DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KOTA MATARAM

PUSKESMAS PAGESANGAN
Jl. Majapahit No.3 Mataram Telp. (0370) 633101

PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGESANGAN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN

NOMOR:

TENTANG

TIM PEMBINA KELUARGA PUSKESMAS PAGESANGAN

DI KOTA MATARAM TAHUN ANGGARAN 2023

KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendorong peningkatan kinerja di

Puskesmas diperlukan tim pendamping yang akan mendampingi
pelaksanaan program dan kegiatan yang di laksanakan oleh
Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan penimbangan sebagaimana dimaksudkan
pada huruf a, perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Pagesangan tentang Tim Pendampingan Penyelenggaraan
Program Puskesmas Kota Mataram;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat
I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Repbulik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Repbulik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6178);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara tentang Republik Indonesia tahun
2014 Nomor 1676);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Klinik Mandiri Dokter dan
tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2015 Nomor 1049) sebagaimana diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2016
tentang Perubahan Atas Peraturan menteri Kesehatan Nomor
46 Tahun 2015;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
pedoman penyelenggaraan program Indonesia sehat dengan
pendekatan keluarga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1223);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Pada Bidang Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1473);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemerintahan
 Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2017
nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6041);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Timur Nomor 9 Tahun
2019 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2020 (Lembaran
Daerah Kabupaten Sumba Timur Tahun 2019 Nomor 60,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sumba Timur Nomor
825);
12. Peraturan Bupati Sumba Timur Nomor 51 Tahun 2019 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2020 (Berita Daerah
Kabupaten Sumba Timur Tahun 2019 Nomor 61, Tambahan
Berita Daerah Kabupaten Sumba Timur Nomor 826);
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN TENTANG TIM
PEMBINA KELUARGANYA BINAAN PUSKESMAS PAGESANGAN
DI KOTA MATARAM TAHUN ANGGARAN 2023

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU bertugas:

a. Menyiapkan instrumen dan metode pembinaan pada Keluarga
Binaan dan jejaringnya;
b. Bersama Kepala Puskesmas sebagai penanggungjawab PIS-PK
tingkat Puskesmas Melakukan Sosialisasi konsep PIS-PK dan hasil
pendataan PIS- PK terbaru di lintas program dan sosialiasi
Eksternal kepada, Camat, lurah/kepala Desa dan lintas sektor
lainya di buktikan dengan Undangan, Daftar Hadir, Notulen dan
dokumentasi kegiatan
c. Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal
Melakukan kunjungan keluarga / permutakhiran data yang
berkesinambungan minimal 6 bulan sekali terintegrasi dengan
program di Puskesmas.
d. Input hasil kunjungan keluarga pada aplikasi Keluarga Sehat, dan
mencapai total coverage pada 20 September 2020
e. Melakukan analisi data hasil pendataan dan pengimputan
f. Mengikuti Rapat koordinasi Kecamatan serta minilokakarya
puskesmas binaan;
g. Melaporkan hasil pembinaan, analisis data dan cakupan kegiatan
Keluarga binaan setiap semester dan atau sesuai kebutuhan dalam
bentuk laporan lisan dan tertulis kepada Kepala Puskesmas
Pagesangan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Pendamping Keluarga

Penyelenggaraan Program Puskesmas bertanggungjawab kepada
Kepala Puskemas Pagesangan
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan akan
ditinjau kembali sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Pagesangan
Pada tanggal,
Kepala Puskesmas Pagesangan

dr. Dewi Ayu Murniati

NIP. 19850919 200312 2 0003
 Lampiran: Keputusan Kepala Puskemas Pagesangan
Nomor :
Tanggal:

TIM PEMBINA KELUARGA BINAAN PUSKESMAS PAGESANGAN

DI KOTA MATARAM
TAHUN ANGGARAN 2022

JABATAN TARGET
TI DESA PEMBINA DALAM KK
M BINAAN TIM
NAMA JABATAN
Fitratul Aqidah, A.Md. Keb Bidan Desa Koordinator
Kelurahan Baiq Nita Perawat Anggota
1 Pagesangan
Barat Baiq Nining Nutrisionis Anggota
Syamsul Hakim, SKM Promkes Surveyor
Desak Ketut Gunanti Perawat Koordinator
Ni Kadek devi Ardianti, A. Md. Bid. Bidan Desa Anggota
Kelurahan
2 Kadek Karsini Nutrisionis Surveyor
Pagesangan
Staff
Nining Hendryana, ST Anggota
Puskesmas
Nofia Noor Izzaty, S.Tr. Keb. Bidan Koordinator
Kelurahan Willy Perawat Anggota
3 Pagesangan Hery Perawat Anggota
Timur
Ni Wayan Rika Suci N., A. Md. Keb Bidan Surveyor

Sri Rahma, A. Md. Keb. Bidan Desa Koordinator

Kelurahan Sumarmi Perawat Anggota
4 Mataram
Timur Lina Nutrisionis Anggota
Gusti Ayu Ulansari, A. Md. Keb. Bidan Surveyor
Muliana, A. Md. Keb. Bidan Koordinator
Kelurahan Rawati L. Purba, SKM Promkes Surveyor
5
Pejanggik Icha Perawat Anggota
Nengah Dona K., A. Md. Keb. Bidan Anggota