 T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
T: B T:
TOTAL
Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N N N T: OKi: T: BS: T:
Rung
u
Wica
ra: Hiper N: LV : OE : AB AB AB N AB Kika: S:
Grahita: G: B: K:
da O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

KELAS: 1
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangg Gangguan Mental
Jenis Risiko Modalitas Belajar Penggu Kebug
uan Emosional Domi
Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imun Gigi dan Gusi Buta Ganggua berhub Kes. naan aran
No Nama
abilit isasi TB/U Risiko
Ram Rongga
Ganggua
Masal Infeksi n Peng Warna Infeksi Seru n Pen dg gaya Repro
nasi
Alat Jasma
Dirujuk
IMT (stun Anem Kulit Kuku otak
as but Mulut (SMP/ men dengara hidup Bantu ni
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ting) ia Karies ah lihatan
SMA) n
duksi E C H P Pr Audi Visua Kines
lainny o l tetik
a
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
1 ALYM PERDANA 114 20 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
2 AUFA SYAKIRA ADELIA 119 21 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

3 FARLEN ISKARADI SYUK 120 20 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
4 FEBY ALISYA 110 17 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
5 ILHAM RAMADHAN 108 16 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
6 JEAN DWI ANANDA 113 19 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

7 RAHMA FAUZIAH N T T L N: T T: S S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
8 RAHMADANI N T T L N: T T: S: S: S S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
9 RAISA FEBIANA N T T 0 T T: S: S: S S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:
10 REFANZO 107 17 N T T L N: T T S S S S T: T: T N 0 T T: T 0 T: B T
11 RIKE MANOHARY 114 18 N T T L N: T T: S: S S S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

12 ULFA RAMADANI N T T L N: T T S S S S T: T: T N 0 T T: T 0 T: B T
13 ZAHARA PUTRI SANGIR N T T L N: T T S S S S T: T: T N 0 T T: T 0 T: B T
14 IZA SARIZA 107 16 N T T T N: T T S S S T: T: T N 0 T T: T 0 T: B T
T: B T:
T B T
T B T
P=10
L=4
Netra:
u
Wica
ra: Hiper N: LV OE AB AB AB AB AB KIKA S
Grahita: G: B
da O KM
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Gangg
naan aran
No Nama
abilit
isasi IMT (stun Anem Ram Kulit Kuku Rongga Gigi danMasal Gusi Ganggua
Infeksi n Peng Warna Infeksi Seru n Pen dg gaya Kes.
Emosional nasi
Alat Jasma
Dirujuk
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru but Mulut Karies ah (SMP/ men dengara hidup Repro E C H P Pr Audi Visua Kines otak Bantu ni
SMA) n
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 a
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40
1 ARFA FAJAR ADHA 117,2 23,3 N N N O S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
2 ALIFA NAUFALYN N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
3 AISYAH AYUDIA INAR 127,1 23,5 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
4 FATINA FITRI AINI 110 14,7 N N N O S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
5 DENI FIRMANSYAH N N N O N S T: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
6 ALIF MUBARAK 114 19,7 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
7 RIKAL NAFRILIO 113,5 20,2 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
8 MARCELL FIRMAN 112,7 16,6 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
9 NUFAIZAH AISYA 116 20,8 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
10 IBRA LIVI SAPUTRA 120,3 21,7 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
11 RI FDA KHAIRUNISA N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
12 NAFISA SRI SUSANTI 117 20,1 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
13 HIDAYAH YOLANDA N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
P=6
L=7
Rung
u
Wica
ra: Hiper N LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S:
I G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
uan Emosional Domi
Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imun Gigi dan Gusi Buta Ganggua berhub Kes. naan aran Dirujuk
No NAMA
Ram Rongga
Ganggua
nasi
Alat Jasma
as but Mulut (SMP/ men dengara hidup Bantu ni
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ting) ia Karies ah lihatan
SMA) n
duksi E C H P Pr Audi Visua Kines
lainny o l tetik
a
1 AIRIN MARLIKA P N N N L: N S T: S: S: S: S: T T: T: N T T: T: T B T
2 ALIFA PUTRI AGU N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N T T: T: T B T

3 ALVARO GAFRIEI 117,3 20 N N N L: N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: T T T
4 AMEL GUSTI FITR N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: T B T
5 ARDIANO N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: T B T
6 DESTA ALAM ANG 108,7 16 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T T T
7 DEVANO PUTRA 110,5 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T T T

8 EGA SEPTYA NING N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T T T
9 ELSA SALSABILA N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: T T T
10 FADHIL RIZKYIE N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T B T
11 FARHAN SAPUTRA 110,2 15 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T B T

12 FARIS ALJIHADY 114,7 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T B T
13 GENTA ADITYA P O O O L: O O O O O O O O O O O O O T B T
14 HADIS PUTRA HA 123,7 22 O O O O O O O O O O O O O O O O T B T
15 HAYKAL TURAHM 116,9 19 N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
16 KHAIRUL SUGIHA 123,2 24 N N N N S T: S: S: S: S T: T: N T T: T: T B T

17 KUNTUM KHAIRA N N N T N S T: S: S: S: S T: T N O T T: T: T B T
18 QIDZAMA KHAIRI N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
19 RESTI MAISYIFA N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
20 SALSABILA MARC N N N L: G S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
21 SHELVANI PERMA N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
22 SYAZIA AFIQAH N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T T: T B T
23 WULAN RAMADA 121,2 24 N N N N S T: S: S: S: S T: T: N T T: T: T B T
24 DAVA ANANDA P N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T
25 RAGIL SEPTYO AD 117 20 N N N N S T: S: S: S: S T: T: N T T T: T B T
26 HADIB MAULANI Y N N N L: K S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T:
P=12
L=14
Rung
u
Rungu:
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Gangg
naan aran
No Nama
abilit
isasi IMT (stun Anem Ram
Kulit Kuku
Rongga Gigi danMasal
Gusi Ganggua
Infeksi n Peng
Warna
Infeksi
Seru n Pen dg gaya
Kes. Emosional nasi
Alat Jasma
Dirujuk
Audi Visua Kines otak
Bantu ni
SMA) n
1 YODI VIYONA BENING 112 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: Ta: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
2 ALUNA 115 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
3 ALINKA AULIA YULBY 115 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
4 AYUMI RAUDHATUL HAS 117,5 22 N T T O S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
5 CITRA ARDILA 110,5 17 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
6 FAKRI OLVIA 115 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
7 FARID PUTRA ZAID 110 18 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
8 INFHA AULIA MUTIARA 104 17 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
9 KEYUNTAN DWI RENADA 107 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
10 M.ALTAF 115 20 N T T O S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
11 M.RASID 114 21 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
12 NASYIFA ZAHRA AULIA F 116 24 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
13 NAVIRA JUNI HARLIKA 114 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
14 NAZILLA HAWLIFA MUNIR 108 18 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
15 M.ROLAND FRICO SULTAN 113 18 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T
16 SANDI GUTAMA WIJAYA 118,5 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

17 TALIA DEKA ORLIN DANO 107 15 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
18 ZAHID RUNACO ALVARO 115,5 21 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
19 ZEVICO 110 15,5 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
20 TASYA RAMADHANIL 118,5 19 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
21 AQILA ZHIFATUL RAHMA N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
22 AZKHA ALHABIB N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T
23 HAURA PUTRI KHALIDA
24 NAQSA PUTRI NAURA

25 ISHYLA FEBRI YOZIKA
P=17
L=8
TOTAL

Rung
u
Wica
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Gangg Gangguan Mental Modalitas Belajar
Bdn Bdn Tekanan Kln Masalah Imun Gigi dan Gusi uan Domi
Dis Buta Ganggua berhub Kes. naan aran
DI Nama
Ram Rongga
Ganggua
nasi
Alat Jasma
Dirujuk
IMT (stun Anem but Kulit Kuku Mulut otak
as ah (SMP/ men dengara hidup Audi Visua Kines Bantu ni
(cm) (kg) S Jantung Paru ting) ia Karies lihatan duksi E C H P Pr
lainny SMA) n o l tetik
a
1 AQIL RAMADHAN 110 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T: O N N N N N Y T Y KI T B T
2 ALLATIF WAL IKRAM 110 20 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T: O T B T
3 ANDRA RIVELDI 122 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T: O T B T
4 ASYIVA SALWA HAQILA 110 20 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T O T B T

5 FABIAN PUTRA 100,7 19 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O T B T
6 FATIR DWI FERNANDO 115 19 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T O T B T

7 FAUDILA MARVA ENIZA 110,1 21 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: T O T B T
8 KHAIRA HANAYA HUSNA 110,9 24
9 MIKHA HERLINA 111 18
10 NAUFAL RIZKI AKBAR 110 19
11 QHALIFAH JUNIODESTI
12 RAFA AMANULLAH SOLI 110,8 23
13 SAFA MARWA 100,6 17
L=7
TOTAL
Rung
Rungu:
u Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
Wica
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangg
Jenis Risiko Gangguan Mental Penggu Kebug
uan Modalitas Belajar Domi
Dis Imun Buta Ganggua berhub Emosional naan aran
No Nama
abilit
Bdn Bdn darah Kln Masalah
isasi
TB/U Risiko
Ram Rongga Gigi danMasal
Gusi Ganggua
Warna Seru n Pen dg gaya
Kes. nasi
Alat Jasma
Dirujuk
IMT (stun Anem Kulit Kuku Infeksi n Peng Infeksi Repro otak
as but Mulut ah (SMP/ men dengara hidup Audi Visua Kines Bantu ni
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ting) ia Karies lihatan duksi E C H P Pr
a
1 ADAM ADHA N T T L: N S T: S: S: S: S: T T T: N: O T T T: O O O O O O O O O O O T B T
2 AGIT SURYA DANA N T T L: N S T S: S S: S: T T: T: N: O T T: T: T B T
3 AIKAL RAHMAN PUTR N T T T N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
4 AJENG MAULIDA ADIB 112 21 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
5 ALFATIH YALANDKA 116 18 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T

6 ALISHA KHAIRA WILD 116 19 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
7 ALNAFI ALIF 112 16 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
8 ALQI EFENDI 113 17 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
9 ANANDITHA SATRIA 113 20 N T T T N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
10 ASYRAF ALVARO JU N T T T K S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
11 AULIYA HIBATULLAH 123,5 22 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
12 AURA TRUA AZZAHRA 113 18 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
13 AUREL RAHAYU PUTRI 116 17 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
14 AYU FITRIA RAMADHAN 120 20 N T T T N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
15 BALQIS INDAH PERMAT 106 18 N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
16 BILQIS UFAIRA 117,5 19,5 N T T O N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
17 DYLAN ATHAYA TIZZY N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
18 DZAKIYYATALITA SAKHI N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
19 ELFITA MAULIDA N T T L: N S T S: S S S T T T N: O T Y T T B T
20 FHATAN AL AYUBBI 117 18 N T T L: S S T S: S S S T T T N: O T T T T B T
21 FINZI PRATIWI 117 16
22 FIONA DWI UMAIRA

23 GERVANO HENDRIF 105,8 14
24 HAURA NAZIFA 124 24
25 INAYA LATIFA
26 IRFAN SAPUTRA
27 KHALIF YUSSEF 117 20
28 M.FARID 119,5 19
29 M.SOLIHAT HANAFI
30 M.SYAHDAN 115 16
31 M.SYAHREZA 115 19
32 NAKILA APRILIASTA 115 16
33 NAVAKIA AZZAHRA
34 NAZIFAH AZWA TUN 121 20
35 NYANYIAN JIWA MAH
36 RATU CLAUDIA ASM 113 18
37 RAYHAN APRILIO DE 125 26
38 REZKY ABDUL HAFIZ 117 19
38 WAFIQ HAIKAL LASW 117,5 18
39 WAHYU FEBRIANSY
40 ADIBA UFAIRA RAHM 125 24
41 ATAR 111,5 17,5
42 INDAH 111,5 16,5
43 SUCI
44 AKBAR BAIHAKI 119 21
45 BISMIL BINTANG INAY 118 21
46 RAKA DEFITEROR E 118 19
L=24
P=22
TOTAL
Netra:
u
Wica
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1B
Gangg
Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko Gangguan Mental Domi Penggu Kebug
Dis Buta Ganggua berhub uan Modalitas Belajar
No Nama Bdn Bdn darah Kln Masalah Imun TB/U Risiko
Ram Rongga Gigi danMasal
Gusi Ganggua
Warna Seru n Pen dg gaya Kes.
Emosional nasi naan aran Dirujuk
abilit isasi IMT (stun Anem Kulit Kuku Infeksi n Peng Infeksi Alat Jasma
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru but Mulut Karies ah (SMP/ men dengara hidup Repro E C H P Pr Audi Visua Kines otak Bantu ni
SMA) n
1 N N N L N S T: S: S: S: S: a T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T: B T:
2 N N N T N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T: B T:
3 N N N L N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T: B T:
4 N N N L K S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
5 N N N T N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
6 N N N O N S T: S: S: S: S: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
19 N N N T N S T S S S S T N: O T T T O O O O O O O O O O T B T
22 N N N T N S T S S S S T N: O T T T O N N N N N O O O O T B T
Rung
u
Rungu:
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Gangg
Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko Gangguan Mental Domi Penggu Kebug
Dis Buta Ganggua berhub uan Modalitas Belajar
No Nama Bdn Bdn darah Kln Masalah Imun TB/U Risiko Gigi dan Gusi
Masal Ganggua
n Pen dg gaya Kes. Emosional nasi
naan aran Dirujuk
abilit isasi IMT (stun Anem Ram Kulit Kuku Rongga Infeksi n Peng Warna Infeksi Seru Alat Jasma
Bantu ni
1 ALIFA 110 20 N T T L: K T T: S: S: S: S: Ta: T: N:
SMA)
0 T T:
n
T: 0 N N N N N T B T
2 FANO 120 25 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
3 ZAHIRA 110 18 N T T N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
4 PANDU 117,5 22 N T T N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
5 FADIL N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
6 FAIRUZ 106 18 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
7 FEBRIAN N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
8 HILMA FATIA N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
9 JIBRAN AL BAJAKI N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 O O O O O T B T
10 LIFI N T T N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
11 NAFLA N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
12 NAFAZA 122,5 24 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 0 0 0 0 0 T B T
13 YAZID N T T N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
14 NAYLA 108,5 16 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
15 AQIFA N T T L: N T T: S: S: S: S: T: T: N: 0 T T: T: 0 N N N N N T B T
P=9
L=6

Rung
u
Wica
ra: Hiper N LV : OE AB AB AB AB AB Kika: S
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Gangg Gangguan Mental Modalitas Belajar
Bdn Bdn darah Kln Masalah Imun Gigi dan Gusi uan Domi
Dis Buta Ganggua berhub Kes. naan aran
No Nama
abilit isasi TB/U Risiko Ram Rongga Ganggua
nasi
Alat Jasma
Dirujuk
IMT (stun Anem but Kulit Kuku Mulut otak
as ah (SMP/ men dengara hidup Audi Visua Kines Bantu ni
a
1 AFIQAH FEBRIANI FAJRI 106 17 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
2 ANDIKA PRATAMA 120 20 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
3 ASRIZAL 114.5 19 N N T L: N S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
4 AULIA AZZAHRA BINTANY 113.5 20 N N T L: N S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
5 AZZAMY SYAUQI 113.5 19 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
6 CYLVIA ARMAZONA 113.5 27 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
7 DARA NUR ALISA 109.8 18 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T

8 FAUZANA ADIBA 109.5 19 N N T L: N S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
9 FEBY SHAFIRA AQILA 106 16 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
10 FIQRATUL AZIZAH 111 18 N N T L: N S T: S: S S S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
11 JENI JELITA 113 16 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T

12 KEYANNA SACHI HUSNA 105.5 15 N N T L: K S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
13 MARSHA RAHADATUL 112.5 20 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
14 MIKEL OKTA FIRDAUS 113 21 N N T L: N S T: S: S S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
15 MUHAMMAD ABDUL QORI 120.2 22 N N T L: N S T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 N N N N T: B T
16 MUHAMAD FATIR 105 14 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T

17 NOVITA KARINA PUTRI 112 16 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
18 RAZIG HANAN 115 19 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
19 SAFINA AZIZAH PUTRI 108 16 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
20 SOFIE SALSA BILA 105 21 N N T L: G S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T

21 STEVANO 108.5 18 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
22 ZHAFRAN HERIANSYAH 120 21 N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
23 ALEX N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
24 DAFFA SYAPUTRA N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
25 FAREL LUTFIE N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
26 KEYSA JESIKA PUTRI N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
27 MOHAMMAD LATIF SAPUTRA N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
28 REHAN RAMADHAN PERNANDEZ N N T L: N S T S S S S T N 0 T T 0 N N N N T: B T
T: B T
P=15 T: B T
L=13 T: B T
T: B T
T: B T
T: B T
Netra:
u
Rungu: Hipo MY Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
Wica
ra: Hiper N LV OE AB AB AB AB AB KIKA S
Grahita: G B
da O KM
Autisme:
Ganda:
ADHD:
TALANG, 19 SEPTEMBER 2020

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

NAMA SEKOLAH : SDN 23 JAWI-JAWI
TAHUN : 2020
KELAS 1
23 Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangg
Jenis Risiko Gangguan Mental Penggu Kebug
Dis Imun Buta Ganggua berhub uan Modalitas Belajar Domi
naan aran
No Nama
abilit
Bdn Bdn darah Kln Masalah TB/U Risiko Ram
isasi IMT (stun Anem Kulit Kuku
Rongga Gigi dan Gusi Ganggua
Infeksi n Peng
Warna
Infeksi
Seru n Pen dg gaya Kes.
Emosional nasi
Alat Jasma
Dirujuk
as but Mulut (SMP/ men dengara hidup Repro otak
Bantu ni
ting) ia lihatan SMA) n duksi
Gangg
Jenis Risiko Penggu Kebug
Dis Imun Buta Ganggua berhub uan Domi
naan aran
No Nama
abilit isasi IMT
TB/U Risiko
Ram Rongga
(stun Anem but Kulit Kuku Mulut
Masal Ganggua
Infeksi n Peng
Warna
Infeksi
Seru n Pen dg gaya Kes. nasi
Alat Jasma
Dirujuk
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Karies
ah (SMP/ men dengara hidup Repro E C H P Pr
ting) ia lainny lihatan SMA) n duksi o l tetik
1 ARIA PUTRA N T T L N S T: S S: S: S a
T: T: N: 0 T T: T: T: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T B T
2 BISMI AKBAR 120 20 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 N N N N N T B T
3 DAVA SAPUTRA N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 0 0 0 0 0 T B T
4 ABDUL RAHMAN 116 18 N T T L S T S S S S T T N 0 T T T 0 B N N N N T B T
5 ABID AQILA 117,3 20,5 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 N N N N N T B T
6 AQSAD RIYADUL 119 16
7 ALFIS KURNIA 108 18
8 APRILIA PUTRA 109 15,3
9 ARYA TRI PUTRA 124,5 18,5
10 ATIKA KHAIRUNNISA 111,5 17

11 BINTANG PRATAMA 115,5 21
12 DELON APRILIO 118,9 19
13 FATHIR AL MUKHL 120,4 20,5
14 HANIFAH AINI 108,6 15
15 JELITA ANGGRAINI
16 M.FIKRI 110,4 16,5
17 M.KEVIN
18 M.RIZAL 111,4 17 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 N N N N N T B T
19 NAISYILLA PRISILLA 112 17 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 0 0 0 0 0 T B T
20 NIKO ADITYO PUTRA 116 18 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 T B T
21 RAHMAD FERI 119,2 16,5 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 N N N N T B T
22 SAKHIA WIJAYA 105 17 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T B T
23 SHERLI SALSABILA 116 20 N T T L N S T S S S S T T N 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T B T
24 VIRGIA SYAFRI 113,5 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 YUDA SAPUTRA 115 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 ZAZKIA RAMADHANI 116,2 20
P=9
L=17

Rung
Rungu:
u Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
Wica
ra: Hiper N LV : OE : AB AB AB AB AB KIKA S

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
uan Emosional Domi
No Nama
Ram Rongga
Ganggua
nasi
Alat Jasma
as but Mulut ah (SMP/ men dengara hidup Audi Visua Kines Bantu ni
a
1 ABDUL ALHASAN 109 17 N N T N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T: B T:
2 ANGGITA BULAN QOBIL 111 16,5 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
3 ATTALLAH ZAFRAN N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
4 BILAL HAMDANI 115 22 N N T 0 N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
5 KEISYA SEFIRA PUTRI 125,5 39 N N T 0 N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
6 LISMA ISRA FATIYA 112 17 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
7 PANJI ISMI SYAPUTRA 112 20 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:

8 RAHMATUN NAHARI 115 20 N N T 0 N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 T: B T:
9 RIZKI ALFATIH 115 22,5 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T: B T:
10 SETIA BUDI 107 17 N N T L: N T T: S S S S T: N: 0 T T T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 T: B T:
11 TICHIO RAMDA 112 21
12 WALIDAL HALAB 115 19
13 TIA FEBRINA P=5 115 19
TOTAL L=8
Rung
u
Rungu:
ra: HIPER N LV OE AB AB AB AB AB KIKA S:
Grahita: G B
da O KM
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Gangg
Dis Buta Ganggua berhub uan Modalitas BelajarDomi
No Nama Bdn Bdn darah Kln Masalah Imun TB/U Risiko Gigi dan Gusi
Masal Ganggua
n Pen dg gaya Kes. Emosional nasi
naan aran Dirujuk
abilit isasi IMT (stun Anem Ram Kulit Kuku Rongga Infeksi n Peng
Warna
Infeksi
Seru Alat Jasma
Bantu ni
1 AFILHA ARMI 109 18 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: Ta: T: N:
SMA)
0 T
n
T: T: 0 T B T
2 AHMAD HAZIM 121 21 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 T B T
3 ARGIE PRADIPTA 125,5 25 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 T B T
4 ASYIFA DELFIA PUTRI 104 16 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T: 0 T B T
5 AYECHA SUDARMI 110,5 16 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
6 BINTANG 118 18 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
7 DARA RAHMADANI 115,2 20 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
8 FATHIR MAULANA 113 18 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
9 FAUZHATIL AZZMI 118 23 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
10 GHANIO AR RAZZAQ 119,5 24 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
11 HABIB MAULANA 118,5 22 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
12 HUZA CAHAYA VISLI N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
13 KIMIKO OTILLA 111 19 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T

14 LATIF AKMAL EL AZZAM 112 18 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
15 MEZIA AZURIN 111 16 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
16 MIKRHAJUL WALID 111,3 20 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
17 NADILA DWI PUTRI 107,8 17 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
18 NAFLA SYAKIRA 114 20 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
19 PUTRI SYAFRIANI 121 27 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T

20 RAFKI FHILARY M 115 22 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
21 RAVEL TRI HAMZAH 112,5 17 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T

22 SA BITA JANATU SAUQIA 106,5 19 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
23 SHIREN OCROMI JUNIOR 112 21 N T T L: N T T: S: S: S: S: T: N: 0 T T 0 T B T
24 SYAKIRA AZZAHRA 112,3 19
25 WAHYU FAJRIAN 112,5 18
26 YONA LARISA 108,8 17
L=10
TOTAL
Netra:
u
Wica
ra: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB KIKA S
Grahita: G: B:
da O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2016
KELAS 1
Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko Gangg Gangguan Mental Penggu Kebug
Dis Imun Buta Ganggua berhub uan Modalitas Belajar Domi naan aran
No Nama
abilit
isasi IMT (stun Anem Ram Kulit Kuku Rongga Gigi dan Gusi Ganggua
Infeksi n Peng Warna Infeksi Seru n Pen dg gaya Kes.
Emosional nasi Alat Jasma
Dirujuk
as but Mulut (SMP/ men dengara hidup Repro otak Bantu ni
ting) ia lihatan duksi
SMA) n
Gangg
Jenis Risiko Penggu Kebug
Dis Imun Buta Ganggua berhub uan Domi
naan aran
No Nama
abilit isasi IMT
TB/U Risiko
Ram Rongga
(stun Anem but Kulit Kuku Mulut
Masal Ganggua
Infeksi n Peng
Warna
Infeksi
Seru n Pen dg gaya Kes. nasi
Alat Jasma
Dirujuk
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Karies
ah (SMP/ men dengara hidup Repro E C H P Pr
ting) ia lainny lihatan SMA) n duksi o l tetik
1 AIRIN INDRIANI 113 10,4 N T T L N S T: S: S: S: S: Ta: T N: O T T: T: T B T:
2 ZAFRAN APRINALDO 111 10,4 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
3 ZAKI SAHENDRA 112 17,8 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
4 AHZA FIDIRA 102 13,4 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
5 MUAZARA ULFA 110 20,7 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
6 M.FAHRUL 111 17 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
7 RATIFA HUMAIRA CHA 102 16 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
8 SUTRISTAN ALIF B N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
9 BILLY MARKY PUTRA 112 17,5 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
10 YUNANTA PUTRI AYUS 105 12,5 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T N: O T T: T B T:
T B T:
L=5 T B T:
P=5 T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
T B T:
Rung
u
Wica
Grahita: G: B:
da O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
uan Emosional Domi
No Nama
Ram Rongga
Ganggua
nasi
Alat Jasma
as but Mulut ah (SMP/ men dengara hidup duksi Audi Visua Kines Bantu ni
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ting) ia Karies lihatan E C H P Pr
a
1 AISYAH ALIFHA N T T N S T S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
2 ALMIRA NAYLA RIZKI N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: T: O T B T
3 ALVIAN DWI SHAHPUTR 109 20 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
4 AUREN SYAUKIA NOLA N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: T B T

5 DANI RAHMAN 98 24 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
6 DANI SAPUTRA N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
7 DYLAND ATHAYA TIZZY 123 24 N T T L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N O T T: T: O T B T
8 FAHREZI ALZHARA 114 18 N T T N S T: S: S: S: S: T: T: T: N O T T: T: T B T
9 FATHAN SALMANRAY 111 15 N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: T B T
10 FATHIN KHAIRANI N T T L N S T: S: S: S: S: T T T: N O T T: T: O T B T
11 Ghaida Safriatul Husna N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
12 MAHIRA KASRIMA N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
13 Muhammad Alhafizh 110 22 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
14 MUHAMMAD RASYID N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
15 MUHAMMAD RAYHAN 99 20 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
16 NAJWA PUTRI APRILIA 99 20 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T

17 Nazanin Azeeza Yufi N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
18 Radika Nofri Ananda N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T

19 RENO ZALNIA PUTRA N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
20 SALSSABILA MARDIAH 96 21 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
21 Zahra Fitri Yelni 94 15 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
22 ZAKI FEBROJES N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
23 Adam Fathurrahman 110 20 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
24 ADITYA JUEN 107 21 N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: T B T
25 ADLI HIBATULLAH N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T O T B T
26 Akbar Agusriyanto N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
27 ALINE HOSHI MUBAROQ N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
28 Aqizha Septia Putri Jhoya 103 20 N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: T B T

29 Ashraf Khalid Rizal N T T N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: T B T
30 Aykal Hendrika 104 19 O O O O O O O O O O O O O O O O O T B T
31 Fabian Avisena Iskandar 112 19 N T T L N S T S S S S T T T: N O T T: T O T B T
32 Faeyza Aslam Aczel N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T
33 Fathir Syauqi Absyar N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T T: O T B T

34 FATIMATUZZAHRA AMR N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
35 GUSTI WAHYU SANTOSO 115 28 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
36 Hafia Mymarsya Putri N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
37 HANIFAH KHAIRUNNISA 106 16 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
38 Kamilia Tihani Lubis 120 26 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T

39 KHOERUL AZMI 110 27 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
40 MALIK HANIF EL ADLY 111 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T

41 NAZIA DEAF TABINA 109 19 N T T O N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
42 RAVEL DE ALEXY 107 18 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
43 Silvia Raisa Agustin 102 17 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T
44 Zhaky Pranata Zulri 109 21 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: O T B T

45 Zidan Indrayana Widi 115 24 N T T L N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: O T B T
T B T
T B T
L=26 T B T
P=19 T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
Netra:
u
Wica
Grahita: G: B:
da O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008

TAHUN : 2020
KELAS 1
Gangg
naan aran
No Nama
abilit
isasi IMT (stun Anem Ram Kulit Kuku Rongga Gigi dan Gusi
Masal Ganggua
Infeksi n Peng Warna Infeksi Seru n Pen dg gaya
Kes. Emosional nasi
Alat Jasma
Dirujuk
SMA) n
1 ADITHIA PRATAMA 115 17,5 N N N L N S T: S: S: S: S: T: Ta: T: N: O T T: T: T: O N N N N N T T T 0 T: B T:
2 ANA AKFA NISA 118,5 18 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: T T T: O O O O O O O O O O T: B T:
3 ANDIKA PRATAMA 106 15 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T: B T:
4 AQILA BARAQAH 110 15 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
5 AQSYA RAMADAN 107,5 15 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
6 BILQIS FALIFA AZMI 113 16 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O T B T
7 FINA ALTIKA 105 16,5 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T T: O N N N N N T T T O T B T
8 IKRAM ABDUL KHARI 109 16 N N N L N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O N N N N N O O O O T B T
9 KHANZA AFRILIO 112 17,5 N N N T N S T S S S S T: T: T N: O T T T O N N N N N T T T 0 T B T

10 MELVI RAHMADANI 117 18 N N N L N S T S S S S T N: O T T T O N N N N N O O O 0 T B T
11 SRI RAHAYU 122 23 N N N N S T S S S S T N: O T T T O N N N B AB T T Y 0 T B T

12 SYAKIRA NADA ZALF 115 18 N N N O N S T S S S S T N: O T T T O O O O O O O O O O T B T
13 WAFI RINMIT ANAND 107 15,5 N N N L N S T S S S S T N: O T T T O O O O O O O O O O T B T
P=7
L=6
TOTAL
Rung
u
Wica
Grahita: G B:
da O KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Pengelola UKS

NIP.19740722 200501 2 008
T

Form Penjaringan SD 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penjaringan SD 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 01 TALANG KLS I TAHUN : 2021 /2022

ELSA ANGGRAYNI 132 28 N N N S S S T Y T T T T N T T

L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

14 ZAHARA RAMADANI P 108 17 N T T L N: S T S S S S T N 0 T T T 0 T: B T

TALA TALANG, 19 SEPTEMBER 2020

DRG EFFENDOLLYA YOULMY

N/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N N N T: OKi: T: BS: T:

Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

TALANG,19 SEPTEMBER 2020

DRG EFFENDOLLYA YOULMY

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

1 ALYM PERDANA L 114 20 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

2 AUFA SYAKIRA ADELIA P 119 21 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

3 FARLEN ISKARADI SYUK L 120 20 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

4 FEBY ALISYA P 110 17 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

5 ILHAM RAMADHAN L 108 16 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

6 JEAN DWI ANANDA P 113 19 N T T L N: T T: S: S: S: S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

11 RIKE MANOHARY P 114 18 N T T L N: T T: S: S S S: T: T: T: N: 0 T T: T: 0 T: B T:

TALANG,19 SEPTEMBER 2020

DRG EFFENDOLLYA YOULMY

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

3 AISYAH AYUDIA INAR P 127,1 23,5 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

4 FATINA FITRI AINI P 110 14,7 N N N O S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

6 ALIF MUBARAK L 114 19,7 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

7 RIKAL NAFRILIO L 113,5 20,2 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

8 MARCELL FIRMAN L 112,7 16,6 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

9 NUFAIZAH AISYA P 116 20,8 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

10 IBRA LIVI SAPUTRA L 120,3 21,7 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

12 NAFISA SRI SUSANTI P 117 20,1 N N N O N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

TALANG,19 SEPTEMBER 2020

DRG EFFENDOLLYA YOULMY

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

2 ALIFA PUTRI AGU P N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: T: N T T: T: T B T

3 ALVARO GAFRIEI L 117,3 20 N N N L: N S T: S: S: S: S: T T: T: N O T T: T: T T T

4 AMEL GUSTI FITR P N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N O T T: T: T B T

6 DESTA ALAM ANG L 108,7 16 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T T T

7 DEVANO PUTRA L 110,5 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T T T

8 EGA SEPTYA NING P N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T T T

11 FARHAN SAPUTRA L 110,2 15 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T B T

12 FARIS ALJIHADY L 114,7 18 N N N L: N S T: S: S: S: S: T: T: N T T: T: T B T

14 HADIS PUTRA HA L 123,7 22 O O O O O O O O O O O O O O O O T B T

15 HAYKAL TURAHM L 116,9 19 N N N L: N S T: S: S: S: S T: T: N O T T: T: T B T

16 KHAIRUL SUGIHA L 123,2 24 N N N N S T: S: S: S: S T: T: N T T: T: T B T

23 WULAN RAMADA P 121,2 24 N N N N S T: S: S: S: S T: T: N T T: T: T B T

25 RAGIL SEPTYO AD L 117 20 N N N N S T: S: S: S: S T: T: N T T T: T B T

TALANG,19 SEPTEMBER 2020

DRG EFFENDOLLYA YOULMY

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

13 NAVIRA JUNI HARLIKA P 114 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

14 NAZILLA HAWLIFA MUNIR P 108 18 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

15 M.ROLAND FRICO SULTAN L 113 18 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

16 SANDI GUTAMA WIJAYA L 118,5 20 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T: O O O O O O O O O O O T B T

17 TALIA DEKA ORLIN DANO P 107 15 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T

18 ZAHID RUNACO ALVARO L 115,5 21 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T

19 ZEVICO L 110 15,5 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T

20 TASYA RAMADHANIL P 118,5 19 N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T

21 AQILA ZHIFATUL RAHMA P N T T O N S T: S: S: S: S: T: T: N: O T T: T O O O O O O O O O O O T B T