Elemen penilaian 4.1.1.

Kuesioner program KIA

1. Salah satu upaya untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan anak adalah dengan
mengadakan kelas ibu hamil. Adapun upaya untuk meningkastkan kegiatan kelas ibu hamil
adalah :
a. Memberikan penyuluhan tentang kelas ibu hamil di Puskesmas
b. Mensosialisasikan kelas ibu hamil di Bidan Praktek Mandiri di wilayah kerja Puskesmas
c. Mensosialisasikan kelas ibu hamil kepada kader Posyandu untuk menjaring ibu hamil
d. Meningkatkan kompetensi bidan Puskesmas Tanjung Sengkuang untuk dapat melaksanakan
kelas ibu hamil
2. Upaya yang dapat dapat dilakukan untuk mendata jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Tg. Sengkuang adalah dengan cara penempelan stiker P4K dengan melibatkan:
a. Tokoh masyarakat
b. Kader Posyandu
c. Lintas Sektoral (Kelurahan & Kecamatan)
d. Bidan Praktek Mandiri (BPM)
3. Pembelajaran tentang Kasus Kematian Bayi Baru Lahir berguna untuk menekan angka kematian
Ibu & Anak dengan cara mencari tahu penyebab kematian Ibu & Bayi mulai dari jenjang
terbawah (masyarakat) sampai jenjang rujukan lanjutan (RS) agar dapat dicari tahu
permasalahan & didapatkannya solusi/cara untuk menanggulanginya agar tidak terjadi lagi di
masa yang akan dating diharapkan peran serta dari:
a. Tokoh masyarakat & kader
b. Penjaga makam
c. Lintas sektoral (Kelurahan & Kecamatan)
d. BPM, Klinik & RS
4. Upaya untuk mengurangi angka kejadian HIV/AIDS terutama pencegahan penularan dari ibu ke
anak (PPIA) dapat dilakukan upaya:
a. Penyuluhan HIV/AIDS
b. Pemeriksaan HIV/AIDS di Puskesmas
c. Pengobatan antivirus
d. Pemeriksaan HIV/AIDS dikelas ibu hamil

4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.

4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk
perbaikan.

Elemen Penilaian

4.3.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Dokumen :
1. SK Kepala Puskesmas tentang indicator dan target pencapaian Program
2. Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

KOP SURAT

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG

NOMOR :

TENTANG

INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN PROGRAM

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG

a. Bahwa untuk menilai apakah pelaksanaan

kegiatan UKM inencapai tujuan yang
diharapkan dan apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM perlu dilakukan evalusai
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM;
b. Bahwa indikator dan target yang harus dicapai
Menimbang ditetapkan berdasarkan pedoman Indikator dan
target dari Dinas Kesehatan Kota Batam.
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b
tersebut di atas, maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung
Sengkuang tentang Indikator dan Target
Pencapaian Kinerja UKM berdasarkan acuan
kegiatan UKM;
a. Undang undang Nomer 25 tahun 2009
tentang Pelayanan publik;
Mengingat
b. Undang undang Nomer 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
 MENETAPKAN MEMUTUSKAN
Keputusan kepala puskesmas barabai tentang
Kesatu
indikator dan target pencapaian kinerja program
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM
iuencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
Kedua sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM, perlu dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan UKM.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-
indikator dan target dari Dinas kesehatan Kota
Ketiga
Batam dan diseuaikan dengan kemampuan
Puskesmas.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
Keempat apabila dkemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan.

4.3.1.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan.

Dokumen :

Bukti data Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

NO TANGGAL PROGRAM KEGIATAN INDIKATOR CAPAIAN KETERANGA

& TARGET N

4.3.1.3 . Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikatorindikator yang telah

Dokumen :

Bukti data Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program

NO TANGGAL PROGRAM KEGIATAN HASIL RENCANA KETERANGA
ANALISA TERHADAP TINDAK N
CAPAIAN LANJUT

4.3.1.4 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

Dokumen :

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

NO TANGGAL PROGRAM KEGIATAN UPAYA PERBAIKAN PELAKSANA KETERANGA

N

4.3.1.5 Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan

Dokumen :

Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

NO TANGGAL PROGRAM KEGIATAN UPAYA PERBAIKAN HASIL KETERANGA

N
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung
jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan
UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan
peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

Elemen Penilaian

5.1.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas

Dokumen :

1. SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas

2. Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG

Nomor : / /

TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS
Menimbang : a. Bahwa penanggung jawab pengelola UKM Puskesmas bertanggung jawab atas
efektifitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
tujuan UKM Puskesmas, visi, Misi, Motto, Falsafah, Tujuan dan Tata nilai
Puskesmas
b. Bahwa agar tanggung jawab tersebut dapat dilaksanakan dan dikelola tepat
tujuan, sasaran dan waktu, maka penanggung jawab UKM tersebut harus
memenuhi persyaratan kompetensi sesuai pedoman yang menjadi acuan dalam
mengelola UKM puskesmas.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Sengkuang tentang
Persyaratan kompetensiPenanggung Jawab UKM Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Kesatu :

: Menetapkan surat keputusan kepala UPTD Puskesmas Tanjung Sengkuang

tetntang persyaratan kompetensi Penanggung Jawab UKM Puskesmas
Kedua

:
Bahwa ketetapan mengenai Persyaratan kompetensi Penanggung Jawab UKM
Ketiga Puskesmas tertuang dalam lampiran surat keputusan ini.

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan dan perubahan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di :
 Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG

Dr. Andi Sarbiah, M.KKK

5.1.1.2 . Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.

Dokumen :

1. SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Penanggung Jawab UKM dan coordinator program
serta uraian tugasnya

5.1.1.3 . Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Dokumen :

Hasil analisis kompetensi

KOP SURAT

HASIL ANALISIS KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM

NO NAMA JABATAN STANDAR KEADAAN RIIL KESENJANGAN

KOMPETENSI KOMPETENSI

Batam, - - 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

5.1.1.4 . Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Dokumen :

Rencana peningkatan kompetensi

KOP SURAT

RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI TENAGA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG TAHUN 2017

NO JENIS NAMA PERSYARATAN PERSYARATAN RENCANA

KETENAGAAN KOMEPTENSI KOMPETENSI PENINGKATAN
YANG BELUM KOMPETENSI
DIMILIKI
1. PENANGGUNG Dr. Ananda - S1 - PELATIHAN
JAWAB UKM Pinnaera KESEHATAN STBM
- TELAH
MENGIKUTI
PELATIHAN
PROMKES
- TELAH
MENGIKUTI
PELATIHAN
KELUARGA
SEHAT

Kriteria :

5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung
jawab.

Elemen Penilaian
5.1.2.1 Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

Dokumen :

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG

Nomor :

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG;

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak, tanggung

jawab, kewajiban dan kewenangan seluruh pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan publik pada Puskesmas Klangenan
dan dalam rangka mewujudkan sistem penyelenggaraan
pemerintahan sesuai azaz-azaz umum kepemerintahan yang baik,
terpenuhinya hak-hak masyarakat dalam memperoleh pelayanan
publik secara maksimal serta mewujudkan partisipasi dan
ketaatan masyarakat dalam meningkatkan kualitas pelayanan
publik, maka perlu ditetapkan standar operasional prosedur;
b. bahwa upaya meningkatkan kualitas pelayanan publik
sebagaimana dimaksud huruf a maka erlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Sengkuang;

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 tentang pokok-pokok

kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 43 tahun 1999 (Lembaran Negara tahun1999,Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3890);
b. Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara tahun 1999 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4125);

c. Undang-Undang Nomor 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Negara yang bersih dan bebas korupsi, kolusi dan Nepotisme
(Lembaran Negara tahun 1999, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3851);
d. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
 Daerah (Lembaran Negara tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437);
e. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30 tahun 1980
tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negri Sipil (Lembaran Negara
tahun 1999 Nomor 50,tambahan Lembaran Negara Nomor
3175);
f. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 68 tahun 1999
tentang Tata Cara Pelaksanaan Peran Serta Masyarakat dalam
Penyelenggaraan Negara (Lembaran Negara Nomor 129,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3866);
g. Peraturan Menteri Pendayagunaan dan Aparatur Negara Nomor
Per/20/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur;
h. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
i. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi
Pemerintah;
j. Keputusan menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/26/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman petunjuk Teknis
Transparasi dan Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
k. Peraturan Daerah Kota Batam Nomor tahun tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Batam Tahun
Anggaran 2016;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KLANGENAN TENTANG PENETAPAN

PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KESATU : Menunjuk yang namanya terlampir dalam lampiran 1 Surat
keputusan ini sebagai petugas penanggung jawab UKM dan
Koordinator Program;

KEDUA : Uraian tugas Penanggung jawab UKM dan Koordinator/Pelaksana

Progrm sebagaimana tersebut dalam lampiran 2 Surat Keputusan ini
digunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh petugas
Puskesmas Tanjung Sengkuang;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

 dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Batam
pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG,

Dr. ANDI SARBIAH, M.KKK

SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA PROGRAM SERTA URAIAN TUGASNYA DI
PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) Essensial dan Perkesmas

1. Bidan Penanggung jawab UKM
2. Perawat Upaya Pemberdayaan Masyarakat
dan Promkes
3. Perawat Upaya P2P
4. Bidan Upaya KIA-KB
5. Sanitarian Upaya Penyehatan Lingkungan
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
6. Ahli Gizi Upaya Perkesmas

7. Perawat

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) Pengembangan

1. Perawat Kesehatan Tradisional
2. Bidan PKPR
3. Perawat Lansia
4. Perawat Gigi UKGS dan UKGMD
5. Perawat UKS
6. Perawat Kesehatan olah raga
7.

5.1.2.2 Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

Dokumen :
Kerangka acuan kegiatan orientasi Puskesmas

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM ORIENTASI PUSKESMAS

PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG

A. LatarBelakang
Salah satu faktor utama dalam mewujudkan pemerintahan bersih (clean government)
dan kepemerintahan yang baik (good governance) adalah melaksanakan reformasi birokrasi.
Prinsip-prinsip Good Governance seperti: partisipasi, transparansi, akuntabilitas, kepastian hukum
dan kesetaraan menjadi hal penting dalam penciptaan iklim birokrasi yang sehat. Dalam konteks
pembangunan sistem administrasi Negara. Reformasi birokrasi sangat menentukan efisiensi dan
kualitas pelayanan kepada masyarakat.
Salah satu upaya sebagai tindak lanjut dari reformasi birokrasi adalah melaksanakan
perbaikan layanan publik di unit satuan kerja Dinas Kesehatan khususnya Di Puskesmas Tanjung
Sengkuang. Satuan kerja Puskesmas Tanjung Sengkuang dalam melakukan perbaikan layanan
diawali dengan melakukan program orientasi bagi karyawan baru atau bagi pengelola program baru
di Puskesmas Tanjung Sengkuang.
Orientasi adalah upaya pelatihan dan pengembangan awal bagi para karyawan baru
yang memberi mereka informasi mengenai Institusi, jabatan, dankelompok kerja (Mondy 2008).
Orientasi adalah aktivitas-aktivitas yang menyangkut pengenalan individu terhadap organisasi,
penyediaan landasan bagi karyawan baru agar mulai berfungsi secara efektif dan menyenangkan
pada pekerjaan yang baru. Orientasi meliputi pengenalan karyawan baru terhadap perusahaan,
fungsi-fungsi, tugas-tugas dan orang-orangnya

B. Tujuan
1. Tujuan Umum Orientasi
Mempelajari struktur, budaya, dan harapan Puskesmas kepada karyawan baru agar dapat segera
memberi kontribusi ke organisasi.
2. Tujuan Khusus Orientasi
a. Mendampingi dan membantu karyawan mempelajari nilai, norma, budaya dan harapan
Puskesmas.
b. Membantu pegawai baru memperoleh sikap dan tingkah laku yang diharapkan.
c. Membantu karyawan menyesuaikan diri pada kelompok dan norma yang berlaku.
 d. Mendorong terbentuknya sikap positif.

C. KELUARAN YANG DIHARAPKAN

Diperoleh karyawan yang mampu bekerja secara optimal di Puskesmas Tanjung
Sengkuang sehingga terpenuhinya harapan masyarakat untuk Puskesmas Tanjung Sengkuang
yang berkualitas dan professional.

D. PELAKSANAAN
1. Waktu dan Lokasi :
2. Orientasi dilaksanakan :
3. Hari Pelaksanaan :
4. Waktu Pelaksanaan :
5. Sasaran :

Dengan Pentahapan sebagai berikut:

a. Rapat Persiapan Persiapan Orientasi oleh TIM Teknis Puskesmas Tanjung Sengkuang
b. Konsultasi ke Dinas Kesehatan tentang Program danPelayanan Puskesmas
c. Pelaksanaan Orientasi / jadwal kegiatan

No Jam Kegiatan PenanggungJawab Keterangan

1. 08.00 08.30
2. 08.30 09.00
3. 09.00 10.30
4. 10.30 12.00
5. 12.00 13.00
6. 13.00 14.30
7. 14.30 15.30

Pelaksanan
Tim Tehnis Puskesmas Tanjung Sengkuang yang terdiridari :
1. Kepala Puskesmas Tanjung Sengkuang
2. Ka.Sub.Bag Tata Usaha
3. Pengelola dan Penanggung Jawab Pelayanan
4. Pengelola Program Puskesmas

E. SASARAN
Sasaran program Orientasi adalah Karyawan Baru Puskesmas
F. METODE
1. Ceramah
2. Tanya Jawab
3. OrientasiLapangan

G. EVALUASI
Daftar Hadir
Format Laporan Hasil Kegiatan
Format RencanaTindak Lanjut
Bukti Foto Kegiatan
 Batam,

Mengetahui
Pelaksana Tehnis Program Orientasi Kepala Puskesmas Tanjung Sengkuang
Puskesmas Tanjung Sengkuang

...................................... Dr. Ananda Pinnaera

NIP :

5.1.2.3 . Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.

Dokumen :
1. SOP pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
2. Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).

PELAKSANAAN ORIENTASI
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :

Halaman : 1/2
PUSKESMAS
dr Andi Sarbiah, M.KKK
TANJUNG SENGKUANG

1. Pengertian Orientasi adalah kegiatan untuk memperkenalkan pegawai baru atau

pelaksana di program baru supaya mengerti / memahami tanggung jawab
Puskesmas, kebijakan, tugas, fungsi, dan wewenang bagi pegawai baru di
Puskesmas.
2. Tujuan 1. Untuk mendapatkan informasi dan pandangan mengenai visi, misi, tujuan
Puskesmas dan tatalaksana dari organisasi di Puskesmas
2. Memahami jenis-jenis pelayanan / program yang ada di Puskesmas
3. Mengetahui lingkungan Puskesmas untuk memudahkan adaptasi sebelum memulai
pekerjaan dalam waktu yang singkat
 4. Meningkatkam kemampuan kinerja pegawai dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan standar
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tanjung Sengkuang No. tentang kewajiban mengikuti
program orientasi

4. Referensi 1. Undang-Undang RI No. 36 Thaun 2009 Tentang Kesehatan

2. Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Permenkes RI No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
5. Prosedur/ 1. Pegawai baru datang menemui bagian Tata Usaha untuk memberikan surat
Langkah- tugas.

langkah 2. Bagian Tata Usaha menyusun jadwal agenda kegiatan dan materi orientasi
kepada pegawai baru
3. Bagian Tata Usaha berkoordinasi dengan penanggung jawab unit terkait
mengenai orientasi pegawai baru
4. Bagian Tata usaha memberikan surat panggilan untuk pelaksanaan kegiatan
orientasi kepada pegawai baru
5. Bagian Tata Usaha menyerahkan pegawai baru kepada unit kerja terkait untuk
mengikuti orientasi unit kerja
6. Penanggung Jawab unit terkait menyampaikan materi orientasi kepada
pegawai baru dalam bentuk orientasi atau materi umum.
7. Pegawai baru melakukan orientasi di unit terkait sesuai dengan waktu yang
ditentukan
8. Pegawai baru melaporkan hasil kegiatan orientasi kepada bagian Tata Usaha
9. Penanggung jawab unit terkait melaporkan hasil orientasi pegawai baru
kepada bagian Tata Usaha.
6. Bagan Alir
Pegawai baru datang menemui bagian Tata Usaha untuk
memberikan surat tugas.

Bagian Tata Usaha menyusun jadwal agenda kegiatan dan materi

orientasi kepada pegawai baru

Bagian Tata Usaha berkoordinasi dengan penanggung jawab unit

terkait mengenai orientasi pegawai baru
 Bagian Tata usaha memberikan surat panggilan untuk pelaksanaan
kegiatan orientasi kepada pegawai baru

Bagian Tata Usaha menyerahkan pegawai baru kepada unit kerja

terkait untuk mengikuti orientasi unit kerja

Penanggung Jawab unit terkait menyampaikan materi orientasi

kepada pegawai baru dalam bentuk orientasi atau materi umum

Pegawai baru melakukan orientasi di unit terkait sesuai dengan

waktu yang ditentukan

Pegawai baru melaporkan hasil kegiatan orientasi kepada bagian

Tata Usaha

Penanggung jawab unit terkait melaporkan hasil orientasi pegawai

baru

7. Hal-Hal yang 1. Waktu

harus 2. Tempat
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Tata Usaha
2. Seluruh program terkait
9. Dokumen 1. Surat tugas
2. HLP
Terkait
10. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Historis Diberlakukan
Perubahan
Bukti pelaksanaan orientasi : foto, laporan hasil orientasi

5.1.2.4 Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.

Dokumen : Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

KOP SURAT

EVALUASI HASIL PELAKSANAAN ORIENTASI

No Kegiatan Tanggal Hasil Pelaksan Masalah Alternatif Evaluasi

Kegiatan Kegiatan a Pemecahan
Masalah
 BATAM, - - 2017
KEPALA PUSKESMAS

Dr. Andi Sarbiah, M.KKK

KRITERIA 5.1.3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan tujuan dan
tata nilai dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran

ELEMEN PENILAIAN
5.1.3.1 Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap Upaya Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas

DOKUMEN : KAK

KERANGKA ACUAN PROGRAM KEGIATAN UKM

PUSKESMAS TANJUNG SENGKUANG

TAHUN 2017

A. Pendahuluan
Upaya kesehatan merupakan kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
yang bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya
kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan
(promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pemulihan
kesehatan (rehabilitative), yang dilakukan secara menyeluruh dan berkesinambungan.

B. Latar belakang
Pelayanan kesehatan merupakan salah satu unsur penting dalam meningkatkan derajad
kesehatan masyarakat yang optimal. Kegiatan UKM merupakan salah satu bentuk pelayanan
kesehatan dengan cara pelayanan langsung di masyarakat untuk meningkatkan upaya promotif
dan preventif.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
 1. Tujuan umum
Mengembangkan program UKM dengan menggalang kerjasama petugas agar lebih tanggap
dalam memenuhi kebutuhan masyarakat sesuai dengan tata nilai puskesmas
2. Tujuan khusus
2.1 Mengadakan inventarisasi untuk kegiatan UKM di bidang kesehatan
2.2 Mengadakan pembagian tugas bagi setiap tenaga Puskesmas sesuai dengan kegiatannya.
2.3 Menyusun tim pelayanan terpadu dan menyusun rencana kerja bulan berikutnya

D. Metode pelaksanaan kegiatan.

Wawancara, paparan, penyuluhan, tanya jawab dan melihat secara langsung mengenai kondisi
masyarakat.

C. Sasaran
Lintas program, lintas sektor dan masyarakat.

D. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Agustus 2017

E. Evaluasi pelaksanaaan kegiatan

Evaluasi kegiatan UKM dilaksanakan setahun sekali

F. Pencatatan dan pelaporan

Kegiatan UKM dicatat dan dilaporkan dalam bentuk laporan kegiatan.

Batam, - - 2917
Penanggung Jawab Program /kegiatan UKM
Puskesmas Tanjung Sengkuang
Elemen Penilaian 5.1.3.2 Tujuan, sasaran, dan tatanilai tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait

Dokumen : Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program

KOP SURAT

BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI LINTAS PROGRAM

No Tanggal Tujuan Sasaran Keterangan

.

Elemen Penilaian 5.1.3.3 Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik

Dokumen : Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata
nilai

KOP SURAT

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP SOSIALISASI TUJUAN, SASARAN, DAN TATA NILAI

NO TUJUAN, ATURAN, TATA NILAI YANG TIDAK TINDAK LANJUT

SESUAI
 1 TUJUAN

Tidak ada Melaksanakan

kegiatan sesuai
dengan aturan, tata
nilai dan budaya yang
berlaku

2 ATURAN
Perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi
kegiatan UKM melibatkan lintas sector dan lintas
program, tepat sasaran, sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
Terintegrasi dengan program terkait
Musyawarah merupakan cara yang tepat membahas
permasalahan kesehatan.

3 TATA NILAI
S
I
P
P

Kendari, 2016

Mengetahui

Kepala Puskesmas Tanjung Sengkuang Penanggung jawab UKM

Dr. Andi Sarbiah, M.KKK Dr. Ananda Pinnaera

NIP NIP.

Kriteria

5.1.4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif

Elemen Penilaian

5.1.4.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam

melaksanakan kegiatan

Dokumen :

1. SOP Pelaksanaan Pembinaan

2. Bukti Pelaksanaan pembinaan

SOP

Pengertian Pembinaan adalah pemberian arahan dan dukungan bagi

pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab,
pembinaan dapat dilakukan dalam bentuk pendampingan,
pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaan kegiatan.

Tujuan Sebagai acuan penanggung jawab UKM dalam melakukan

pembvinaan terhadap pelaksana program.

Kebijakan SK Kepala Puskesmas nomor tentang Pelaksanaan

Pembinaan.

Referensi 1. Pedoman Penilain Kerja Puskesmas

2. Permenkes Nomor 75 Tahnu 2014
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan.

Prosedur 1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan dengan

 memberikan pengarahan pelaksanaan kegiatan/program
kepada pelaksana program
2. Pelaksana program menindaklanjuti hasil dari pembinaan
Penanggung jawab UKM
3. Penanggung jawab UKM mengevaluasi tindak lanjut yang
telah dilakukan pelaksana program.
4. Membuat rencana pembuatan pembinaan
5. Membuat jadwal pembinaan
6. Menginformasikan

Unit Terkait 1. Pokja UKM

2. Pelaksana Program

Bukti pelaksanaan : foto kegiatan

Elemen Penilaian
5.1.4.2 Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
tehnis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku

Dokumen : KAK Pembinaan

KOP SURAT

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMBINAAN

A. Pendahuluan
Upaya peningkatan kualitas pelayanan publik perlu dilakukan melalui pembenahan
berbagai aspek, antara lain kelembagaan, kepegawaaian, tata laksana, akuntabilitas dan
pengawasan guna menghasilkan pelayanan publik yang prima yaitu pelayanan yang cepat,
murah, aman, berkeadilan, dan akuntabel. Oleh sebab itu puskesmas diharapkan mampu
menjadi garda terdepan dari pelayanan pemerintah yang ada ditengah-tengah masyarakat
dengan pembinaan kepada pelaksana program.

B. Latar Belakang
 Semakin tingginya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan membawa
konsekuensi bagi puskesmas untuk meningkatkan sistem manajemen pelayanan puskesmas yang
baik. Oleh sebab itu puskesmas harus bisa memberikan pelayanan yang berkualitas seperti cepat
dan akurat. Selain itu harus dapat menjamin keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat. Untuk memastikan program pelayanan agar tepat
sesuai tujuan maka diadakan pembinaan terhadap pelaksana program.

C. Tujuan

Tujuan umum :
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan
dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab agar program atau
kegiatan yang di laksanakan dapat berjalan sesuai rencana.

Tujuan khusus:
1. Memberikan arahan pada pelaksana program dalam perncanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
kegiatan.
2. Mempermudah dan memperlancar pelaksana program dalam melaksanakan kegiatan.
3. Mengatasi permasalahan yang ditemui dalam kegiatan.

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Penanggung jawab UKM memberikan bimbingan dan arahan kepada pelaksana program.

E. Cara melaksanakan kegiatan

Penanggung jawab UKM puskesmas melakukan verifikasi terhadap laporan bulanan pelaksana
program. Pembinaan dapat dilakukan dalam bentuk pendampingan, pertemuan-pertemuan,
diskusi maupun konsultasi.

F. Sasaran
Sasaran program dalam kegiatan ini adalah :
Terlaksananya kegiatan penanggung jawab UKM puskesmas memberikan arahan dan dukungan
bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.

G. Jadwal pelaksana kegiatan

Kegiatan dilakukan setiap bulan disesuaikan dengan jadwal kegiatan setiap program.

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Kegiatan ini di evaluasi setiap bulan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM.

I. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

 Dokumentasi yang diperlukan dalam kegiatan ini adalah bukti pembinaan berupa formulir
monitoring pelaksana kegiatan. Pelaporan kegiatan ini dilakukan ketika telah selesai melakukan
kegiatan. Evaluasi dilakukan oleh penanggung jawab UKM dengan memeriksa tau mengenalisis
laporan kegiatan yang dibuat oleh pelaksana program untuk kemudian diserahkan kepada kepala
puskesmas.

Batam, - - 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tanjung Sengkuang Penanggung Jawab UKM

Dr. Andi Sarbiah, M.KKK dr. Ananda Pinnaera

NIP. NIP.

Elemen Penilaian

5.1.4.3 Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadual yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan

KOP SURAT

Pertemuan:
Pembinaan UKM
Notulen Pertemuan
Tanggal: Tempat:
UPTD Puskesmas Cipaku
1. Pembukaan
Susunan Acara 2. Pemaparan
3. Penutup
Notulen Sebelumnya -
Pembahasan Tujuan pembinaan :
a. Untuk meningkatkan capaian kegiatan UKM sesuai dengan target,
sasaran dan jadwal yang telah di buat.
b. Sinkronisasi kegiatan masing- masing UKM
 UKM merupakan Upaya pelayanan kesehatan yang wajib di laksanakan
karena mempunyai daya ungkit yang besar terhadap peningkatan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Ada 5 Upaya Pokok pelayanan
kesehatan di Puskesmas yaitu :
1. Promosi Kesehatan yaitu Upaya pelayanan kesehatan puskesmas
yang diarahkan untuk membantu masyarakat agar hidup sehat secara optimal
melalui kegiatan penyuluhan (induvidu, kelompok maupun masyarakat).
2. Pelayanan KIA dan KB yaitu upaya pelayanan kesehatan KIA dan KB
di Puskesmas yang ditujuhkan untuk memberikan pelayanan kepada PUS
(Pasangan Usia Subur) untuk ber KB, pelayanan ibu hamil, bersalin dan nifas
serta pelayanan bayi dan balita.
3. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular
yaitu upaya pelayanan kesehatan Puskesmas untuk mencegah dan
mengendalikan penular penyakit menular/infeksi (misalnya TB, DBD, Kusta
dll).
4. Kesehatan Lingkungan yaitu upaya pelayanan kesehatan lingkungan
di puskesmas untuk meningkatkan kesehatan lingkungan pemukiman melalui
upaya sanitasi dasar, pengawasan mutu lingkungan dan tempat umum
termasuk pengendalian pencemaran lingkungan dengan peningkatan peran
serta masyarakat,
5. Perbaikan Gizi Masyarakat yaitu upaya kegiatan pelayanan kesehatan,
perbaikan gizi masyarakat di Puskesmas yang meliputi peningkatan
pendidikan gizi, penanggulangan Kurang Energi Protein, Anemia Gizi Besi,
Gangguan Akibat Kekurangan Yaodium (GAKY), Kurang Vitamin A, Keadaan
zat gizi lebih, Peningkatan Survailans Gizi, dan Perberdayaan Usaha Perbaikan
Gizi Keluarga/Masyarakat.
UKM mempunyai daya ungkit yang besar terhadap peningkatan derajat
Kesimpulan kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Kegiatan UKM dapat
dilaksanakan sesuai jadwal,target yang telah ditetapkan.
Rekomendasi Penanggung Jawab Program UKM
 DAFTAR HADIR
Pembinaan program UKM

No Nama Jabatan Tanda Tangan

JADWAL KEGIATAN PEMBINAAN UKM

TAHUN 2016
JENIS
NO SASARAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA KET
KEGIATAN

Pembinaan dan Pelaksana Ruang Penanggung

Evaluasi semua Pertemuan Jawab UKM
1 cakupan UKM
Kegiatan UKM
Pelaksana Ruang Penanggung
KIA, Pertemuan Jawab UKM
Imunisasi,
KB,
Promkes
dan Kesling

Penanggung Jawab UKM

Dr. Ananda Pinnaera

Elemen Penilaian
5.1.4.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
penjadualan kepada lintas program dan lintas sektor terkait

Dokumen : Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi

KERANGKA ACUAN

TAHAPAN, JADWAL KEGIATAN UKM

A. PENDAHULUAN

Puskesmas adalah penanggung jawab penyelenggara upaya kesehatan untuk jenjang tingkat
pertama. Puskesmas memiliki peranan penting sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan di indonesia.
Pada Perpes 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN) diuraikan dua komponen SKN
adalah Upaya Kesehatan dan Sumberdaya Kesehatan. Secara umum Kesehatan terdiri dari dua unsur
utama, yaitu upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perorangan (UKP). Upaya
Kesehatan Masyarakat adalah setiap kegiatan yang dilakukan pemerintah dan atau masyarakat, untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan masyarakat.

B. LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran
serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat
di wilayah kerja. Untuk itu diperlukan pedoman pelaksanaan kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan program UKM dengan masyarakat serta dikomunikasikan dengan lintas program dan sektor.

C. TUJUAN

Untuk membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.

D.SASARAN

Pihak-pihak terkait lintas program dan lintas sektor

E. WAKTU DAN TEMPAT

 Waktu : Disesuaika

Tempat : UPT Puskesmas Tanjung Sengkuang

F. METODA

a. Presentasi

b. Diskusi dan tanya jawab

G. MASUKAN / INFUT

Narasumber :

a. Kepala UPT

b. Kepala TU

c. Pemegang Program

d. Bidan Koordinator

e. Pembina desa

Peserta / sasaran : Pihak-pihak terkait lintas program dan lintas sektor

Sarana :

Materi Pertemuan

H. PROSES

Bukti Sosialisasi : Foto kegiatan

Elemen Penilaian

5.1.4.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

Dokumen : Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

KOP SURAT

DAFTAR HADIR RAPAT KOORDINASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

Tanggal :
Jam :
Tempat :
Kegiatan :
 NO NAMA UNIT KERJA TANDA TANGAN

Batam, - - 2017

Kepala Puskesmas Kecamatan Menteng

Dr. Andi Sarbiah

NIP.

5.1.4.6 Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan Upaya Puskesmas

Dokumen : Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

KOP SURAT

KERANGKA ACUAN PERAN LINTAS PROGRAM

DAN LINTAS SEKTOR

A. Pendahuluan
Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua
komponen bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidupn sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya. Dalam rangka mencapai tujuan tersebut,
pembangunan kesehatan dilaksanakan secara terarah, berkesinambungan dan
realistis sesuai tahapannya.
Sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional ( SKN 2009 ) yang mengacu
pada arah dan tahapan pembangunan kesehatan yang ditetapkan dalam rencana
pembangunan jangka panjang dan kesehatan tahun 2005-2025. Sasaran
pembangunan klesehatan yang diharapkan untuk semua potensi bangsa, baik
masyarakat maupun pemerintah secara sinergis, berhasil guna dan berdaya guna,
sehingga terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

B. Latar Belakang
 Guna meningkatkan derajat kesehatan, maka diharapkan perlu melakukan
suatu pertemuan lintas sektor yang merupakan awal dalam melaksanakan
perencanaan pembinaan secara terpadu di masyarakat dengan mengedepankan
skala di prioritas. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal perlu adanya saling
pengertian dan keterbukaan diantara komponen terkait di dalamnya.
Untuk menggalang kerja sama terutama dalam membina peran serta
masyarakat, diperlukan antara program/sektor yang bersangkutan untuk
merumuskan kerjasama dalam pelaksanaan pembinaan nanti.

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
Menggalang kerjasama lintas program dan lintas sector dalam rangka pembangunan
dibidang kesehatan
a. Meningkatkan program pembinaan pembangunan bidang kesehatan dimasing-
masing sektor
b. Tergalangnya kerjasama tim baik lintas program maupun lintas sektor
c. Teridentifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas
d. Mengetahui peran masing-masing Program/sektor dan saling mendukung untuk
melakukan pembangunan dalam bidang kesehatan
e. Merumuskan rencana kerja sama pembinaan pembangunan dalam bidang
Kesehatan

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
o
1 Persiapan Pembuatan surat Undangan
Mempersiapkan ruangan
Mempersiapkan ATK, Infokus dll
2 Penggalan TIM Membentuk tim rapat
Menyiapkan materi
3 Pengenalan program baru Memberikan informasi tentang kebijakan,
program baru
4 Analisa peran lintas Masukan tentang peran lintas program dan
program/lintas sektor lintas sector dalam kegiatan puskesmas
5 Kesepakatan untuk Membuat kesepakatan untuk melaksanakan
melaksanakan kegiatan kegiatan
Membuat jadwal untuk pelaksanaan kegiatan
6 Rencana kerja bulan yang baru Pembagian tugas baru
Rencana kegiatan yang disusun untuk
dilaksanakan
E. Cara melaksanakan kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatannya adalah dengan membentuk tim, melakukan rapat dan
melaksanakan tindak lanjut.
F. Sasaran
Terlaksananya 100% kegiatan lintas program dan lintas sector 4 kali dalam setahun.
Tersusunnya 100% peran lintas program dan lintas sector.
Sasaran camat, kepala desa, tim PKK, PMKB,KUA,UPT Disdik, Ka Polsek, Koramil
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Tahun
N
Kegiatan Pokok
o april Juli okt nop
1 Persiapan x X x x
2 Penggalan TIM x X x x
3 Pengenalan x x x x
program baru
4 Analisa peran x x x x
lintas
program/lintas
sektor
5 Kesepakatan untuk x x x x
melaksanakan
kegiatan
6 Rencana kerja x x x x
bulan yang baru

H. Monitoring Evaluasi Pelaksanakan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap selesai pelaksanaan
kegiatan yang dilaksanakan setiap 3 bulan sekali, dengan pelaporan pelaksanaan
kegiatan tersebut.

I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Dilakukan pencatatan hasil analisa peran lintas program dan peran lintas sector.
Dilakukan pelaporan hasil analisis lintas program dan program lintas sector dan di
distribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjut. Dilakukan pelaporan
terhadap pelaporan terhadap analisis peran lintas program dan peran lintas sector
kapada kepala puskesmas.

Elemen Penilaian
5.1.4.7 Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

Dokumen : Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
 Contoh : Notulen pelaksanaan evaluasi

KRITERIA
5.1.5. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan
terhadap lingkungan

Elemen Penilaian
5.1.5.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan

KOP SURAT
HASIL IDENTIFIKASI RISIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT
AKIBAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Identifikasi Jumlah
No Tanggal Lokasi Penyebab Keterangan
Risiko Insiden