REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SEKOLAH/MADRASAH : …………………………………… TAHUN :

KELAS : ………………….
Hasil Penjaringan Kesehatan Berkala

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Jns
Jenis Dis
No. Nama Klm
abilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi
(L/P) TB/U
sasi Risiko Ram Rongga
IMT (Stun Kulit Kuku Masalah Infeksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies
ting) lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

TOTAL L Netra: N T T L: KS: TS T: S: S: S: S: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL: K: S Y: TS: TS: TS: TS: Y: Y: Y:
Rungu
Hiper N:
Wicara:
Grahita: G:
Daksa: O:
Autisme:
Ganda:
ADHD:

………………, ………………………….
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
( )
 Gangguan Mental Kepemilik
Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Emosional Pemberi an Buku
Ganggu Pemberi
Domi Penggun Kebu an obat Raport
Perilaku an Kes. Peman an TTD
Gangguan Buta Warna Gangguan Beresiko nasi aan Alat garan Rujuk cacing Kesehata
Seru Repro Kines tauan
Peng (SMP/ Infeksi Pen E C H P Pr Audio Visual otak Bantu Jasmani Puskes n
men duksi tetik Guru/
lihatan SMA) dengaran mas
Ortu
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1: T: T:

KR: Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2: Y: Y:

LV: OE: AB AB AB AB AB Kika: S: T3:

B: K: T4:
KM: KS: