PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN

UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA

Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Ibu ROHANI

Umur : 69 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dsn.Ciwuni I RT 003 RW 001 Desa/Kel.Puncak Kec.Cigugur

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,04 Maret 2014

Pemeriksa,

dr.Husnu Fajri Fidyani

N RPTT 873.32.11.1.0407
 PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Tn. NUGRAHA

Umur : 60 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Lingk. Manis RT 006 RW 002 Desa/Kel.Cigugur Kec.Cigugur

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,02 Januari 2014

Pemeriksa,

dr.Husnu Fajri Fidyani

N RPTT 873.32.11.1.0407
 PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Ny. EPON RUKIYAH

Umur : 76 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : RT 017 RW 006 Desa/Kel.Cisantana Kec.Cigugur

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,02 Januari 2014

Pemeriksa,

dr.Husnu Fajri Fidyani

N RPTT 873.32.11.1.0407
 PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Ibu SAWINAH

Umur : 74 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Lingk.Cipicung RT 005 RW 002 Kec.Kuningan

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,30 Januari 2014

Pemeriksa,

dr.Husnu Fajri Fidyani

N RPTT 873.32.11.1.0407
 PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Ibu RUKI

Umur : 75 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dsn.Sukamanah RT 005 RW 012 Desa.Cisantana Kec.Cigugur

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,17 Januari 2017

Pemeriksa,
 PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Bpk.UKA SUKARYONO

Umur : 79 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Lingk.Manis RT 010 RW 005 Desa.Sukamulya Kec.Cigugur

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,8 Januari 2015

Pemeriksa,
 PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Bapak MAMAT TJASMAT

Umur : 66 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dsn.Cisantana RT 004 RW 002 Desa/Kel.Cisantana Kec.Cigugur

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,02 Februari 2015

Pemeriksa,
 PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Ibu EDO

Umur : 77 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dsn.Manis RT 006 RW 002 Desa/Kel.Cileuleuy Kec.Cigugur

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,01 Desember 2016

Pemeriksa,
 PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Ibu SARINAH

Umur : 83 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Lingk.Manis RT 010 RW 005 Desa/Kel.Sukamulya Kec.Cigugur

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,05 Oktober 2016

Pemeriksa,
 PEMERINTAH KEBUPATEN KUNINGAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA
Jl. Raya Sukamulya No.597 Tlp. 0232-875813 Cigugur-Kuningan 45552

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa,menerangkan bahwa :

Nama : Bpk. NUNU NUGRAHA

Umur : 63 Thn
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Lingk.Manis RT 006 RW 002 Desa/Kel.Cigugur Kec.Cigugur

Sehubungan yang bersangkutan sedang dalam keadaan sakit dan perlu mendapatkan
istirahat,maka untuk kepentingan pengambilan gaji pensiunan mewakilkan kepada pihak
keluarga.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamulya,01 Desember 2016

Pemeriksa,